PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE SELON LE PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE (PNLT)

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Tuberculose pulmonaire à microscopie négative ou TPM- [23]

Cette forme est rare par rapport à la tuberculose pulmonaire à microscopie positive ou TPM+. Le diagnostic d’une TPM- est établie à partir d’un faisceau d’arguments épidémiologique, clinique, biologique et surtout radiologique. Elle est diagnostiquée chez les patients répondant à l’un des critères suivants : ceux avec au moins deux séries de trois échantillons de crachats négatifs prélevés à 10-15 jours d’intervalle et des anomalies radiologiques compatibles avec une tuberculose pulmonaire active et persistante malgré un traitement antibiotique à large spectre non spécifique ; ceux avec au moins un échantillon de crachats ne contenant pas de BAAR et dont la culture est positive.
Ainsi, la connaissance des différentes lésions radiologiques possibles devant une tuberculose constitue un des éléments péjoratifs à l’établissement du diagnostic d’une TPM-.

Tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) et infection à VIH (Virus de  l’immunodéficience humaine)

La présence d’une tuberculose pulmonaire chez un patient séropositif ou VIH+ correspond au stade clinique 3 du VIH/SIDA selon la classification de l’Organisation Mondiale de la Santé. Une tuberculose extra-pulmonaire correspond au stade 4. Ceci explique que la survenue de la tuberculose chez les patients atteints du SIDA constitue un des éléments de gravité de cette maladie. Signes et symptômes de la TPM+ chez les patients séropositifs
Aux stades précoces de l’infection par le VIH, lorsque le système immunitaire fonctionne relativement normalement, les signes cliniques de la tuberculose sont comparables à ceux développés par les patients séronégatifs. Aux stades avancés de la maladie, lorsque l’état immunitaire se dégrade, la symptomatologie devient de plus en plus atypique. Diagnostic de la tuberculose chez les patients VIH
 Examens bactériologiques :
La bacilloscopie reste un moyen de diagnostic utile et doit être réalisée systématiquement chez tous les patients VIH dans les pays ou la prévalence de la tuberculose est élevée.
 Radiographie [24].
Elle n’est pas, à elle seule, suffisamment sensible ou spécifique pour établir un diagnostic de la tuberculose chez les sujets immunocompétents. L’affirmation selon laquelle une radiographie ne suffit pas à poser le diagnostic de tuberculose active est particulièrement vraie en cas de coïnfection par le VIH : les infiltrats, notamment en cas de déficit immunitaire prononcé, tendent à être diffus et localisés aux lobes inferieurs ; la radiographie peut être même apparemment normale. Ainsi, on a un aspect classique lorsque le taux de lymphocytes T CD4+ est supérieur à 300/mm3 ou un aspect atypique lorsque ce taux est inférieur à 100/mm3. Dans ce dernier cas, il existe souvent des atteintes extra thoraciques indiquant le passage au stade de SIDA maladie. Ces atteintes extra-thoraciques peuvent se présenter sous la forme d’une tuberculose miliaire, ou d’une éventuelle atteinte d’autres appareils (génito-urinaire, neuro-méningé, ostéoarticulaire…).

Tuberculoses extra-pulmonaires

Elles sont représentées par :
-La miliaire tuberculeuse .
-La pleurésie tuberculeuse .
-Tuberculose ganglionnaire .
-Tuberculose ostéo-articulaire .
-Tuberculose génito-urinaire .
-Tuberculose neuro-méningée ; [4]

Tuberculose chez l’enfant

Le diagnostic de tuberculose pulmonaire de l’enfant : se base sur un examen radiographique, mais en pratique cet examen n’est pas toujours accessible en dehors des grandes villes. La microscopie directe du liquide de tubage gastrique peut mettre en évidence des bacilles de la tuberculose mais toutefois rare. L’intradermo-réaction à la tuberculine peut être une aide au diagnostic chez les enfants de moins de 6 ans. Pour faciliter le diagnostic de la tuberculose de l’enfant lorsque la bacilloscopie est négative, et que la radiographie n’est pas disponible, il est conseillé d’utiliser le score pédiatrique basé sur les manifestations cliniques et les résultats des diverses investigations. Un score supérieur ou égal à 7 signifie une forte probabilité de tuberculose, aussi doit on prendre la décision de mettre le patient sous traitement.

