PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE AU SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES

Situation de la coïnfection TB/VIH

Au Sénégal, la gestion de la co-infection TB/VIH est une des priorités des deux programmes : le Programme national de lutte contre la tuberculose (PNT) et la Division de lutte contre le Sida et les IST (DLSI). C’est pourquoi depuis 2010, un comité́ conjoint TB-VIH a été́ mis en place afin de permettre une meilleure coordination des activités des deux programmes (PNT/DLSI). De plus, les outils de collectes des données TB et TB/VIH ont été́ harmonisés et une revue conjointe TB/VIH est organisée tous les 6 mois dans toutes les régions. Un manuel de formation sur prise en charge de la co-infection TB/VIH a également été́ élaboré. [54] La prise en charge de la co-infection TB/VIH prend en compte en plus du traitement de la tuberculose, la mise en place systématique du traitement antirétroviral et la chimioprophylaxie au cotrimoxazole. Au cours de ces dernières années, les indicateurs portant sur la cogestion TB/VIH se sont nettement améliorés. De 2010 à 2014, le pourcentage de patients TB dépistés pour le VIH est passé de 69% à 85%. De même, le nombre de patients ayant reçu les ARV et le cotrimoxazole est respectivement passé de 33% à 80% et de 84% à 95% [54]. En 2013, sur les 13 515 cas de TB notifiés, 78% ont bénéficié d’une sérologie rétrovirale. Il faut noter que le taux de co-infection TB/VIH reste élevé dans notre pays avec 8%. Cette séroprévalence est très élevé dans certaines localités telles que Kolda (22%), Tambacounda (21%) et Ziguinchor (19%) [54]. Le cotrimoxazole a été débuté chez 94% de ces patients. Pour ce qui est du traitement ARV, il a été entamé chez 70% des cas mais il existe des disparités en fonction des régions avec des taux gravitant autour de 50% dans les régions de Diourbel et Louga.

Contamination et lésions induites

La transmission du BK est interhumaine, par voie aérienne le plus souvent. Le tuberculeux va émettre lors de la toux ou de l’éternuement, un aérosol de particules contenant des bacilles tuberculeux (gouttelettes de Pflügge). Après avoir été inhalés, les germes transitent dans les voies aériennes supérieures, la trachée, les bronches, et pénètrent dans les poumons (alvéoles). Les contaminations cutanées, muqueuses, ou digestives sont possibles mais rares. Les bacilles tuberculeux virulents pénètrent dans les alvéoles pulmonaires d’un sujet sain, où ils sont phagocytés par les macrophages alvéolaires, à l’intérieur desquels ils se multiplient. D’autres macrophages et monocytes participent également au processus de défense contre l’infection. Ainsi est constitué le foyer infectieux encore appelé foyer initial. Les bacilles ainsi que les antigènes qu’ils libèrent sont drainés par les macrophages vers le ganglion lymphatique satellite. Au sein du ganglion, les lymphocytes T identifient les antigènes de Mycobacterium tuberculosis et se transforment en lymphocytes T spécifiques. Ce foyer initial ou « chancre d’inoculation » est ensuite le siège d’une nécrose caséeuse spécifique à la tuberculose.

Méningite tuberculeuse

Elle est fréquente chez le sujet immunodéprimé (dénutrition, infection à VIH, corticothérapie au long cours, alcoolisme, cancer). Cliniquement, on peut noter un syndrome méningé (céphalées, vomissements faciles en jet, photophobie, raideur de la nuque, signes de Kernig et de Brudzinski, trouble de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma). Ces signes s’installent progressivement et évoluent sous un mode chronique. Le diagnostic repose sur l’examen du LCR essentiellement. La ponction lombaire, faite en l’absence de toute contre-indication, ramène un liquide clair avec une hypercellularité lymphocytaire. Parfois on note une formule mixte avec des lymphocytes et des polynucléaires altérés, une hypoglucorrachie, une hyperproteinorrachie. La culture du LCR permet de poser le diagnostic de certitude.

Diagnostic de la tuberculose

Le diagnostic de la TB pulmonaire repose sur la bacilloscopie (crachats BAAR, Gen-xpert des crachats). Toutefois une microscopie négative n’exclue pas le diagnostic de TB. Le bilan d’extension est nécessaire devant toutes les formes de TB car le BK peut atteindre tout l’organisme humain. La fréquence de l’association TBVIH montre l’importance du bilan du terrain (immunodépression) chez tous les sujets infectés, dans le but d’une bonne prise en charge

Déclaration des cas de TB

– Nouveau cas (N) : Malades qui n’ont jamais été traités pour une tuberculose ou qui ont reçu moins d’un mois de traitement antituberculeux.
– Echec (E) : Malades présentant un examen des crachats positif à la fin du 5 ième mois de traitement ou à n’importe quel moment entre le 5ième mois et la fin du traitement
– Reprise de Traitement (REP) : Ce sont des malades perdus de vue pendant 2 mois et plus et qui reviennent avec une expectoration positive à l’examen des crachats sur 2 échantillons.
– Rechute (R) : Malades traités antérieurement pour une tuberculose active, déclarés guéris en fin de traitement, et chez lesquels on trouve deux (2) bacilloscopies positives à une nouvelle consultation.
– Transfert (T) : Tout patient enregistré dans le registre de la tuberculose dans un autre centre et envoyé dans celui-ci pour y poursuivre son traitement.
– Le résultat de ce patient devrait être communiqué au centre où le patient a été initialement enregistré afin d’y être correctement classé dans les statistiques des résultats de traitements.
– Autres : il s’agit de tous les retraitements à frottis négatif.
– Retraitement : il correspond aux malades classés en Echec, Reprise de traitement, Rechutes et Autres.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE :RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE ET LE PNT
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1. Dans le monde
1.2. En Afrique
1.3. Au Sénégal
2. PATHOGENIE
2.1. Agent Pathogène
2.2. Contamination et lésions induites
2.3. Mécanismes de défense de l’organisme
2.4. Facteurs modifiant l’histoire naturelle de la tuberculose
3. TABLEAUX CLINIQUES
3.1. Tuberculose Pulmonaire
3.2. Tuberculose Extra-Pulmonaire
4. TRAITEMENT
4.1. Traitement curatif
4.2. Traitement préventif
5. PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE AU SENEGAL : RECOMMANDATIONS ET DIRECTIVES
5.1. Historique/Organisation
5.2. Missions
5.3. Objectifs
5.4. Directives de dépistage de la tuberculose
5.5. Concepts de prise en charge de la tuberculose
5.6. Issues de traitement des cas de tuberculose
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. METHODOLOGIE
1.1. Cadre d’étude
1.2. Malades et méthodes
1.2.1. Schéma d’étude
1.2.2. Population d’étude
1.2.2.1. Critères d’inclusion
1.2.2.2. Critères de non inclusion
1.2.3. Définitions opérationnelles
1.2.3.1. Déclaration des cas de TB
1.2.3.2. Analyse de l’issue des cas
1.2.4. Recueil des données
1.2.4.1. Sources de recueil des données
1.2.4.2. Variables de l’étude
2. RESULTATS
2.1. Etude descriptive
2.1.1. Données sociodémographiques
2.1.1.1. Répartition des patients selon l’année d’inclusion
2.1.1.2. Répartition des patients selon l’âge
2.1.1.3. Répartition des patients selon le sexe
2.1.1.4. Répartition des cas selon le district sanitaire ou la région de provenance
2.1.2. Données cliniques
2.1.2.1. Répartition des patients selon l’hospitalisation
2.1.2.2. Répartition des cas selon le poids initial
2.1.2.3. Répartition des cas selon l’évolution du poids à la phase intensive
2.1.2.4. Répartition des patients selon la forme de tuberculose
2.1.2.5. Répartition des cas selon la localisation de la tuberculose
2.1.2.6. Répartition des cas selon le type de tuberculose
2.1.3. Données bactériologiques
2.1.3.1. Répartition des cas selon la confirmation de la tuberculose
2.1.3.2. Répartition des patients selon le statut VIH
2.1.4. Données thérapeutiques
2.1.4.1. Répartition des patients selon la prescription de cotrimoxazole et du traitement antirétroviral
2.1.4.2. Répartition des cas selon le régime de traitement antituberculeux
2.1.5. Données évolutives
2.1.5.1. Répartition des patients selon l’issue de traitement toutes formes confondues
2.1.5.2. Répartition des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire positifs selon l’issue de traitement
2.2. Etude analytique
2.2.1. Evolution des issues de traitement en fonction des années
2.2.2. Comparaison des caractéristiques des nouveaux cas et des retraitements
2.2.1.1. Comparaison du sexe selon le type de tuberculose
2.2.1.2. Comparaison de l’âge selon le type de tuberculose
2.2.1.3. Comparaison de l’hospitalisation selon le type de tuberculose
2.2.1.4. Comparaison du poids initial du traitement antituberculeux selon le type de tuberculose
2.2.1.5. Comparaison de la forme de tuberculose selon le type de tuberculose
2.2.1.6. Comparaison des cas de tuberculose selon la confirmation bactériologique et le type de tuberculose
2.2.1.7. Comparaison du statut VIH selon le type de tuberculose
2.2.3. Comparaison des caractéristiques des cas de tuberculose selon le statut VIH
2.2.3.1. Comparaison du sexe selon le statut du VIH
2.2.3.2. Comparaison de l’âge selon le statut VIH
2.2.3.2.1.Comparaison de la moyenne d’âge selon le statut VIH
2.2.3.2.2.Comparaison des tranches d’âge selon le statut VIH
2.2.3.3. Comparaison de l’hospitalisation selon le statut VIH
2.2.3.4. Comparaison du poids initial selon le statut VIH
2.2.3.5. Comparaison de la forme de tuberculose selon le statut VIH
2.2.3.6. Comparaison de la confirmation de la tuberculose selon le statut VIH
3. DISCUSSION
3.1. Aspects sociodémographiques
3.2. Aspects cliniques
3.3. Aspects biologiques
3.4. Caractéristiques de la co-infection TB/VIH
3.5. Aspects évolutifs
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES