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DEFINITION DE LA DIARRHEE AIGUË
La diarrhée aiguë est définie par une augmentation brutale de la fréquence des selles (plus de trois par jour), de leur volume, une modification de leur consistance (plus liquide) depuis moins de trois jours. Elle est souvent accompagnée de vomissements, d’où le terme de gastroentérite aiguë. Au niveau physiopathologique, il s’agit d’une perte excessive d’eau et d’électrolytes dans les selles, traduisant un déséquilibre entre le processus d’absorption et de sécrétion hydro électrolytiques. Ce déséquilibre aboutit à une déshydratation en l’absence de compensation des pertes.
LES MALADIES DIARRHEIQUES A MADAGASCAR
A Madagascar, selon l’Annuaire Statistique du Ministère de la Santé et du Planning Familial 2003, la diarrhée est la troisième cause de consultation au niveau des centres de santé (14%). En 2008 la diarrhée était la deuxième cause principale de consultation dans les centres de santé. Les données de l’Enquête démographique et de santé de Madagascar (EDSMD) pour 2008–2009 indiquent que la prévalence de la diarrhée chez les enfants de moins de cinq ans était de 8 % en 2009 (allant de 18 % dans la région de Boeny à 2 % dans la région de Vakinankaratra) (9). En 2008, 22% des décès d’enfants étaient dus à des maladies liées à la diarrhée d’autant plus que l’utilisation de la thérapie de réhydratation par voie orale demeure faible (8 à 12%, selon des données récentes) et les nouveaux sachets de SRO à osmolarité réduite n’étaient pas disponibles sur le marché. Madagascar a été l’un des premiers pays à appliquer les nouvelles recommandations de la Déclaration commune de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et de l’UNICEF en 2004 sur le traitement des diarrhées. Le pays a révisé sa documentation sur la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) afin d’y inclure l’introduction de la solution de réhydratation orale (SRO) à osmolarité réduite et du zinc pour le traitement des diarrhées simples. Le zinc a été ajouté à la liste des médicaments essentiels et le pays a modifié ses politiques pour permettre aux agents de santé communautaires (ASC) d’avoir une formation appropriée (10).
Equilibre hydrique et minéral du milieu intérieur
L’eau totale représente chez l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans environ 60 % du poids du corps. Elle est plus faible chez la femme que chez l’homme et est nettement plus élevée chez le prématuré, le nouveau-né et le nourrisson (12). L’équilibre hydrique est déterminé par l’entrée consciente d’eau sous la dépendance de la soif et par l’adaptation aux besoins des sorties d’eau par le rein. Plusieurs facteurs interviennent dans cet équilibre: la composition du régime alimentaire, la température ambiante et corporelle, l’exercice physique… Les entrées d’eau sont représentées par l’eau de l’alimentation (250 à 700 ml chez le nourrisson et l’enfant, 600 à 1 000 ml chez l’adolescent et l’adulte), la synthèse de l’eau endogène provenant du métabolisme des nutriments (100 à 200 ml chez l’adolescent et l’adulte), et par l’eau de boisson (apport ajustable régulé par la soif). Le nourrisson ne manifestant pas la soif, ses besoins hydriques sont difficiles à évaluer. Cette situation favorise la déshydratation si un apport hydrique n’est pas proposé en plus du lait maternel ou de ses biberons de lait lorsque la température est élevée. Le nourrisson présente des pertes d’origine digestive importantes, proches decelles de l’enfant ou de l’adulte. Celles-ci sont facilement doublées voire triplées dans un contexte de gastro-entérite. Quant aux pertes d’origine sudorale, elles sont aussi importantes chez le nourrisson, mais souvent insuffisantes car son système thermorégulateur est mal adapté. En cas de fièvre, il est donc sujet non seulement à la déshydratation mais aussi au « coup de chaleur ». La perte hydrique chez un adulte fébrile est évaluée à 500 ml/24h et par degré de température centrale au-dessus de 37°C, elle est proportionnellement plus importante chez le nourrisson (13).
Classification de gravité de déshydratation selon PCIME
En utilisant le tableau d’évaluation du degré de déshydratation de diarrhée (PCIME), il y a trois stades de gravite de déshydratation en fonction de la perte de poids : poids antérieur récent – Poids actuel (mais poids antérieur pas toujours disponible). Ce sont le plan A, B et C.
Plan A : la perte de poids est < 5 %, pas de signe de déshydratation ou déshydratation légère si en présence d’un des signes cliniques de la colonne B (Agité irritable, yeux enfoncés, boit avidement ou pli s’efface lentement ou pli pâteux).
Plan B : la Perte de poids est entre 5 et 10 %, l’enfant présente des signes évidents de déshydratation ou une déshydratation modérée avec une présence d’au moins deux signes de la colonne B (Agité irritable, yeux enfoncés, boit avidement ou pli pâteux)
Plan C : c’est une Urgence thérapeutique. La perte est > 10 %, c’est une déshydratation grave ou sévère avec une présence d’au moins deux signes de la colonne C (Inconscient, yeux très enfoncés, incapable de boire et pli s’efface très lentement ou pli persistant). Parfois les signes de collapsus ou état de choc hypovolémique sont associés tels que tachycardie, hypotension, pouls filant, marbrures, et allongement du temps de recoloration.
La réhydratation par voie orale
Recommandations d’utilisation des SRO : La réhydratation par SRO est essentielle pour traiter la déshydratation aigüe légère à modérée secondaire à la diarrhée aigue. L’utilisation des SRO doit donc être systématique en cas de diarrhée aigue du nourrisson âgé plus de 6 mois (26). Il est préférable d’utiliser les SRO vendus en officine. La Société Française de Pédiatrie (SFP) recommande de débuter la réhydratation par de petites quantités de SRO proposées très fréquemment, une cuillérée à café de 5 ml toutes les 1 à 2 minutes si l’enfant a très soif ou vomit, ce qui apporte 150 à 300 ml de SRO en une heure, pour diminuer le risque initial de vomissements (20). Alors que les recommandations de l’AAP prévoient une quantité de SRO à administrer en ml/kg et par selle. La quantité de SRO nécessaire varie selon le poids du nourrisson et l’intensité de la déshydratation. La prescription systématique par les médecins et l’utilisation par les familles des SRO chez tous les nourrissons débutant une diarrhée aigue ont été bien soulignées dans les recommandations émises en 2002 par la SFP concernant la prise en charge des épisodes de diarrhée aigue du nourrisson et du jeune enfant (22). La SFP et l’ESPGHAN/ESPID proposent en pratique que l’enfant boive le SRO proposé régulièrement ad libitum jusqu’à correction totale de la déshydratation (27). Un refus de la solution par un enfant conscient sans signe clinique patent de déshydratation signifie que celle-ci est absente ou corrigée, un enfant déshydraté refusant rarement un SRO à cause de son goût (20). En ce qui concerne l’OMS, la principale différence est la concentration en sodium de la solution utilisée (plus riche en sodium). Une méta-analyse, regroupant 13 essais cliniques réalisés dans des pays industrialisés, a montré que la réhydratation orale est aussi efficace que la réhydratation intraveineuse sur la durée d’hospitalisation et la prise de poids des nourrissons. Le taux d’échec de la réhydratation orale n’était que de 3,6 % dans cette méta-analyse (28).
– augmentation des apports hydriques,
– poursuite de l’alimentation normale adaptée à l’âge.
Déshydratation légère (perte de poids de 3 à 5%) :
– 50 ml/kg de SRO + remplacement des pertes supplémentaires (10 ml/kg par selle liquide + pertes par vomissements) sur 4 heures,
– réévaluation de l’hydratation toutes les 2 heures,
– poursuite des SRO tant que dure la diarrhée,
– reprise de l’alimentation dès correction de la déshydratation suivant les recommandations.
Déshydratation modérée (perte de poids de 6 à 9%) :
– 100 ml/kg de SRO + remplacement des pertes supplémentaires sur 4 heures,
– réévaluation de l’hydratation toutes les heures, de préférence en milieu médicalisé,
– poursuite des SRO tant que dure la diarrhée,
– reprise de l’alimentation dès correction de la déshydratation suivant les recommandations.
Déshydratation sévère (perte de poids de 10%) :
– indication urgente à une réhydratation intraveineuse en milieu hospitalier,
– réhydratation par SRO après stabilisation de l’état clinique, parallèlement à la perfusion,
– reprise de l’alimentation dès correction de la déshydratation suivant les recommandations.
• Faire boire à l’enfant plus de liquides que d’habitude (eau de riz, soupe, yaourt liquide ou eau pure).
• Montrer à la mère comment préparer et administrer les SRO :
Après chaque selle liquide donner :
– 50 à 100 ml (1/4 à1/2 tasse) à la cuillère chez l’enfant de moins de 2 ans.
– 100 à 200 ml (1/2 à 1 tasse) chez l’enfant de plus de 2 ans.
Recommandation pour le traitement à domicile : Les nouvelles recommandations insistent sur un point capital, la compréhension par la famille et la communauté de la prise en charge de la diarrhée. Une fois que ces recommandations seront devenues des pratiques de routine, l’entourage pourra L’objectif est que ces recommandations deviennent des pratiques de routine, tant à domicile que dans les centres de santé (32). Les mères et tous ceux qui s’occupent des enfants devraient :
• Prévenir la déshydratation par l’administration rapide de quantités significatives de liquides appropriés ou de solution SRO s’il y en a sous la main jusqu’à l’arrivée au centre de santé. Il est aussi recommandé, lorsque les sachets de SRO/ODIVA ne sont pas disponibles, de recourir à l’usage de liquides domestiques tels que le « RANOVOLA », la solution sucrée salée correctement préparée (iray sy valo), le lait de coco, l’eau potable et toute boisson disponible, à l’exclusion des limonades et autres boissons commerciales trop sucrées.
• Continuer l’allaitement maternel ou alimenter l’enfant diarrhéique, en insistant particulièrement sur les aliments riches en protéines et en calories (sosoa, brèdes, poisson séché) (33).
• Identifier les signes de déshydratation et amener l’enfant à un agent ou centre de santé le plus proche pour obtenir une solution SRO ou les autres traitements appropriés tel que la perfusion avec des solutés électrolytiques et les traitements associés en cas d’autres symptômes comme la diarrhée sanglante.
• Fournir aux enfants 20 mg de supplément en zinc par jour pendant 10-14 jours (10 mg par jour pour ceux de moins de 6 mois).
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie : REVUE DE LA LITTERATURE
I – 1 – DEFINITION
I – 2 – EPIDEMIOLOGIE : Morbidité et Mortalité
I – 2 – 1 – Dans les pays industrialisés
I – 2 – 2 – Dans les pays en voie de développement
I – 3 – LES MALADIES DIARRHEIQUES A MADAGASCAR
I – 4 – ETIOLOGIES DE LA DIARRHEE AIGUË
I – 5 – PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DESHYDRATATION
I – 5 – 1 – Equilibre hydrique et minéral du milieu intérieur
I – 5 – 2 – Mécanismes de la déshydratation
I – 6 – RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE D’UN NOURRISSON PRESENTANT DE LA DIARRHEE AIGUË
I – 6 – 1 – Conduite à tenir concernant la décision d’orientation des enfants
I – 6 – 2 – Les prises en charge proprement dite recommandées
I – 7 – TRAITEMENT DE LA DIARRHEE AIGUË DU NOURRISSON
I – 7 – 1 – La réhydratation par voie orale
I – 7 – 2 – La réalimentation précoce
I – 7 – 3 – Traitement médicamenteux de la diarrhée aiguë du nourrisson
I – 7 – 4 – Consignes de surveillance
I – 7 – 5 – Vaccins contre le rotavirus
Deuxième partie : NOTRE ETUDE
II- 1 – ETUDE
II – 1 – 1 – OBJECTIF DE L’ETUDE
II – 1 – 2 – MATERIELS ET METHODES
II – 1 – 2 – 1 – Cadre d’étude
II – 1 – 2 – 2 – Type d’étude
II – 1 – 2 – 3 – Critères de sélection
II – 1 – 2 – 4 – Méthode d’étude
II – 1 – 2 – 5 – Traitement et saisie des données
II – 2 – RESULTATS
II – 2 – 1 – TAUX DE REPONSES
II – 2 – 2 – DESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEE
II – 2 – 2 – 1 – selon le sexe
II – 2 – 2 – 2 – Etablissement d’exercice
II – 2 – 2 – 3 – Année d’exercice
II – 2 – 2 – 4 – Formation sur la diarrhée du nourrisson .
II – 2 – 3 – ATTITUDE DES MEDECINS DEVANT UNE DIARRHEE DU NOURRISSON
II – 2 – 3 – 1 – Connaissance théorique sur la définition de la diarrhée aigüe du nourrisson
II – 2 – 3 – 2 – Attitude sur la pesée du nourrisson présentant une diarrhée aiguë
II – 2 – 3 – 3 – Evaluation systématique de l’état nutritionnel du nourrisson présentant une diarrhée aiguë
II – 2 – 3 – 4 – Prescription de Soluté de Réhydratation Orale (SRO) et explication orale donnée
II – 2 – 3 – 5 – Préconisation d’autres boissons (autres que SRO)
II – 2 – 3 – 6 – Préconisation d’une prise précoce de l’alimentation
II – 2 – 3 – 7 – Prescription des médicaments anti-diarrhéiques
II – 2 – 3 – 8 – Prescription d’antibiotique et des antiseptiques intestinaux
II – 2 – 3 – 9 – Suivi du nourrisson vu en consultation externe ayant reçu un traitement de première intention pour la diarrhée aiguë
II – 2 – 3 – 10 – Critères de référence ou d’hospitalisation
II – 2 – 3 – 11 – Conseils donnés aux parents des nourrissons
Troisième partie : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
III – 1 – DISCUSSIONS
III – 1 – 1 – DESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEE
III – 1 – 2 – PRATIQUE DES MEDECINS DEVANT LA DIARRHEE AIGUË D’UN NOURRISSON
III – 2 – SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES
ANNEXES
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