Soutenance mémoire
La drépanocytose ou Sickle cell disease est une maladie génétique à transmission autosomique récessive, liée à la synthèse d’une hémoglobine anormale : hémoglobine S. La symptomatologie de la maladie est liée à la polymérisation des molécules d’hémoglobine drépanocytaire dans les globules rouges responsables de leur fragilisation et ce qui aboutit à une hyperhémolyse et la perte de leur plasticité. Ces phénomènes sont à l’origine de complication aiguë par vaso-occlusion des microvaisseaux et des complications viscérales chroniques d’origine ischémique pouvant toucher tous les organes. Les complications extrêmement variées dans leur sévérité, leur temporalité, leur localisation, nécessitent dès la naissance une prise en charge multidisciplinaire qui doit intégrer des compétences : médicale, sociale, psychologique, éducationnelle. La manifestation clinique la plus fréquente est constituée par la douleur.
La douleur dans les crises drépanocytaires constitue le problème le plus fréquent mais aussi le motif de recours aux urgences et d’hospitalisation [26]. Elle représente le principal symptôme qui doit être traité rapidement et puissamment. Les progrès durant ces dernières années dans la prise en charge pédiatrique mais également d’une meilleure compréhension de la maladie, de la physiopathologie des complications et l’accès à des thérapeutiques adaptées ont permis de réduire considérablement la mortalité avant 20 ans [138], avec une espérance de vie au-delà des 50 ans. La drépanocytose fait partie des maladies les plus répandues dans le monde mais touche essentiellement les populations de l’Afrique intertropicale et constitue l’hémoglobinopathie la plus fréquente en Afrique. Tout médecin doit être capable de prendre en charge actuellement un patient drépanocytaire.
La drépanocytose est une maladie génétique de l’hémoglobine (Hb), de transmission autosomique récessive, due à une mutation du sixième codon de la chaîne β globine. Les molécules d’hémoglobine drépanocytaire (HbS) ont la propriété, lorsque la saturation en oxygène diminue, de polymériser pour former des fibres intracellulaires qui déforment le globule rouge (GR) et lui donnent sa forme caractéristique en faucille . Le drépanocyte perd ses propriétés de plasticité. Il est ainsi plus rapidement détruit qu’un GR normal, ce qui rend compte de l’anémie hémolytique. Cela explique aussi, en partie, la vaso-occlusion caractéristique de cette maladie.
RAPPEL SUR LA DREPANOCYTOSE
GENERALITES
Historique
Depuis plusieurs siècles dans la tradition médicale africaine les manifestations cliniques de la drépanocytose ont été identifiées : Hemkom dans la population Adangme signifiant le corps mordu. Nuidudui dans la tribu Ewe signifiant le corps mâché [17]. L’onomatopée « chweechweechwee » chez les Ga reflétant le caractère impitoyable et répétitif de la douleur mais aussi le caractère familial de la maladie. En 1910, HERRICK a observé les premières hématies déformées en faucille (sickle– cell) [71]. Cette particularité a donné son nom à la maladie : SICKLE CELL DISEASE. En 1917, EMMEL évoque son caractère familial. En 1927, l’explication physiopathologique de la falciformation est donnée par HAHN et GILLEPSIE qui démontrent que la déformation des hématies en faucille n’apparait qu’à basse pression d’oxygène (PO2 inférieur à 45mm/Hg) [69]. En 1933, DIGGS caractérise deux états cliniques différents : celui des malades graves anémiques et celui de leurs parents qui ne présentent aucun symptôme et dont les anomalies cellulaires n’apparaissent qu’in vitro. Ce qui a donné naissance à la notion de « trait drépanocytaire ». En 1947 et en 1949, NEELS et BEET [17] interprétèrent les observations de DIGGS, comme des formes homozygotes et hétérozygotes d’une même anomalie transmise suivant les lois Mendéliennes. En 1949 l’anomalie biochimique est mise en évidence par PAULING, ITANO et SINGER qui isolent l’hémoglobine