PRISE EN CHARGE DE LA MENINGITE AU SERVICE DE PEDIATRIE

PHYSIOPATHOLOGIE

                  L’habitat naturel des bactéries le plus souvent mises en cause dans les méningites primitives est l’oropharynx de l’homme. Dans certaines circonstances, encore méconnus, ces bactéries peuvent devenir invasives et être responsables des bactériémies au cours desquelles un ensemencement méningé peut se produire. Ces agents pathogènes sont des bactéries à multiplication extracellulaires qui, comme la plupart des bactéries de ce groupe, possèdent des attributs qui leur confèrent une résistance. Cela suppose donc que ces agents pathogènes responsables des méningites possèdent des facteurs spécifiques leur permettant d’envahir les méninges et de créer une inflammation à ce niveau. Un pré requis nécessaire au déclenchement d’une méningite est la pénétration des bactéries dans le LCR. Elle se fait soit par extension d’un foyer Régional, soit par ensemencement du LCR par voie hématogène, avec franchissement secondaire de la barrière hémato-méningée. La production de cytokines in situ est l’évènement essentiel qui suit la pénétration des bactéries dans le LCR ; Elle précède l’apparition de l’exsudat inflammatoire. L’exsudation peut créer la congestion cellulaire et boucher l’arachnoïde. Cette obstruction à l’écoulement du LCR peut causer l’augmentation de la pression intracrânienne à qui explique l’œdème cérébral.

MODE DE CONTAMINATION (1)

La méningite se transmet par le biais de l’une de ces portes d’entrée :
• Gouttelette emportée par le vent
• Contact avec sécrétion orale venant d’une personne infectée
• Contamination directe : exemple par pénétration au cours d’une blessure crânienne, ponction lombaire, procédure chirurgicale
• Par voie hématogène au cours d’une pneumonie ou endocardite par exemple
• Par contact direct avec un processus infectieux qui envahit la membrane méningiale au cours d’ostéomyélite, sinusite, otite, mastoïdite ou abcès cérébral, angine, Carrie dentaire.
A noter que la contamination chez les jeunes nourrissons peut se faire par voie hématogène secondaire à une septicémie maternelle (Bacille de Koch, listeria), par voie ascendante lors d’une amniotite avec ou sans rupture de la membrane (streptocoque B, proteus) et par voie transvaginale au cours de l’accouchement (herpes, candida).

LA PARACLINIQUE

Aspect du LCR
*La macroscopie du LCR : Nous avons pu avoir 65 ponctions lombaires sur les 72 cas d’observation parce que 7 cas n’ont pas fait la PL du fait que soit l’enfant ou le nouveau – né décède le jour même de son admission, soit c’est le cas des évasions et abandons du jour même d’admission. (Observations n°21, 27, 47, 51, 56, 66). Les mêmes problèmes ont été rencontrés chez dans d’autres études (43). Macroscopiquement parmi ces 65 ponctions, le LCR à liquide claire domine avec 64,6% des cas, et pourtant d’autres auteurs ont trouvé le LCR à liquide clair à 3,4% (9) et à 5% (20). Après le LCR à liquide claire vient le LCR à liquide louche ou purulent : 26,1% .Au Dakar sur 1059 patients pendant une durée de 12 mois il y a eu 26,53% de liquide louche sur les ponctions faites (43) .Par contre au canada et aux Etats -unis , sur des PL faites ; GUERIN N a trouvé un LCR à liquide purulent entre 10 à15% en 2OO3. En France 12,4% de LCR à liquide purulent a été vu en 1998 (44) .Donc les méningites purulentes sévissent plutôt dans les pays Africains que dans les pays où les vaccinations contre la méningite avaient été introduit depuis l’an 2000.Ceci légitimerait la recommandation à l’introduction de la vaccination contre la méningite dans le programme élargi de la vaccination. Nous avons trouvé à peu près le même chiffre que certains auteurs ont trouvé en ce qui concerne le LCR à liquide Xanthochromique, nous avons eu 9,2% et 7% à 15% dans d’autres ouvrages (9) (21), DEDRE E et al. ont trouvé 18% (4). Nous en déduisons qu’il y a une certaine variation sur la macroscopie du LCR. Nous tenons à noter qu’exceptionnellement le LCR hémorragique avant d’être xanthochromique peut être une méningite bactérienne ou tuberculeuse, le liquide sera systématiquement mis en culture (2)
*Les germes retrouvés : La coloration de Gram permet dans 60 – 90% des cas d’identifier les bactéries, les germes les plus souvent rencontrés sont les cocci gram négatifs (le méningocoque ; les cocci gram positifs (+) : pneumocoque et les bacilles gram négatifs(-). : l’Haemophilus influenzae.LEVY C et al. ont trouvé la prédominance dans les LCR étudiés des cocci gram négatifs(32).D’autres auteurs ont vu la prédominance des cocci gram positifs dans les LCR étudiés, soit 3 2,12% en France(seine- maritime) de 2003 à 2006(45) et 50% à Yaoundé en 2004 (41).En tenant compte du LCR du Bamako les bacilles gram négatifs occupent la première place avec 34% des cas(46) L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a estimé 500.000 cas par an de méningite à méningocoque (47).En 1996, le nombre des cas de méningites à méningocoque au Niger représentait 12,5% des 250000 cas estimés dans toute l’Afrique subsaharienne cette même année(48) ; et de 1996 jusqu’ en 2002 ;58277 cas de méningites à méningocoque ont été déclarés au Niger(49). VARON E a trouvé de 2001 en 2005 en France 964 cas de méningites à méningocoque (A, C, ou Autres) soit 45%des méningites bactériennes (50). RAZAFINDRALAMBO M, et al. ont précisé dans leur étude la prédominance de la méningite à pneumocoque (34%) : cocci gram positif sur 160 cas de méningites bactériennes à Antananarivo allant du mois de juin1998 à juin 2000 (51) D’autres auteurs ont trouvé les mêmes propos car selon eux, la première cause de la méningite bactérienne est le Streptococcus pneumonie ; la méningite à pneumocoque c’est-à-dire cocci gram positif (+) prédomine à 64,7% des cas de méningites bactériennes (32) de janvier 2001 à 2004. COHEN R et ses collaborateurs ont trouvé 367 méningites à pneumocoque chez les enfants supérieurs à 6 ans, elle est à 40 à 50% en 1993 en France (36). Depuis l’arrivée de la vaccination contre la méningite en 2002 en France, son l’incidence a diminué de 2 à 3% (32). Notre étude sur l’aspect du LCR selon les germes montre la présence des germes dans le LCR à 26,07% soit 73,85% des cas d’absence de germes. Les cocci gram négatifs viennent en premier lieu avec un taux à 12,31% et après viennent les bacilles gram négatifs : 10,77% et enfin les cocci gram positifs (+) : 3,07%. Nous n’avons pas pu avoir la culture pour la confirmation des germes en cause par faute de matériel comme dans certains travaux où il n’y avait eu qu’une seule culture (33).
*La cytologie et la biochimie : Le nombre des cellules est variable. Elle varie de 2 à 17300 éléments/mm3. En ce qui concerne la biochimie, le taux d’hyperprotéinorachie est à 29,23%. En fait la protéinorachie que nous avons vu est comprise entre 0,10 g/l à 6 g/l elle est entre 0,40 g/l à 4,5 g/l dans d’autre ouvrage (29). L’hypoglycorachie est à 56,25%. Dans les observations (n° 38, 37, 55, 57,59), nous avons pu voir des globules rouges dans le LCR, soit 7,6% des cas.