Les différentes espèces de Mycobactéries pathogènes surtout chez l’Homme

Chez l’Homme, trois espèces de Mycobacterium sont responsables de l’atteinte tuberculeuse :
-Mycobacterium tuberculosis hominis.
-Mycobacterium bovis.
-Mycobacterium africanum.
L’identification de Mycobacterium tuberculosis repose sur la coloration de Ziehl-Nielsen et la culture. Mycobacterium tuberculosis est un bacille immobile de 2 à 5 micromètres de long, très sensible à la chaleur et à la lumière solaire ; il résiste au froid et à la dessiccation. La coloration de Ziehl-Nielsen est spécifique des seules bactéries du genre tuberculosis (mais de toute la famille de Mycobacterium). Sous l’action de la fuschine chaude, le bacille de Koch se colore en rouge et n’est décoloré ni par l’acide nitrique, ni par l’alcool, d’où l’appellation Bacille Acido-Alcoolo-Résistant, BAAR [27]. Ainsi, l’agent pathogène est un bacille acido-alcoolo-résistant. C’est un organisme aérobie non motile et non sporulé. Sa croissance et sa multiplication sont lentes. Il ne résiste pas à la chaleur, à la pasteurisation ou aux ultra-violets, et meurt lorsqu’on le fait bouillir. Les bacilles peuvent vivre longtemps dans le noir et résistent au froid. Ils ne survivent pas longtemps quand on les expose à la lumière du jour, mais sont très résistants à la dessiccation [28].

Conditions de réussite thérapeutique

-Une bonne information, éducation et communication (IEC) thérapeutique pour que le patient accepte et suit régulièrement le traitement.
-L’association convenable des médicaments par un schéma thérapeutique selon la norme du PNLT,
-La posologie adaptée au poids du malade.
-La prise régulière et quotidienne par le malade jusqu’à la fin du traitement. On préconise de prendre le traitement à jeun (30 mn avant le petit déjeuner) car l’absorption de l’isoniazide et de la rifampicine est altérée en présence de nourriture.
-La durée du traitement suffisante et renforcement du TDO (Traitement Directement Observé) Selon le PNLT Madagascar, le TDO s’applique à tout malade suivant le régime de retraitement durant tout le traitement et les malades nouveaux cas durant la phase intensive initiale. Le traitement curatif est gratuit à Madagascar.

La radiographie du thorax (face et profil)

Elle n’est pas systématique pour le PNLT à Madagascar surtout pour les TPM+. Mais pour les TEP (pleurale, ostéo-articulaire, miliaire, péricardite) et les TPM-, elle est recommandée avant le traitement, à la fin de période initiale (2ème ou 3ème mois) et à la fin du traitement (5ème et 6ème mois) pour voir l’évolution de l’image.

Les médicaments essentiels (de première ligne)

Ce sont les médicaments utilisés contre la tuberculose à Madagascar. Ils sont au nombre de cinq : l’Isoniazide (H), la Rifampicine (R), la Pyrazinamide (Z), Streptomycine (S) et l’Ethambutol (E).
 Isoniazide (H) : il se présente sous forme de comprimés à 50 et 150mg. II est utilisé à la posologie de 5 mg/kg/j. L’isoniazide est actif sur les bacilles des cavernes et à un moindre degré sur les bacilles intramacrophagiques. Il n’a pas d’activité sur les bacilles du caséum solide.
 Rifampicine (R) : il se présente sous forme de gélule de 300 mg. Elle est utilisée à la dose de 10 mg/kg/j (sans dépasser 600 mg en deçà de 85 kg). Elle est active sur les bacilles des cavernes, du caséum solide et sur les bacilles intramacrophagiques. C’est un puissant inducteur enzymatique microsomal, provoquant d’importantes interactions médicamenteuses, en particulier avec les oestroprogestatifs, les anticoagulants oraux, les anesthésiques généraux, les corticoïdes, les digitaliques, les benzodiazépines et les barbituriques.
 Pyrazinamide (P) : il se présente sous forme de comprimé à 500 mg et est utilisé à la posologie de 25 à 30 mg/kg/j. Il est contre-indiqué pendant la grossesse et en cas d’insuffisance hépatocellulaire ou d’insuffisance rénale. Il est uniquement actif sur les bacilles intramacrophagiques et son activité à ce niveau est forte, détruisant les bacilles quiescents pouvant rester plusieurs années dans les macrophages.
 Streptomycine (S) : ampoules IM à 1 g. Sa posologie est de 15 mg/kg/j (sans dépasser 1 g/j) en une injection (intramusculaire ou perfusion intraveineuse de 60 minutes). La dose cumulée ne devrait pas dépasser 120 g. Elle possède une forte activité bactéricide sur les bacilles extracellulaires. Son élimination est exclusivement rénale.
 Ethambutol (E) : il se présente sous forme de comprimé à 100 et 250 mg, utilisé à la posologie de 15 à 25 mg /kg /j. Ce médicament est contre-indiqué en cas de névrite optique. Il a une activité bactériostatique.