anormale drépanocytaire (Hb S avec S comme Sickle) sur l’électrophorèse de l’hémoglobine. C’est le premier exemple d’une maladie moléculaire. En 1957, INGRAM met en évidence la lésion moléculaire en découvrant que la substitution de l’acide glutamique par la valine en position 6 sur la chaîne bêta de l’hémoglobine S est à l’origine de la maladie [74]. En 1980 YUET WAI KAN met au point le premier test de dépistage génétique de la drépanocytose utilisant pleinement les outils propres au génie génétique moléculaire). En 1990 Frank GROSVELD et ses collaborateurs construisent, sous forme de souris transgéniques, un modèle expérimental de la drépanocytose. Dans les années 60, on montre que c’est sur le chromosome humain 11 que se trouve le gène commandant la production de Hb β. Il y a remplacement sur le codon 6 d’une Adénine par une Thymine : GAG devient GTG. Dès 1949, HALDANE suggéra que la drépanocytose était aussi forte en Afrique. Les patients ayant le trait drépanocytaire HbβS étaient plus résistants au paludisme que les autres. Le Trait drépanocytaire est donc d’une manière évolutionniste, l’expression d’une mutation génique persistante car amenant une meilleure adaptation au paludisme ambiant africain omniprésent et terriblement destructeur pour l’humain… mais une adaptation particulièrement lourde pour celui qui naît Hb SS, homozygote drépanocytaire. On peut se demander ce qu’il advient de la persistance de cette mutation lorsque la population n’est plus soumise à l’agression du paludisme ?
Base moléculaire
La drépanocytose est une affection génétique à transmission mendélienne autosomique récessive [106], elle a été l’une des premières maladies dont les mécanismes moléculaires aient été identifiés. Il existe trois variétés d’hémoglobine normales : HbA (ou HbA1), HbA2 qui représentent respectivement 98 % et 2 % de l’hémoglobine totale et HbF (hémoglobine fœtale) qui persistent en faible quantité dans les hématies de l’adulte constituant moins de 1 % de l’hémoglobine totale. La drépanocytose est caractérisée par la présence d’une hémoglobine anormale : hémoglobine S, du mot anglais << sickle>> (faucille). Elle est la plus fréquente et la plus grave des hémoglobinopathies. Elle est due à une mutation ponctuelle par substitution d’un nucléotide au niveau du sixième codon du gène responsable de la synthèse de la globine β, le codon GAG devient GTG. Cette mutation, à l’origine de l’HbS, se distingue sur le plan moléculaire par la substitution de l’acide glutamique par une valine, en position 6 sur la chaîne β. Sous forme désoxygéné, l’HbS se polymérise en fibre infra érythrocytaire qui déforme le globule rouge en faucille ou en croissant : c’est le drépanocyte .
C’est ce qui est à l’origine de la perte de flexibilité nécessaire pour passer à travers des capillaires, provoquant des microthrombies avec une augmentation de la viscosité sanguine responsable des crises douloureuses vaso-occlusives en situation d’hypoxie. Les globules rouges sont également plus fragiles et se détruisent plus rapidement. Cette fragilité est responsable de l’anémie chronique sévère par hémolyse.
Génétique
L’hémoglobine est une molécule de 65400 Dalton comprenant 4 chaînes de globines (constituant protéique) et 4 molécules d’hèmes (constituant non protéique). Les lois génétiques de la globine sont réparties en deux familles :
Gènes α sont aux nombres de deux α1 et α2 situés sur le chromosome 16.
Gènes β sont aux nombres de cinq ε, Gγ, Aγ, δ et β situés sur le chromosome 11.
La globine est un ensemble de 4 chaînes polypeptidiques comprenant chacune 4 chaînes semblables deux à deux. Les chaînes sont constituées de 146 acides aminés pour la chaîne β et 141 pour la chaîne α. Une chaîne α et β constitue une structure secondaire en hélice. On note également l’existence de structure tertiaire et l’association de deux chaînes α et de deux chaînes β qui forme une molécule symétrique quaternaire.
