Prise en charge de femme enceinte

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Consultations intermédiaires

Au cours de ces consultations, la grossesse sera surveillée par un interrogatoire, des examens cliniques et complémentaires. Elles sont faites entre la 15ème semaine et la 37ème semaine de la grossesse.
Cependant des visites pourront être planifiées pourcertaines grossesses pour certaines pathologies à haut risque (13) (19).

Consultation du 9ème mois

Au cours de cette dernière consultation seront évalués les facteurs d’origines maternelle et fœtale qui permettront d’établir le p ronostic de l’accouchement. Elle est obligatoire. Elle a pour but d’apprécier le bassin, la présentation, de vérifier un obstacle prævia, de définir la voie d’accouchement (13) (19) .

Surveillance au cours de travail

Examen à l entrée

L’interrogatoire est un temps essentiel. Il précise et complète les données du dossier sur les antécédents et l’évolution de la grossesse actuelle, élimine une pathologie fœto-maternelle sur les données clinique s et paracliniques. Il recalcule l’âge gestationnel d’après la date des dernières règles,la date de conception, la durée des cycles, voire des examens ultrasoniques précoces (8à 14 SA).
L’examen physique général permet de prendre la température, le pouls, la pression artérielle, le poids.
L’examen clinique obstétrical permet de mesurer la hauteur utérine, de préciser la position du fœtus et sa vitalité, de préciser l’état du col (position, longueur, consistance, degré de dilatation) ainsi que le degré d’ampliation du segment inférieur, la qualité du bassin et la souplesse des parties molles (13) (20).

Surveillance materno-fœtale

Cette surveillance se base sur le bien être fœtale et l’évolution du travail.

Surveillance Clinique

La surveillance clinique concerne :
– La surveillance du liquide amniotique, son aspect reflète l’état fœtal.
Normalement clair, légèrement lactescent, sa coloration par le méconium en vert plus ou moins sombre est un signe en faveur d’une souffrance fœtale, surtout si elle apparaît pendant le travail.
– L’auscultation du bruit du cœur fœtal permet de dét ecter une souffrance si elle est faite régulièrement pendant et en dehors des contractions utérines (13) (21).

Surveillance Para clinique

Rythme cardiaque fœtal

La surveillance du rythme cardiaque fœtal à la card iographie en continu est l’un des meilleurs moyens d’évaluer le bien être fœtal. Normalement le cœur fœtal bat à 140 battements par minute, avec des oscillations supérieures à 5 battements par minute et sans ralentissement pendant les contractions utérines.
Toute anomalie jugée sévère du rythme cardiaque fœtal devrait entraîner une microanalyse du sang fœtal. En effet, le pourcenta ge de faux positifs (ralentissement sans souffrance fœtale) est extrêmement important : difficulté de séparer les réactions de stress de la réaction de l’hypoxémie.
Ceci entraîne un excès d’intervention parfois inutile (21).
D’après Internationall Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO News: Guideline for the use of fetal monitoring, International Journal of Gynecologgy & Obstetrics, 1987, Volume 25 : 159-167 (22).

Surveillances biochimiques

De nombreux dosages sont possibles sur le sang recueilli au scalp (pH, PO2…) mais ceci n’est pas nécessaire en cas d’accouchement normal.
Mesure de l’équilibre acido-basique par la micro-analyse du sang fœtal.
pH = 7,35 en début de dilatation pour tomber à 7,30 en fin de dilatation.
– Entre 7,25-7,20 : zone pré pathologique
– >7,20 : zone pathologique
– Acidose est grave si pH in utero <7,15 (23).

Partogramme

Il s’agit d’un élément de surveillance du travail d’accouchement permettant de prendre une décision à l’instant t au cours de son évolution.
Le partogramme est un enregistrement graphique du progrès du travail et des principales autres données sur l’état de la mère etdu fœtus. Il permet de surveiller :
– L’état du fœtus : les bruits cardiaque fœtaux sont enregistrés chaque demi heure et chaque quart d’heure en cas de bruit anormaux.
– Progression du travail, qui enregistre la dilatation du col, la présentation et sa variété et les contractions utérines.
– L’état de la mère : la température, la tension artérielle, les médicaments utilisés (13) (23) (24). D’après Matthews M, Harshad S, Richard J. Prise en charge des c omplications de la grossesse et de l’accouchement : Guide destiné à la sage-femme ett au médecin, WHO/RHR/00.7 (24).

