Soutenance mémoire
La maladie de HODGKIN(MDH) est une maladie du système lymphatique observée chez l’adulte jeune, l’adolescent et le grand enfant[1]. En 1832, Thomas Hodgkin, médecin auGuy’shospital à Londres décrit la maladie qui portera son nom jusqu’en 1955, aucun progrès notable n’a permis de comprendre cette maladie au pronostic sombre. Au début des années 1960 progressivement le mode d’extension de la maladie et sa classification en stade ont permis d’envisager et de définir précisément les méthodes thérapeutiques : radiothérapie seule puis association chimiothérapie radiothérapie.Les progrès sont rapides et l’association poly chimiothérapie radiothérapie a permis la guérison d’unnombre important d’enfants atteints de la maladie de HODGKIN. Depuis une dizaine d’année, les risques de la thérapie prennent le pas sur l’amélioration des résultats à tout prix.L’objectif actuel est l’augmentation du niveau de guérison tout en réduisant les risques.Le développement actuel de l’immunologie, l’affinement des techniques de biologie moléculairesont aidé à la compréhension du mécanisme de la maladie de HODGKIN (MDH)[2]. Cette affection est rare à l’âge pédiatrique. Elle représente environ dans nos pays 5% des tumeurs malignes réservées avant l’âge de 16 ans est moins de 10 fois des maladies de Hodgkin sont diagnostiquées chez l’enfant[2]. La maladie de Hodgkin est évoquée devant les adénopathies suspectes. Le diagnostic de certitude de la MDH est purement histologique. Les examens radiologiques et biologiques viennent confirmer le diagnostic et permettent la classification d’Ann Arbor qui, déterminera les choix thérapeutiques. Environ 90% des enfants atteints de la MDH vont avoir une évolution favorable de leur maladies sous traitement, pris en charge par une équipe d’oncologie pédiatrique. Il n’y a ni cause ni facteur favorisant de la MDH clairement identifié. Le virus d’Epstein Barr, virus de la mononucléose infectieuse, joue un rôle important qui n’est cependant pas encore élucidé[1]. En Afrique subsaharienne, très peu d’études ont été faites sur la MDH.
GENERALITES
Définition
La maladie de HODGKIN (MDH) est une maladie maligne du système lymphatiqueobservée surtout chez l’adulte jeune, l’adolescent et le grand enfant. Elle secaractérise par une infiltration lymphocytaire polymorphe de cellules géantes,multinuclées (les cellules Reed de Sternberg).Ces cellules semblent issues decellules B, incapables de synthétiser des immunoglobulines. Dans 1/3 des cas, onretrouve le virus d’Epstein Barr dans les cellules tumorales. La maladie progressepréférentiellement par contiguïté via le système lymphatique[1].
Epidémiologie
Epidémiologie descriptive
L’incidence de la MH chez l’enfant de moins de 20 ans est de 12,1 par million. Elle est cependant rare chez l’enfant de moins de 15 ans (5 à 10% des cas) et reste tout à fait exceptionnelle avant l’âge de 2 ans. Son incidence augmente avec l’âge ; elle est de moins d’un cas par million chez les enfants de 5 ans et de 32 par million chez les adolescents entre 15 et 19 ans. Il existe une prédominance masculine qui s’atténue avec l’âge. Avant l’âge de 7 ans les filles sont rarement touchées alors qu’au tour de la puberté,le sexratio tend vers 1.
Il s’agit d’une tumeur rare chez l’enfant. Elle est de 5 à 10 fois moins fréquente que les lymphomes non hodgkiniens[1]. En pays tropical (Afrique noire, Amérique centrale et Amérique du sud) le pic «Juvénile» est plus précoce et s’observe entre 5 et 15 ans. Ce pic est intermédiaire (15–25 ans) dans certains pays tels que les Balkans (Grèce, Turquie, République Serbe) et le Moyen Orient. Au Japon, la MDH est exceptionnelle[4]. La répartition géographique des différents types histologiques est différente : fréquence accrue des formes à prédominance lymphocytaire et à sclérose nodulaire dans les pays industrialisés, et fréquence accrue des formes à cellularité mixte et à déplétion lymphocytaire dans les pays en voie de développement[4]. La répartition desdifférentes formes est plus équilibrée dans les régions subtropicales et au MoyenOrient.
