Prise en charge de la bronchiolite aigue

Prise en charge de la bronchiolite aigue

GENERALITES

Définition [1-9-10-11-12] La bronchiolite est un terme introduit en 1940 par Angle et News, elle a une triple définition : ¾ Clinique : Infection acquise des voies respiratoires basses survenant chez le nourrisson de moins de 2 ans dominée par la toux, l’encombrement et le wheezing. ¾ Virologique : Maladie virale due à un virus à tropisme bronchique touchant essentiellement les bronchioles et les alvéoles, d’où le terme de broncho alvéolite. ¾ Anatomopathologique : La bronchiolite est caractérisée par des lésions de type nécrotique de l’épithélium des bronchioles et des alvéoles, dont la conséquence est la desquamation cellulaire puis l’obstruction. • Selon Macconnochie, la définition clinique est la plus adaptée et ses critères sont : – Apparition brutale d’un sifflement expiratoire – Age inférieur ou égal à 2 ans – Signes d’infection virale respiratoire à type de coryza, d’otite moyenne – Présence ou non de signes de détresse respiratoire, de pneumonie ou d’atopie – Premier épisode de ce type de signes Prise en charge de la bronchiolite aigue : état de connaissance des médecins généralistes dans la région de Marrakech 2- Agents étiologiques [1-8-10-13] L’étiologie est exclusivement virale, plusieurs virus peuvent être responsables. La fréquence élevée du virus respiratoire syncitial (VRS) par rapport aux autres agents viraux est démontrée par plusieurs études. ¾ Virus Respiratoire Syncitial : C’est un virus à ARN enveloppé, fragile, qui doit son nom actuel à son effet cytoplasmique et à ses liens avec les atteintes respiratoires. Les infections surviennent presque toujours avant l’âge de 5 ans sous forme d’épidémies hivernales annuelles. Le virus est transmis facilement par les secrétions respiratoires, il infecte les cellules ciliées cylindriques et provoque une infection locale du nez et de la gorge avant de s’étendre à la sphère ORL et à l’arbre bronchique. Une étude se déroulant sur 12ans, à Washington à l’Hôpital Médical National des enfants, a montré que ce virus a été trouvé dans 43℅ des cas hospitalisés pour bronchiolite et chez 25% des hospitalisés pour pneumonie. Le VRS est considéré comme le virus de la bronchiolite, les autres virus sont moins fréquents.

Pathogénie

Le genre des lésions et des manifestations cliniques provoquées par les agents viraux dans les voies respiratoires sont probablement une combinaison de l’affinité des virus envers des cellules spécifiques dans des segments distinctifs des voies respiratoires (tropisme), de l’effet destructeur au niveau cellulaire (virulence), du calibre des voies aériennes de l’hôte et de la réponse immunitaire générée. L’inoculation du VRS a, probablement, lieu à travers la surface de la muqueuse nasale, après une période d’incubation asymptomatique de quatre à cinq jours. La dissémination vers les voies respiratoires inférieures est causée par des mécanismes encore pratiquement ignorés, probablement par l’aspiration des sécrétions infectées qui produisent une pneumonie ou une bronchiolite. De point de vue anatomique, le mécanisme responsable de la lésion des voies aériennes est l’effet cytopathologique viral direct, après l’interaction cellulaire entre le virus et l’hôte et l’effet indirect dû aux mécanismes immunitaires. La réponse immunitaire primaire est l’infiltration des tissus, produite par la migration de leucocytes polymorphonucléaires et macrophages. Après la libération des médiateurs chimiques issus des cellules épithéliales atteintes, ces cellules libèrent plus de médiateurs qui altèrent la perméabilité de l’endothélium, les liaisons épithéliales et le transport des ions. En étendant ainsi www.thelancet.com Prise en charge de la bronchiolite aigue : état de connaissance des médecins généralistes dans la région de Marrakech l’inflammation avec une migration cellulaire additionnelle et en causant un œdème, Le contenu du lumen est accru par des sécrétions et des détritus qui sont, en partie, les responsables de l’obstruction des voies aériennes en produisant des limitations dans le débit aérien ainsi que des atélectasies et le déséquilibre ventilation-perfusion subséquent. La contraction du muscle lisse est un autre mécanisme potentiel de l’obstruction des voies aériennes. En outre, les anormalités des systèmes adrénergiques et cholinergiques, durant les viroses respiratoires et le système non adrénergique/non cholinergique (NANC) peuvent également causer une constriction bronchique ultérieure au dommage épithélial. Chez des enfants qui présentent des sifflements subséquents à l’infection par le VRS, les anticorps spécifiques IgE et les niveaux d’histamine dans les sécrétions naso-pharyngiennes sont supérieurs à ceux d’enfants atteints d’autres syndromes cliniques. La diminution des lymphocytes T-suppresseurs et l’augmentation de la relation Tstimulant/T-suppresseur pourraient jouer un rôle important dans la pathogenèse de la bronchiolite aigue, en permettant une hyperproduction d’IgE et l’activation des mastocytes au niveau alvéolaire. La littérature a largement décrit la réponse cellulaire spécifique au VRS, qui semble être plus intense chez les enfants âgés de moins de six mois, ainsi que dans les cas plus graves. L’importance présumée de l’hypersensibilité tardive est très suggestive en raison de la large infiltration cellulaire de type mononucléaire. On a également envisagé la possibilité d’une sensibilité intra-utérine, due au passage d’un facteur trans-placentaire qui serait responsable de cette réponse exagérée chez les petits enfants. Certains auteurs affirment que les complexes antigènes anticorps participent à la pathogénicité de la bronchiolite. Les anticorps maternels contre le VRS, acquis passivement par le fœtus, pourraient être responsables de l’incidence élevée de cette maladie pendant les premiers mois de vie. La pathogénie de la bronchiolite reste encore indéfinie. La capacité de récupération après l’infection par VRS est mise en rapport avec les niveaux sécréteurs des immunoglobulines et des anticorps dépendants de la cytotoxicité par médiation des cellules (ADCC).