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Table des matières
INTRODUCTION GENERALE
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE I : LA DREPANOCYTOSE
1. Rappel sur la drépanocytose
1.1. Généralités
1.1.1. Historique
1.1.2. Base moléculaire
1.1.3. Génétique
1.1.4. Epidémiologie
1.1.5. Mortalité
1.2. Physiopahtologie
1.2.1. La polymérisation de l’hémoglobine S
1.2.2. Au niveau érythrocytaire
1.2.3. Au niveau vasculaire
1.2.4. Les phénomènes rhéologiques
1.3. Les manifestations cliniques et biologiques
1.3.1. Les signes cliniques
1.3.2. Les signes biologiques
1.3.3. Le diagnostic
1.3.4. Les complications au cours de la drépanocytose
1.4. La prise en charge des syndromes drépanocytaires majeurs
1.4.1. Les mesures générales
1.4.2. Les règles hygiéno-diététiques
1.4.3. Les vaccins
1.4.4. L’hydratation
1.4.5. L’oxygénothérapie
1.4.6. Les supplémentations vitaminiques et en micronutriments
1.4.7. La transfusion sanguine
1.4.8. L’hydroxyurée : Hydréa®
1.4.9. La greffe médullaire
1.4.10. Les recherches thérapeutiques
1.5. L’information – L’éducation – Le conseil génétique
1.5.1. L’information
1.5.2. L’éducation
1.5.3. Le conseil génétique, le diagnostic anténatal et le dépistage néonatal
CHAPITRE II : LA DOULEUR DANS LES CRISES AIGUËS DREPANOCYTAIRES
1. Rappels sur la douleur
1.1. Définition de la douleur
1.2. Rappels physiologiques et sur les mécanismes de la douleur
1.2.1. Physiologie de la douleur
1.2.2. Les mécanismes générateurs
1.2.3. Les mécanismes générateurs des douleurs dans la drépanocytose
1.3. Les moyens d’évaluation de la douleur
1.3.1. Les échelles d’auto-évaluations
1.3.2. Les échelles d’hétéro-évaluations
1.3.3. Les questionnaires
1.4. Les moyens thérapeutiques
1.4.1. Les moyens médicamenteux
1.4.2. Les moyens non médicamenteux
1.4.3. Les voies d’administration
1.4.4. Les centres de prise en charge de la douleur
1.5. Les spécificités de la prise en charge des crises aiguës drépanocytaires
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
CHAPITRE I : PATIENTS ET METHODES
1. Objectifs
2. Cadre d’étude
3 . Patients
4. Méthodes
CHAPITRE II : RESULTATS
1. Description de la population
1.1. La population étudiée
1.2. Répartition selon le sexe
1.3. Répartition par tranche d’âge
1.4. Répartition par origine géographique des parents
1.5. Taux de scolarisation par sexe et par âge
1.6. Le nombre de consultations par an pour crise vaso-occlusive
2. Les symptômes exprimés par les enfants
3. La description des zones douloureuses
4. L’évaluation de la douleur
5. L e délai de prise en charge médicale
6. Les traitements antalgiques administratifs
6.1. Les traitements pré-hospitaliers
6.2. Les traitements antalgiques hospitaliers
7. Le délai de soulagement
8. La prévention de la douleur lors des soins
CHAPITRE III : DISCUSSION
1. La méthodologie
2. La population étudiée
3. L’évaluation de la douleur
4. Le traitement pré-hospitalier
5. Le traitement hospitalier
6. L’insuffisance de suivi des recommandations
7. Le soulagement des enfants
8. La prévention des gestes douloureux
9. L’utilisation de protocoles et formation du personnel
10. Comment mettre en application les recommandations de l’HAS dans un pays comme le Sénégal ?
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