Accueil du nouveau-né en salle de naissance

A la naissance, dans les cas normaux, l’enfant respire et crie tout de suite. L’examen initial, doit être rapide. Il est fait ssentiellement d’une inspection attentive, centrée sur la reconnaissance et la prise en charge d’une éventuelle détresse vitale.
En pratique courante, on vérifie dans les dix premières minutes de vie la bonne adaptation de l’enfant à la vie extra-utérine par la cotation du score proposé par Virginia Apgar en 1953. Le score d’Apgar comprend cinq paramètres aisémentappréciables sans interférer sur les soins éventuels à l’enfant. Chacun des cinq critères est coté de 0 à 2. Il faut réserver le score de 2 aux états strictement ormaux,n le score de 0 aux anomalies majeures, et coter 1 tous les états intermédiaires.
La cotation est systématiquement pratiquée au boutd’une minute et au bout de 5 minutes de vie. Dans certains cas, pour juger de l’évolution de lasituation de l’enfant, elle est refaite à dix minutes de vie, puis éventuellement toutes les dix minutes.
L’indice est la somme de ces 5 notes. Un coefficient de 10 à 8 est normal, de 7 à 4 est médiocre, de 3 à 0 est mauvais.
D’après Géraldine L-G, Thierry L-M. Evaluation etsoins de nouveau-né à terme. La revue du Praticien, 2002 ; 52 : 2057-2066 (25).
Dans les 24 premières heures de vie un examen clinique détaillé sera effectué par le pédiatre en présence de la mère. Il s’assurera de l’absence d’un retard à l’adaptation à la vie extra-utérine, d’une infection, d’une malformation congénitale non diagnostiquée dans les premières minutes chez le nouveau-né (20) (25).

Facteur de risque de mortinatalité

La recherche des facteurs de risque est d’une importance capitale pour l’amélioration du taux de mortinatalité. Ceci nousincite à une bonne surveillance de la grossesse et de l’accouchement.

Facteurs maternels

– Age maternel : un taux de mortalité plus élevé estconstaté pour les enfants des mères les plus jeunes (≤19 ans) et les plus âgées (≥35 ans).
– La parité : le risque de mortinaissance est plus faible chez les secondipares et plus élevées chez les grandes multipares.
– Les antécédents obstétricaux : il existe un caractère répétitif de la mort fœtale ainsi qu’une augmentation du risque dans les cas d’ antécédents obstétricaux pathologiques.
– Les consultations prénatales : le nombre réduit deCPN combiné à la faible qualité des prestations effectuées augmentent le risque de MFIU.
– L’âge gestationnel : le risque est plus élevé entre28 SA et 31 SA
– Les conditions socio-économiques : le risque est plus important chez les femmes appartenant à un milieu socio-économique défavorisé.
– Le tabac, l’alcool, les drogues peuvent intervenir dans la mort in utero ainsi que les conditions de travail et l’activité physique (9) (26).

Facteurs fœtaux

– Le sexe : la MFIU semble plus élevée chez les fœtus de sexe masculin.
– Les grossesses gémellaires : la mortalité fœtale intra-utérine des grossesses gémellaires est 4 fois plus élevée que celle des ossessesgr uniques et le risque augmente avec le nombre de fœtus (27).

Facteurs obstétricaux

– Une malformation utérine,
– Une grossesse prolongée,
– Un placenta prævia,
– Une hémorragie fœto-maternelle (9) (12).

Etiologie de mortinatalité

Les étiologies de mort fœtale sont nombreuses et so nt d’ordre maternel fœtal et annexielle.

Causes maternelles

Les étiologies les plus fréquemment retrouvées sont:

Les affections vasculo-rénales

– L’HTA gravidique se définit simplement par l’existence chez une femme enceinte d’une hypertension artérielle (pression artérielle > 140 mmHg pour la systolique et /ou 90 mmHg pour la diastolique).
– Les néphropathies gravidiques constituées par : l’augmentation exagérée de poids accompagnée d’œdème, d’hypertension artérielle et de la protéinurie .
Ces syndromes vasculo-rénaux peuvent être compliqués d’éclampsie, de décollement prématuré du placenta normalement insér(28) (29).

Le diabète

En cas de déséquilibre du diabète, des complications peuvent survenir :
– Un syndrome vasculo-rénal favorisé par l’existencede lésions reno-vasculaires maternelles d’origine diabétique,
– Un hydramnios de signification péjorative,
– Un retard de croissance intra-utérine,
– L’avortement spontané,
– La macrosomie fœtale,
– L’hypotrophie fœtale plus rare.
La malformation fœtale et les altérations vasculair es sont responsables de décès fœtaux.
Les morts fœtales in utero et la mortalité périnatale, sont les complications les plus fréquemment rencontrées en cas de diabète maléquilibré (30).

Les infections materno-fœtales

Un certain nombre d’infections maternelles peuvent être responsables de la mort fœtale in utero et ceci par la transmission de l’in fection de la mère au fœtus (infection materno-fœtale) ou par l’effet néfaste d’une hypert hermie maternelle importante sur celui-ci.
Il existe particulièrement deux voies de contamination fœtale :
– La voie trans-placentaire : l’infection maternelle atteint le fœtus par voie hématogène, c’est le mécanisme le plus fréquent (paludisme, septicémie)
– La contamination du fœtus à partir d’un foyer endom etrial (voie endometriale).
Le foyer endometrial peut être secondaire soit à une septicémie maternelle, soit à une infection ascendante à point de départ vaginal ou vertical. Les germes en cause sont le plus souvent :
– D’origine bactérienne : Escherichia Coli, Bacteroïdes fragilis, Listeria monocytogènes, les bacilles gramme positif et négatif (G+ et G-), les trichomonas, les chlamydiaes, les tréponèmes pallidums.
– D’origine parasitaire : paludisme, ankylostome, oxyurose.
– D’origine virale : surtout le Parvovirus (31).