La prévention primaire

Rentrant dans le cadre du programme élargie pour la vaccination à Madagascar, la vaccination par le BCG ou Bacille de Calmette et Guérin est obligatoire dès la naissance. La protection apportée contre la tuberculose est de 50% pendant 10 ans mais elle est de 80% pour les formes graves neuro-méningées. C’est un bacille bovin vivant atténué, ceci explique sa contre-indication chez les sujets immunodéprimés.

La prévention secondaire

La prévention secondaire consiste en un traitement de la primo-infection tuberculeuse, en l’isolement des sujets contagieux et l’institution d’une polychimiothérapie efficace et précoce.

Traitement adjuvant

Quelques types de traitement adjuvant sont également nécessaires. Corticothérapie (Prédnisone 0,5 à 1 mg/kg/j) est indiquée dans les formes graves de tuberculose surtout dans le cas de méningite tuberculeuse, de miliaire tuberculeuse, de pleurésie tuberculeuse et de péricardite tuberculeuse. Vitaminothérapie : La vitamine B6 est utilisée pour prévenir la neuropathie périphérique carentielle causée par l’isoniazide et favorisée par la dénutrition et l’alcoolisme. Ponction d’une adénite ou d’un abcès froid. Ponction pleurale évacuatrice et kinésithérapie respiratoire

Les examens bactériologiques

Ils doivent être répétés à 2 mois ; la négativité de l’examen direct ne conditionne pas le passage en phase de continuation. Le contrôle de la recherche des BAAR se fait à la fin du 2ème mois (pour les TPM-), à la fin du 3ème mois (pour les cas de retraitement), à la fin du 5ème mois (obligatoire pour les TPM+) et en fin de traitement (à la fin du 6ème mois si nouveau cas et à la fin du 8ème mois si retraitement.)

Une radiographie thoracique

Elle se justifie à 2 mois afin de s’assurer de la bonne évolution des lésions radiologiques. Celui réalisé en fin de traitement peut servir de référence en cas de récidive éventuelle. Si des séquelles sont mises en évidence, un contrôle est à envisager 6 mois après la fin de la chimiothérapie.
Mais l’OMS préconise le rythme de surveillance suivant : premier, deuxième, sixième, douzième, dix-huitième mois et 2 ans après la fin de traitement.

L’examen biologique

Consiste surtout en un bilan hépatique hebdomadaire le premier mois ; puis le rythme de surveillance dépend du terrain. Une élévation de la transaminase supérieure à dix fois à la normale justifie l’arrêt de l’isoniazide. On fait un dosage de l’uricémie pour la pyrazinamide.

Un examen ophtalmologique

Centré sur le champ visuel et doit être programmé en début de traitement pour l’éthambutol.

Thérapeutiques

Trois paramètres sont à surveiller : l’observance, la tolérance et l’efficacité du traitement.
 L’observance : Pour tous les cas à microscopie positive, une supervision directe de la prise des médicaments doit être assurée quotidiennement ou 5 jours sur 7 à l’hôpital ou à domicile par un membre de la famille ou un volontaire, contrôlé par un agent de santé. C’est le DOTS (Directely Observed Treatment Short) ou le TDO (Traitement Directement Observé).
 La tolérance au traitement est contrôlée par l’examen clinique, biologique et ophtalmologique.
 L’efficacité du traitement est appréciée cliniquement par une amélioration et une disparition des signes généraux et pulmonaires, biologiquement par une régression du syndrome inflammatoire et bactériologiquement par la négativation des recherches de BK (tuberculose pulmonaire TPM+) et la négativation des cultures.