Epidémiologie analytique
La MDH est plus fréquente chez les sujets immunodéprimés. Sa fréquence est augmentée chez les sujets atteints du syndrome de Wiskott–Aldrich, d’ataxie–télangiectasie, de syndrome de Purtillo, du syndrome d’immunodéficience acquis ou du syndrome de Bloom[1]. Des maladies de Hodgkin « secondaires » survenant après guérison d’une leucémie aiguë ou après traitement immunosuppresseur pour une greffe d’organe ont aussi été rapportées de manière sporadique. A ce jour, il n’y a ni cause, ni facteur favorisant de la maladie de Hodgkin clairement identifié. Il existe cependant un excès d’antécédents d’infection au virus d’Epstein Barr : Titre élevé d’anticorps anti-EBV chez les patients, risque accru de maladie après mononucléose infectieuse[1]. L’hybridation in situ est venue confirmer les liens unissant la maladie de HODGKINet le virus. Le virus exprime un certain nombre de gènes du cycle de latence tels que la protéine de latence membranaire (LMP1) et les gènes EBR1/2. Cependant aucun lien de cause à effet n’a été identifié. Il existe par ailleurs un risque chez les jumeaux monozygotes, lorsque survient une maladie de HODGKIN chez l’un d’entre eux .
Physiopathologie de la maladie de Hodgkin
Il est généralement admis que la maladie de HODGKIN est une hémopathie maligne clonale et que la cellule maligne correspondante est la cellule de Reed Sternberg. Néanmoins l’origine de MDH est inconnue et plusieurs questions restent posées à ce jour :
✦ Nature de la cellule normale dont la transformation aboutie à la survenued’une MDH,
✦ Caractère monoclonal ou polyclonal de la prolifération et ce aux différentsstades ou dans les différents types de la MDH,
✦ Rôle exact du virus EBV,
✦ Existence ou non de plusieurs entités étio-pathogéniques au sein du cadre dece qui est actuellement appelé MDH,
✦ Rôle des cytokines dans la physiopathologie de la MDH,
✦ Rôle d’un déficit immunitaire.
Origine de la cellule de HODGKIN
La cellule transformée à l’origine de la maladie de Hodgkin n’est pas identifiée. Les deux lignées les plus souvent impliquées sont la lignée lymphoïde et la lignée histio-monocytaire. La caractérisation de ces cellules est rendue difficile par leur rareté. Elles ne représentent que 1 à 2% des cellules des tissus envahis au sein d’une population prédominante réactionnelle de lymphocytes et d’éosinophiles. Des éléments nombreux et convergents sont en faveur d’une origine lymphoïde. Il faut néanmoins préciser que certaines données, en particulier immunophénotypiques sont clairement corrélées aux sous types (en particulier sur les plans histologiques et immunophénotypiques) de ce que l’on regroupe toujours sous le nom de maladie de Hodgkin. Les différentes approches utilisées pour déterminer la nature des cellules Hodgkiniennes et ayant donné des résultats en faveur d’une origine lymphoïde sont les suivantes :
• Etude des lignées tumorales établies à partir de prélèvements Hodgkiniens.
• Une revue récente fait état de deux lignées répertoriées ; leur phénotype esttoujours lymphoïde soit de type B, soit de type T. Ces lignées ne sont pasnécessairement représentatives de l’ensemble des cas de MH. Elles sontétablies à partir de prélèvements (Pleuraux 7/10) provenant de malades trèsévolués, ayant une histologie de type scléronodulaire neuf fois sur dix.
