Soutenance mémoire
La colique néphrétique est un syndrome douloureux lombo- abdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’une obstruction quelle qu’en soit la cause. Elle concerne préférentiellement l’homme de 20 à 60 ans et son taux de récidive est important. C’est une urgence médico-chirurgicale. Le risque pour un individu de développer une crise de colique néphrétique au cours de sa vie est estimé entre 1 et 10% [3-5]. En France, la prévalence de la colique néphrétique est de 5 /1000 habitants pour l’ensemble des admissions hospitalières [6]. Aux Etats- Unis, elle est de 7 à 21cas pour 10000 habitants et par an. Au Mali, elle représentait 3,04% des motifs de consultation au service d’urologie du CHU du Point G en 2005 [https://www.chatpfe.com]. Le diagnostic, évoqué par l’examen clinique, est confirmé par la réalisation d’examens paracliniques [https://www.chatpfe.com]. Quatre-vingt-dix pour cent des coliques néphrétiques sont dues à des calculs migrant dans la voie excrétrice, mais des affections urologiques non lithiasiques et les affections non urologiques peuvent être en cause [9]. La bilharziose et la tuberculeuse urogénitale sont des affections chroniques et endémiques très pourvoyeuses de sténose urétérale dans notre pays. Le traitement initial, essentiellement médical et principalement antalgique doit être précoce et entrepris en urgence avant d’effectuer le bilan étiologique [1]. Le pronostic est le plus souvent bon, les formes compliquées sont rares et représentent moins de 6% des cas [1]. Le taux de récidive est important lié à la récurrence des calculs. Le taux de récidive des coliques néphrétiques lithiasiques est d’environ 15 % à un an, 35 % à cinq ans et de 50 % à dix ans [7]. Le taux de récurrence des calculs est de 75% en 20 ans.
DEFINITION
La colique néphrétique est définie comme un syndrome douloureux lomboabdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’une obstruction quelle qu’en soit la cause [1]. Elle traduit un signe majeur de défense de l’appareil urinaire contre un obstacle à l’écoulement des urines. Sa gravité est corrélée en ce sens à l’étiologie correspondante car elle constitue un symptôme et non une maladie. C’est une urgence médico-chirurgicale[2].
INTERET
Fréquence :
Incidence : 0,1 à 0,4% en Europe [8]
Prévalence : En France, elle est de 5 /1000 habitants [6].
Aux Etats- Unis, elle est de 7 à 21cas pour 10000 habitants et par an [7]. Le taux de récidive des coliques néphrétiques lithiasiques : il est d’environ 15 % à un an, 35 % à cinq ans et de 50 % à dix ans [7]. Le taux de récurrence des calculs est de 75% en 20 ans. [1, 2, 4, 6, 9]. Au Mali, la colique néphrétique représentait 3.04% des motifs de consultation au service d’urologie du CHU du Point G en 2005 [8] .
Gravité : elle est grave car oriente souvent le diagnostic étiologique d’une atteinte de l’appareil urinaire ayant souvent des conséquences dramatiques pouvant aller à l’insuffisance rénale.
Diagnostic : le plus souvent, il est clinique. Les examens complémentaires contribuent dans les formes douteuses.
Thérapeutique : le traitement de la douleur doit se faire sans délai.
Pronostic : Le pronostic est le plus souvent bon mais le taux de récidive est important dominé par la récurrence des calculs.
Les tumeurs
Tumeurs du rein, de l’uretère, de la vessie qui peuvent obstruer l’uretère par leur seul volume ou saigner et provoquer un obstacle par caillot ou l’association avec un calcul. Une tumeur de voisinage aussi envahissant l’uretère (cancer du col utérin, cancer de la prostate) ou le comprimant (fibrome utérin).
Les malformations congénitales
Anomalie de la jonction pyélo-urétérale ou vésico-urétérale, reflux vésicourétéral.
Rétrécissement de l’uretère
Fréquent en Afrique par tuberculose ou bilharziose urinaire.
NB : Toute cause d’hématurie peut provoquer un obstacle par caillot : tuberculose, cancer, traumatisme, malformations peuvent faire saigner. Parfois, aucune cause n’est retrouvée, il s’agit alors le plus souvent d’un petit calcul éliminé spontanément et non recueilli par le tamisage.
PHYSIOPATHOLOGIE
Le rein secrète l’urine de façon continue, le bassinet la collecte et l’uretère la conduit dans un réservoir : la vessie, qui éliminera l’urine vers l’extérieur par l’urètre. Si un obstacle empêche l’urine de s’écouler vers la vessie alors qu’elle continue à être secrétée, il va se produire une hyperpression dans l’uretère et le bassinet au-dessus de cet obstacle. C’est cette hyperpression qui va provoquer la douleur de la colique néphrétique en excitant les nerfs innervant le bassinet.
Les nerfs urétériques dérivent des nerfs rénaux, testiculaires ou ovariques et hypogastriques inferieurs. Ils contiennent des neurofibres sympathiques et parasympathiques (nerf vague). L’obstruction urétérale est dans la majorité des cas d’origine lithiasique; elle peut être liée à une anomalie de la voie urinaire : sténose (fréquente en Afrique par bilharziose ou tuberculose uro-génitale), valves urétéraux… ou à une compression extrinsèque de la voie excrétrice. L’obstruction urétérale aigue causée par un calcul urétéral éventuellement majorée par l’œdème de la muqueuse à son contact provoque une hyperpression aigue intrapyélique qui entraine la douleur de la colique néphrétique. Dans la phase initiale de l’obstruction, deux réactions vont entretenir la douleur en maintenant l’hyperpression :
-la première est une augmentation du péristaltisme en amont de l’obstacle;
-la seconde est une réaction homéostasique visant à maintenir la diurèse. Cette dernière réaction fait intervenir une sécrétion de prostaglandines E2(PGE2). L’augmentation de la pression pyélique est un stimulus de la sécrétion de prostaglandines qui majore le flux sanguin rénal, augmente la filtration glomérulaire, et finalement contribue à maintenir ou augmenter la diurèse en amont de l’obstacle ainsi que dans la voie excrétrice controlatérale. MOODY et COLL ont montré l’évolution du flux sanguin rénal (SFR) et la pression urétérale (PU) en trois phases à partir du début de l’obstruction urétérale totale :
-phase I : élévation du SFR et de la PU ;
-phase II : la PU continue à augmenter alors que le SFR chute ;
-phase III : le SFR et la PU diminuent tous les deux.
L’augmentation du SFR est due à la vasodilatation pré-glomérulaire secondaire à la sécrétion locale de prostaglandines particulièrement la prostaglandine E2 et la prostacycline. Le rôle de l’oxyde d’azote dans la diminution de la résistance vasculaire pré-glomérulaire a été évoqué.
L’élévation rapide de la PU est suivie de sa chute à partir de la cinquième heure. Ceci est considéré comme un mécanisme de défense contre une éventuelle atrophie du parenchyme rénal. Cette chute de la PU explique la résolution spontanée de la plupart des crises de colique néphrétique quelques heures après le début. Par ailleurs l’irradiation de la douleur vers la fosse lombaire et les organes génitaux externes s’explique par l’origine des nerfs urétériques. Une crise de colique néphrétique traduit donc une hyperpression de la voie excrétrice urinaire supérieure suite à un obstacle .
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Table des matières
I-Introduction
II-Généralités
III-Méthodologie
IV-Résultats
V-Commentaires et Discussion
VI-Conclusion
VII-Références
VIII-Annexes
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