Evaluation des résultats de traitement

L’évaluation de résultats du traitement d’une tuberculose, au moins en ce qui concerne les formes pulmonaires bacillaires est obligatoire. On en décrit six catégories : Déclaré guéri : malade TPM + ayant un frottis négatif à la fin du traitement Traitement terminé : malade TPM+ ayant des résultats de frottis négatif au 3ème et 5ème mois de traitement mais aucun résultat à la fin du traitement. Ceci concerne les TPM- et les TEP et ne doit pas être toléré pour les TPM+ qui devraient faire la bacilloscopie à la fin du 6ème / 8ème mois (fin de traitement) Echec : malade à frottis positif, lequel est demeuré ou redevenu positif entre le 5ème et la fin du traitement. Décédé : malade décédé durant le traitement quelqu’ en soit la cause. Perdue de vue : malade ne s’étant pas présenté pour prendre ses médicaments pendant deux mois ou plus après l’enregistrement. Transféré : malade qui continue son traitement vers un autre centre de diagnostic et de traitement (CDT) où il est enregistré sous un nouveau numéro.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE
I.1. Définition
I.2. Historique
I.3. Epidémiologie
I.4. Physiopathologie
II. DIAGNOSTIC D’UNE TUBERCULOSE
II.1. Diagnostic positif
II.1.1. Type de description : « Tuberculose pulmonaire commune à microscopie positive (TPM+) chez un adulte immunocompétent »
II.1.1.1. Circonstances de découverte
II.1.1.2. Signes cliniques
II.1.1.3. Signes paracliniques
II.1.2. Formes cliniques
II.1.2.1. Tuberculose pulmonaire à microscopie négative ou TPM-
II.1.2.2. Tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) et infection à VIH (Virus de l’immunodéficience humaine)
II.1.2.3. Tuberculoses extra-pulmonaires
II.1.2.4. Tuberculose chez l’enfant
II.2. Diagnostic étiologique
II.2.1. Les différentes espèces de Mycobactéries pathogènes surtout chez l’homme
II.2.2. Caractères morphologiques des mycobactéries
II.2.2.1. Coloration de Ziehl-Nielsen
II.2.2.2. Coloration à l’auramine
II.2.3. Culture
II.3. Diagnostic différentiel
III. PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE SELON LE PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE (PNLT)
III.1. Traitement curatif
III.1.1. Conditions de réussite thérapeutique
III.1.2. Les bilans pré-thérapeutiques
III.1.2.1. Bilans sanguins
III.1.2.2. La radiographie du thorax
III.1.3. Les médicaments antituberculeux
III.1.3.1. Les médicaments essentiels
III.1.3.2. Les médicaments de deuxième ligne
III.2. Traitements préventifs
III.2.1. La prévention primaire
III.2.2. La prévention secondaire
III.3. Traitement adjuvant
III.4. Surveillance et évaluation des résultats de traitement
III.4.1. Clinique
III.4.2. Paracliniques
III.4.2.1. Les examens bactériologiques
III.4.2.2. Une radiographie thoracique
III.4.2.3. L’examen biologique
III.4.2.4. Un examen ophtalmologique
III.4.3. Thérapeutiques
III.4.4. Evaluation des résultats de traitement
IV. EVOLUTION ET COMPLICATIONS
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
I. MATERIELS ET METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type de l’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Population d’étude
I.5. Critères d’inclusion
I.6. Critères de non inclusion
I.7. Critères d’exclusion
I.8. Paramètres étudiés
I.9. Recueil des données
I.10. Saisie et traitement des donnés
I.11. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Tuberculose toutes formes confondues
II.1.1. Selon les formes cliniques
II.1.2. Selon le genre
II.1.3. Selon la tranche d’âge
II.1.4. Selon les régimes thérapeutiques
II.1.5. Selon la provenance
II.1.6. Selon l’issu des patients
II.2. Analyse des variables étudiées par rapport à la forme pulmonaire de la TB: Tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+)
II.2.1. Selon le genre
II.2.2. Selon la tranche d’âge
II.2.3. Selon la catégorie
II.2.4. Selon les régimes thérapeutiques
II.2.5. Selon l’issue des patients
II.3. Tuberculose extra-pulmonaire (TEP)
II.3.1. Selon le genre
II.3.2. Selon la provenance
II.3.3. Selon la tranche d’âge
II.3.4. Selon les localisations extra-pulmonaires
II.3.5. Localisations extra-pulmonaires selon le genre
II.3.6. Selon les résultats de traitement
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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