• Etude immunophénoptypique effectuée par analyse des marqueurs expriméspar les cellules hodgkiniennes. Il s’agit des marqueurs lymphoïdes B (CD19,CD20, CD21, CD22) ou T (CD2, CD3, CD4) ; des marqueurs d’activationlymphoïde (CD30, CD25, CD7 s, HLA DR) et des marqueurs histiomonocytaire.Les marqueurs spécifiques les plus souvent exprimés sont de type lymphoïde et il est maintenant démontré qu’il s’agit plus souvent de marqueurs B que de marqueurs T. A ces marqueurs B ou T sont associés des marqueurs d’activation, CD30 en particulier. Parmi les marqueurs histiomonocytaires le CD15 est souvent exprimé[6].
• Etude cytogénétique : Bien que difficile, la réalisation de caryotypes à partirde prélèvements hodgkiniens a révélé dans une minorité de cas la présenced’anomalies clonales. Les caryotypes sont complexes associant desanomalies de nombre (grandes hyperploïdies voisines de triploïdies ou detétraploïdies) et des anomalies de structure, en particulier des anomaliesimpliquant les bandes chromosomiques 8Q22-24, 11Q23, 14Q32 qui fontpartie des anomalies rencontrées dans des hémopathies lymphoïdes ;
• Etude génotypique : Elle repose essentiellement sur la recherche deréarrangements clonaux des gênes de l’immunoglobuline (Ig) ou durécepteur T (TCR). La Mise en évidence, difficile, de tels réarrangements estdémontrée dans certains cas et constitue un argument très en faveur del’origine lymphoïde de la maladie de Hodgkin. Il existe enfin une corrélationnette entre le génotype et l’immunophénotype.
Caractère clonal de la maladie de HODGKIN
La démonstration de la nature clonale de la MH est rendue difficile par la rareté des cellules hodgkiniennes. Les principaux arguments pour la nature clonale de la MDH sont le fruit de deux approches déjà citées : la cytogénétique avec mise en évidence de réarrangements clonaux des gênes des Ig et du TCR.
Etude cytogénétique :
Le manque de rentabilité des caryotypes lié à la rareté des cellules de Hodgkin (et leur faible indice de prolifération) peut être pallié par des études de type « fiction » qui permettent un caryotype in situ des seules cellules spécifiques. Cette technique d’hybridation in situ a combiné un marquage immunophénoptypique(CD30) et une technique d’hybridation in situ à l’aide de sondes d’ADN permettantune révélation par fluorescence (FISH). Cela permet de montrer l’existence, dans 100%des cas d’anomalies clonales à type d’hyperploïdie présentes dans la grande majorité des cellules CD30+ [6]. Une autre approche est l’utilisation d’un trieur de cellules (sélectionnant les cellules exprimant le CD30) et l’analyse du contenu en ADN des cellules triées et de leur caryotype effectué sur noyau inter phasique à l’aide de sondes alphoïdes (sondes chromosomiques spécifiques du centromère d’un chromosome donné). Les résultats confirment la présence d’anomalies clonales à type d’hyperploïdie[7].
Etudes moléculaires :
Le même problème de sensibilité s’est posé pour la recherche de réarrangements clonaux et ces études ont donné des résultats contradictoires : dans de nombreux cas aucun réarrangement clonal ne peut être démontré[5].
|
Table des matières
I. INTRODUCTION
II. OBJECTIF
1. Objectif général
2. Objectifs spécifiques
III. GENERALITES
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Physiopathologie
4. Diagnostic clinique
5. Diagnostic différentiel
6. Mode d’extension
7. Examens complémentaires
8. Classification pronostique
9. Traitement
10. Toxicité et séquelles
IV. METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
2. Type et période d’étude
3. Population d’étude
4. Critère d’inclusion
5. Critère de non exclusion
6. Echantillonnage
7. Ethique
8. Saisie et analyse des données
9. Variables mesurées
10. Définitions opérationnelles des variables
V. RESULTAT
VI. COMMENTAIRE ET DISCUSSION
VII. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
IX. ANNEXE
Télécharger le rapport complet