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Table des matières

INTRODUCTION
PARTICIPANTS ET METHODES
RESULTATS
I- Profil épidémiologique de l’échantillon
1- Age
2- Sexe
3- Lieu d’exercice
4- Faculté d’obtention du doctorat en médecine
5- Année d’obtention du doctorat en médecine
6- Nombre d’années d’exercice
7- Moyenne de consultations pédiatriques
8- Niveau socio économique de la population traitée
9- Centre de radiologie de proximité
10- Laboratoire de proximité
11- Centre de kinésithérapie respiratoire de proximité
12- Adhérence à la formation continue
13- Lecture des différentes recommandations publiées au sujet de la prise
en charge de la bronchiolite aigue
II- Prise en charge de la bronchiolite aigue : observation de la pratique des médecins généralistes de la région de Marrakech
1- Critères évoquant une bronchiolite compliquée
2- Examens complémentaires à demander
Prise en charge de la bronchiolite aigue : état de connaissance des médecins généralistes dans la région de Marrakech
2-1 Radiographie thoracique
2-2 Saturation artérielle en oxygène
2-3 Prélèvement nasal
3- Mesures générales de prise en charge
4- Place de la kinésithérapie respiratoire
5- Traitement médical prescrit
6- Éléments cliniques de surveillance destinés aux parents
7- Groupe des nourrissons à risque
8- Mesures préventives à expliquer aux parents
9- Ribavirine et traitement curatif
10- Palivizumab et traitement préventif
DISCUSSION
I- Généralités
1- Définition
2- Agents étiologiques
3- Pathogénie
4- Anatomopathologie et physiopathologie
5- Diagnostic différentiel
6- Séquelles
II- Prise en charge de la bronchiolite aigue
1- Prise en charge médicamenteuse
1-1- Mesures générales
1-2- Traitement symptomatique
a- Broncho-dilatateurs
b- Corticoïdes
c- Antibiotiques
d- Muco-modificateurs, antitussifs et antipyrétiques
1-3- Traitement curatif :
a- Ribavirine
1-4- Traitement préventif
a- Palivizumab
b- Vaccin
2- Prise en charge non médicamenteuse
2-1- Oxygénothérapie
2-2- Kinésithérapie respiratoire
2-3- Critères d’hospitalisation
2-4- Mesures préventives
2-5- Examens complémentaires
a- Radiographie du thorax
b- Mesure de la saturation artérielle en oxygène
c- Prélèvement nasal
CONCLUSION
ANNEXES
• Tableau récapitulatif sur le traitement de la bronchiolite
• Fiche d’exploitation
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE