Soutenance mémoire
ETUDE DE LA TUBERCULOSE
DEFINITION La tuberculose est une maladie infectieuse provoquée par une bactérie appelée Mycobacterium tuberculosis. Elle peut être pulmonaire ou extra pulmonaire.
HISTORIQUE Autrefois appelée phtisie, la tuberculose est une maladie ancienne qui a suscité plusieurs discussions et recherches sur ses causes. Les cas les plus anciens de tuberculose ont été retrouvés parmi les momies égyptiennes (1000 ans av J.C). Plusieurs hypothèses ont été émises, car certains croyaient que la phtisie était une maladie due à une impureté transmissible aux descendants ; d’autres pensaient qu’elle était due au vieillissement naturelle au niveau pulmonaire. A partir des années 1500 de notre ère, d’autres hypothèses scientifiques ont été élaborées. Girolamo Fracastor (1478-1553) avait déclaré que la phtisie était transmise par un micro-organisme invisible et contagieux qu’il appela “Seminaria contagionis “. Le 5 décembre 1865 Antoine Villemin (1827-1892) montra que la tuberculose était une maladie infectieuse, contagieuse et non curable. Cette hypothèse fut confirmée par Robert Koch le 24 mars 1882, grâce à l’identification du germe responsable d’où le nom de bacille de Koch. La découverte des antituberculeux en 1945 avait marqué la fin de l’âge des Sanatoriums. L’avènement de la vaccination par le BCG dès 1921 avait réduit l’incidence de la maladie durant la première moitié du 20e siècle. De 1990 à nos jours, la tuberculose a connu une recrudescence avec l’apparition des formes résistantes de bacilles, et aussi avec l’avènement de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). (11)(25)
CATEGORIES DE BACILLES
Trois caractères du bacille tuberculeux sont à prendre en considération dans le traitement de la tuberculose : l’aérobiose stricte, la lenteur de multiplication et la proportion élevée de mutants résistants aux antibiotiques (20).
• L’aérobiose stricte est illustrée par le fait que la multiplication du bacille est proportionnelle à la tension en oxygène du milieu de culture
• La lenteur de multiplication explique la lenteur d’évolution de la maladie et la relative discrétion de sa symptomatologie mais aussi certaines particularités thérapeutiques.
• Les mutants résistants ont une importance thérapeutique fondamentale.
Dans toute population de bacilles tuberculeux sensibles, il existe spontanément une proportion élevée de mutants à chaque antibiotique. Il existe selon les types de lésions, quatre populations bacillaires définissant l’environnement du bacille (49) :
• La population A est constituée de bacilles extracellulaires qui se multiplient activement et de façon continue en pH neutre dans les cavernes riches en oxygène.
• La population B est celle des bacilles intracellulaires (phagocytés par les macrophages) se multipliant lentement dans un milieu acide.
• La population C concerne les bacilles extracellulaires contenus dans les foyers caséeux, à croissance intermittente et à pH neutre.
• La population D est constituée par les bacilles dits « dormants » ou « quiescents ». Les antibiotiques sont inactifs. L’immunité à médiation cellulaire jouerait le rôle essentiel dans leur élimination.
PREVENTION DE LA TRANSMISSION DANS LES CENTRES DE SOINS
Elle est basée sur :
• l’identification rapide et isolement dans une chambre maintenue fermée à distance des sujets immunodéprimés, de tout sujet tuberculeux avéré ou suspecté ; la durée de l’isolement sera en moyenne 15 jours après le début du traitement, si l’évolution clinique est favorable (disparition de la toux) et s’il n’y a pas de suspicion de résistance.
• le port de masque par le patient et par le personnel, en particulier durant toutes les manœuvres tussigènes (fibroscopie par exemple).
LE REGISTRE DE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
C’est un formulaire détenu par le responsable du service. Il permet de garder les traces de toutes les personnes ayant été traités dans le centre. Ce registre comprend des termes d’enregistrement que sont essentiellement : Le numéro d’ordre, le nom et prénom du patient, le sexe, l’âge, l’adresse, date de début du traitement, le régime thérapeutique, le type de patient et la forme de tuberculose. Le régime du traitement est fonction du type de patient :
• Nouveau cas : c’est un patient qui n’a jamais reçu de traitement antituberculeux.
• Rechute : c’est un patient qui a été traité auparavant et considéré comme guéri, mais qui présente un frottis positif.
• Echec : c’est un patient dont les examens de crachats sont restés ou sont devenus positifs au bout de 5 mois de traitement ou plus.
• Reprise du traitement : c’est un patient qui revient au centre de traitement avec des examens de crachats positifs après avoir abandonné son traitement pendant plus de deux mois consécutifs
• Transféré : il s’agit d’un patient enregistré pour son traitement dans un premier centre de traitement et qui arrive dans un autre pour y poursuivre son traitement.
• Autre : ce sont des patients qui ne correspondent pas aux définitions précédentes.
L’exploitation de ce registre permet d’obtenir des renseignements sur le traitement des malades et sur l’efficacité des médicaments utilisés.
DISCUSSION
La tuberculose constitue un véritable problème de santé publique dans le monde et surtout dans les pays pauvres. Ce problème s’est aggravé avec l’avènement de l’infection à VIH. Au Sénégal, nous avons noté 11734 cas de tuberculose en 2009, la région de Dakar a été la localité la plus touchée avec un taux de 42% des cas totaux. Notre étude s’est déroulée au centre de santé de l’institut d’hygiène sociale (IHS). Nous avons effectué une étude rétrospective par exploitation des informations contenues dans le registre de traitement de la tuberculose de Janvier 2009 à Décembre 2009 Au total 511 patients sous traitement antituberculeux ont été recensés en 2009. 449 patients effectivement sous antituberculeux ont concerné notre étude, les autres (62 cas) sous chimio-prophylaxie principalement des enfants et des nourrissons ne sont pas retenus dans cette étude. La tuberculose pulmonaire est l’affection la plus répondue avec 322 cas (87%) et concerne principalement les hommes. La tuberculose extra-pulmonaire ne représente que 57 cas (13%) dans cette étude. Ces taux restent néanmoins élever malgré l’intensification des moyens de prévention et de prise en charge. Les résultats obtenus montrent une légère augmentation du nombre de malades atteints de tuberculose en 2009 par rapport à la période 1995 à 2000 qui avait en moyenne 438 cas par an. La majorité des patients sont de sexe masculin soit 79,96 % contre 20,04 % pour les malades de sexe féminin avec un sexe ratio de 0,25 en faveur des hommes. Ce chiffre est en accord avec les données de l’OMS indiquant que 70% des hommes présentent un test positif au frottis du crachat contre seulement 30% des femmes (39). Les causes de ce constat ne sont pas bien précisées. La tranche d’âge de 0 à 10 ans est faiblement représentée (1,56%). Ceci est le fait d’une couverture maximale par le BCG très efficace au Sénégal grâce au programme élargi de vaccination (PEV). Dans les pays occidentaux où la prise en charge nutritionnelle et sanitaire est meilleure, des études ont montré que le BCG est capable d’apporter une protection de 80% contre la tuberculose pendant 15 ans s’il est administré avant la première infection. (15) Entre 11 et 20 ans, le nombre de patients est plus élevé (10%) que celui de 0 à 10ans. Ceci s’explique par le fait que la protection due à la vaccination à une durée de 15 ans en moyenne dans une population bien nourrie. Cette protection diminue avec le temps et les conditions de vie des populations (pauvreté et insalubrité). Conséquence, les jeunes adultes, les adultes et les personnes âgées constituent les personnes les plus touchées par la maladie. La tranche d’âge de 20 à 40 ans avec un total de 58,35% est la tranche la plus atteinte, ce qui pose un véritable problème de développement, Car cette tranche représente les forces vives de la nation. L’ampleur de la maladie dans la population s’explique par plusieurs facteurs socio-économiques :
La nutrition : dans les communautés où règnent la famine et la malnutrition, les populations sont vulnérables face à la maladie car les défenses sont affaiblies.
La pauvreté : celle-ci se traduit par des logements de mauvaise qualité et surpeuplés. Ceci favorise la contamination ou le développement de la maladie.
Facteurs toxiques : la consommation de tabac, d’alcool et autres substances toxiques diminuent les défenses et favorisent ainsi le développement de la maladie, surtout la tuberculose pulmonaire.
L’immunodépression : due aux médicaments mais surtout par l’infection à VIH sont des facteurs favorisant la maladie tuberculeuse.
La prise en charge de la tuberculose à l’IHS de Dakar est satisfaisante. Sur 449 cas déclarés, enregistrés et suivis, 332 patients (74%) ont été guéris après traitement. L’observance du traitement de la tuberculose est satisfaisante. L’adhésion du malade aux schémas thérapeutiques proposés et le degré de professionnalisme du personnel de santé justifient amplement les résultats obtenus. Seuls 3% d’échec et 1% de décès ont été notés, ce qui montre l’efficacité des schémas thérapeutiques proposés et des médicaments utilisés. Les cas de décès concernent principalement des personnes âgées. Les échecs thérapeutiques peuvent aussi s’expliquer par le développement des résistances aux antituberculeux et par une mauvaise observance de la part des malades. Cependant nous avons noté un taux élevé de 22% de cas non identifiés qui correspondent souvent aux malades transférés vers d’autres centres de prise en charge ou aux malades perdus de vue. Ce fort taux pose un véritable problème de santé publique, car les patients non traités vont représenter un danger pour eux même et pour la communauté.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I : GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE ET SON TRAITEMENT
I-Généralités sur l’observance
I-1 Définition
I-2 Mesure de l’observance
I-3 Facteurs favorisants la non observance
II- Etude de la tuberculose
II-1 Définition
II-2 Historique
II-3 Différentes phases de la tuberculose
II-3-1 L’infection
II-3-2 La maladie
II-3-2-1 La clinique
II-3-3 Agent pathogène
III- Diagnostic
III-1 Eléments d’orientation
III-1-1 Contexte épidémiologique évocateur
III-1-2 Signes généraux
III-1-3 Signes cliniques respiratoires
III-1-4 Signes cliniques extra-respiratoires
III-1-5 Examen Radiologique
III-1-6 L’intradermoréaction à la tuberculine(IDR)
III-2 Diagnostic de certitude : diagnostic bactériologique
III-2-1 Choix des prélèvements
III-2-1-1 Forme pulmonaire
III-2-1-2 Formes extra-pulmonaires
III-3 Examen direct
IV Traitement
IV-1 Traitement médicamenteux
IV-1-1 Antituberculeux de synthèse
IV-1-2 Antituberculeux naturels
IV-1-3 Mécanisme d’action des antituberculeux
IV-1-4 Posologies des antituberculeux majeurs
IV-1-5 Effets secondaires
IV-1-6 Prise en charge des effets secondaires dus aux médicaments
IV-1-7 Précautions d’emploi et contre indication
IV-1-8 Interactions médicamenteuses des antituberculeux
IV-2 Traitement chirurgical de la tuberculose
IV-3 Les bases du traitement
IV-3-1 Considérations générales
IV-3-2 Catégories de traitement
IV-3-3 Catégorie des bacilles
IV-3-4 Résistance aux antituberculeux
IV-4 Les régimes thérapeutiques
IV-4-1 Rappel
IV-4-2 Traitement standard
IV-4-3 Schémas thérapeutiques recommandés
IV-4-4 Intérêt des formes galéniques combinant plusieurs antibiotiques
IV-4-5 Surveillance du traitement
V- La prévention de la tuberculose
V-1 Dépistage des sujets bacillifères ; les groupes à haut risque
V-2 Chimioprophylaxie
V-3 Prévention de la transmission dans les centres de soins
V-4 BCG
V-4-1 Indications du BCG
V-4-2 Contre-indications
V-4-3 Administration du vaccin
V-4-4 Perspectives vaccinales
PARTIE II : TRAVAIL PERSONNEL
Chapitre I : CADRE D’ETUDE, MATERIEL, ET METHODE
I-Cadre d’étude
I-1 Présentation du district sud
I-1-1 Situation et limites
I-1-2 Démographie
I-1-3 Caractéristiques socioculturelles
I-1-4 Caractéristiques économiques
I-1-5 Organisation administrative
I-2 Situation socio-sanitaire du district sud
I-2-1 Les structures sanitaires
I-2-2 Structures sociales
I-2-3 Structuration de l’institut d’hygiène sociale
II-Matériel
II-1 Codification des schémas thérapeutiques
II-2 Le régistre de traitement de la tuberculose
II-3 La carte ou fiche de traitement du patient
III- Méthodes
Chapitre II : RESULTATS
I-Aspect analytique de la population d’étude
I-1 Cas de tuberculose décelés en 2009 à l’IHS
I-2 Cas de tuberculose selon le sexe
I-3 Cas de tuberculose selon l’âge
I-4 Cas de tuberculose suivant la nature du malade
I-5 Observation à la fin du traitement
II- Aspect analytique de l’utilisation des antituberculeux
III- Prise en charge de la tuberculose à l’IHS
Chapitre III : DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