Causes fœtales

Ce sont essentiellement :
– Les malformations fœtales, comme malformation pulmo naire, cardiaque, digestive ou rénale.
– Les anomalies chromosomiques (30).

Causes annexielles

Parmi les causes annexielles, les plus fréquemmentrencontrés sont :
– L’hématome retro-placentaire ou décollement prématu de placenta normalement inséré.
– L’hémorragie placentaire
– L’infarctus placentaire
– Les accidents du cordon ombilical : circulaire du cordon, procidence du cordon (32) (33) (34).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. Définition des concepts
I.1. Naissance vivante
I.2 Mort foetal in utero
I.3 Foetus mort-né
I.4. Mortinatalité
I.5. Mortalité périnatale
I.6. Mortalité néonatale précoce
I.7. Mortalité néonatale tardive
II. Prise en charge de femme enceinte
II.1. Consultation prénatale
II.1.1. Objectif
II.1.2. Rythme de CPN
II.1.2.1. Première consultation
II.1.2.1.1 Déroulement
II.1.2.1.1.1. Interrogatoire
II.1.2.1.1.2. Examen physique
II.1.2.1.1.3. Mesure de la hauteur utérine
II.1.2.1.1.4. Examen para clinique
II.1.2.2. Consultations intermédiaires
II.1.2.3. Consultation du 9ème mois
II.2. Surveillance au cours de travail
II.2.1. Examen à l’entrée
II.2.2. Surveillance materno-foetale
II.2.2.1 Surveillance Clinique
II.2.2.2. Surveillnace para clinique
II.2.2.2.1. Rythme cardiaque foetal
II.2.2.2.2. Surveillances biochimiques
II.2.2.3. Partogramme
III. Accueil du nouveau-né en salle de naissance
IV. Facteur de risque de mort foetal in utero
IV.1. Facteurs maternels
IV.2. Facteurs foetaux
IV.3. Facteurs obstétricaux
V. Etiologies de mort foetal
V.1. Causes maternelles
V.1.1. Les affections vasculo-rénales
V.1.2. Le diabète
V.1.3. Les infections materno-foetales
V. 2. Causes foetales
V.3. Causes annexielles
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. Objectifs
II- Cadre d’étude
III-Matériels et méthodes
III.1. Critère d’inclusion
III.2. Critère d’exclusion
III.3. Outils de collecte des données
III.4. Analyse des données
III.5. Biais et limites de l’étude
IV. Résultats
IV.1. Etat sociodémographique de la mère
IV.1.1. Age maternelle
IV.1.2. Profession de la mère
IV.1.3. Situation matrimoniale
IV.1.4. Résidence
IV.2. Antécédents de la mère
IV.2.1 Antécédent d’HTA
IV.2.2 Géstité
IV.2.3. Parité
IV.2.4. Avortement
IV.2.5. Antécédent d’accouchement prématuré, de mort in utero et de mort-né
IV.3. Renseignements sur la grossesse actuelle
IV.3.1. Consultation prénatale
IV.3.2. Bilans prénataux
IV.3.3. Pathologies survenues au cours de la grossesse
IV.5. Déroulement de l’accouchement
IV.5.1. Terme de grossesse
IV.5.3. Bruits de coeur foetal à l’entrée
IV.5.4. Voie d’accouchement
IV.5.5 Anomalies rencontrées au cours du travail
IV.5.6. Examen du délivre
IV.6. Renseignements sur le foetus
IV.6.1. Poids
IV.6.2. Sexe
IV.6.3. Période de décès
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTION
I. DISCUSSION
I.1. Fréquence
I.2. Concernant les facteurs sociodémographiques
I.2.1. Age maternel
I.2.2. profession
I.2.3. Situation matrimoniale
I.2.4. Résidence
I.3. Concernant les facteurs de risque
I.3.1. Antécédents gynéco-obstétriques
I.3.1.1. Antécédent d’HTA
I.3.1.2. Gestité
I.3.1.3. Parité
I.3.1.4. Nombre d’avortement
I.3.1.5. Antécédent de mort foetal in utero, d’accouchement prématuré et de mort-né
I.3.2. Grossesse actuelle
I.3.2.1. Consultation Prénatale
I.3.2.2. Bilans prénataux
I.3.2.3. Pathologies au cours de la grossesse
I.3.2.4. Terme de grossesse
I.3.3. Mode d’accouchement
I.3.4. Renseignements sur le foetus
I.3.4.1. Poids
I.3.4.2. Sexe
I.4. Etiologies
I.4.1. Causes materno-foetales
I.4.1.1. Pathologies hypertensives de la grossesse
I.4.1.2. Infection materno-foetales
I.4.1.3. Dystocie et souffrance foetale aiguë
I.4.2. Causes foetales
I.4.3. Causes annexielles
I.4.3.1. Accident du cordon
I.4.3.2. Hématome retro placentaire
II. SUGGESTION
II.1 Pour la femme
II.2. Pour le personnel de santé
II.3. Pour la communauté
II.4. Pour les autorités compétentes
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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