Perfusion d’antibiotique pour germes banaux

                73,2% des enfants observés ont bénéficié de ce traitement qui est fait d’une association d’antibiotique à large spectre ; ampicilline en raison de 200 mg/kg/j plus Gentamicine en raison de 8 mg/kg/j plus Cefotaxime en raison de 100 mg/kg/j. Mais le traitement par la gentamicine ne devrait pas dépasser 5 jours à cause de sa néphrotoxicité. La perfusion est arrêtée après 3 jours d’apyrexie et elle sera relayée par le céfixime pendant 10 – 15 jours. Tous les cas de la méningite purulente, d’hémorragie méningée et d’autres étiologies indéterminées ont tous bénéficié de ce traitement. Plusieurs auteurs ont eu le même avis que nous (9) (20) (21) mais pour eux cette association d’antibiotique est surtout réservée aux nourrissons inférieurs à 3 mois. En d’autre terme pour les enfants supérieurs à 3 mois ils ont utilisé soit :
• Céfotaxime en raison de 200 mg/kg/j ou céftriaxone à la dose de 100 mg/kg/j.
• Céfotaxime à la dose de 300 mg/kg/j plus vancomycine 60 mg/kg/j (suspicion de la méningite à pneumocoque)
• Ou bien aminopénicilline plus ou moins aminoside ou céphalosporine de 3è génération (C3G) plus ou moins aminoside en raison de :
– Aminopénicilline : 200 mg/kg/j
– Aminoside : 08 mg/kg/j
– Céphalosporine de 3è génération: 200 mg/kg/j
Par contre en néonatologie, nous avons pu remarquer en ce qui concerne l’antibiothérapie, l’association de pénicilline G en raison de 100.000 UI /kg/j plus Gentamicine en raison de 4 mg/kg/j pendant 10 jours ou Ampicilline en raison de 150 à 200 mg/kg/j plus Gentamicine à la même dose pour une durée totale de 7 à 10 jours (20).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS THEORIQUES ET GENERALITES 
1. DEFINITION 
2. HISTORIQUE
3. ANATOMIE 
4. PHYSIOPATHOLOGIE
5. ETIOLOGIES 
6. MODE DE CONTAMINATION 
7. DIAGNOSTIC
8. TRAITEMENT
9. EVOLUTION 
10. FORMES CLINIQUES
DEUXIEME PARTIE: NOTRE TRAVAIL
A. Matériels et Méthodes
1- Cadre d’étude
2- Critères d’inclusion
3- Critères d’exclusion
B. Résultats
TROISIEME PARTIE: COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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