Soutenance mémoire
Paludisme et anémie sont des affections fréquentes en milieu tropical. Récemment, l’Organisation Mondiale de la Santé a exhorté les pays endémiques à accélérer le processus de mise à échelle des mesures de lutte antipaludique. La mise à échelle de des interventions, en réduisant l’ampleur du paludisme, pourrait contribuer à une réduction significative de la fréquence des anémies tropicales, dans la mesure où paludisme et anémie sont des pathologies fréquemment associées en zone tropicale. Plusieurs stratégies de lutte contre le paludisme sont actuellement disponibles comprenant entre autre : (i) l’accès à un diagnostic précoce au niveau des points de prestation de soins, suivi de la prescription d’antipaludiques efficaces tels que les Combinaisons thérapeutiques à base de dérivés d’Artémisinine (CTA), (ii) le traitement préventif intermittent chez le nourrisson et la femme enceinte, (iii) la prévention du paludisme saisonnier, (iv) la promotion de l’utilisation de la moustiquaire imprégnée d’insecticide à longue durée d’action. Le processus de contrôle du paludisme au niveau de certaines localités, comme le sud-est du Sénégal où la transmission de la maladie reste encore élevée, nécessite l’utilisation combinée de plusieurs mesures de lutte. Toutefois, il existe peu de données concernant la faisabilité d’une telle approche et son impact potentiel sur le paludisme et l’anémie.
Revue bibliographique
En dépit des efforts consentis dans la lutte contre le paludisme, cette maladie continue de poser un problème majeur de santé publique. En 2010, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estimait le nombre de cas de paludisme entre 154 à 289 millions avec 490 000 à 836 000 décès à travers le monde [1]. Environ 81% des cas de paludisme et 86% des décès surviennent en Afrique où les enfants constituent les catégories les plus vulnérables [1]. Au Sénégal, le paludisme est endémique avec une transmission saisonnière au cours de la saison pluvieuse.
En 2003, le Sénégal a remplacé la chloroquine par les Combinaisons Thérapeutiques à base de dérivés d’Artèmisinine (CTA), en réponse à l’apparition de souches de Plasmodium falciparum résistantes à la Chloroquine. La prise en charge du paludisme au Sénégal fait actuellement appel à l’utilisation de la combinaison Artemether-Luméfantrine ou Artésunate-Amodiaquine en schéma thérapeutique de première ligne du paludisme simple et la quinine comme molécule de référence pour la prise en charge du paludisme grave [2]. Afin d’améliorer la qualité du diagnostic du paludisme et optimiser l’utilisation des CTA, les Tests de Diagnostic Rapide (TDR) du paludisme ont été introduits par le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) au niveau des formations sanitaires du pays.
Les autres mesures de lutte antipaludique comprennent, la promotion de l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide, le traitement préventif intermittent chez la femme enceinte, les aspersions intra-domiciliaires qui sont en phase test au niveau de certains districts pilotes. Jusqu’en 2009, la promotion des moustiquaires au Sénégal était limitée à des groupes cibles vulnérables tels les femmes enceintes, les enfants de moins de 5 ans. A partir de 2009, la stratégie de couverture universelle en Moustiquaires Imprégnées à Longue Durée d’Action (MILDA) a été initiée au plan national avec une couverture globale en MILDA évaluée à 63% en 2011 [3]. Le traitement préventif intermittent, est une composante essentielle dans le dispositif de prévention du paludisme chez la femme enceinte et est utilisé au Sénégal avec des taux de couverture de 65% [3]. Au cours des dernières années, une baisse significative du nombre de cas de paludisme a été notée. Ainsi, la morbidité palustre au niveau des points de prestation de soins est passée de 35,7% en 2001 à 3,07% en 2009. Cependant, dans certaines localités telle que la zone du Sud-Est du Sénégal, la morbidité palustre est restée élevée malgré la mise en œuvre de plusieurs interventions de lutte [2]. Parallèlement à la baisse de la morbidité palustre, la prévalence de l’anémie chez les enfants de moins de 5 ans, a connu une légère baisse entre 2005 (82,6%) et 2010 (76,4%) mais est restée à des niveaux encore élevés [données des EDS de 2005 et 2010].
La prise en charge communautaire du paludisme
L’accès à un diagnostic précoce, suivi de la prescription d’antipaludiques efficaces constituent des éléments essentiels dans la lute antipaludique. La prise en charge communautaire du paludisme (ou prise en charge à domicile des cas) conçue comme étant la mise à disposition d’un traitement antipaludique aussi proche possible du domicile [4], est une approche visant à contribuer à améliorer l’accès à des molécules antipaludiques efficaces telles que les CTA. Cette approche a été développée dans le but d’améliorer la qualité des pratiques thérapeutiques en milieu communautaire [5]. Elle ciblait initialement la prise en charge du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans, en se basant sur l’hypothèse qu’un traitement délivré à domicile dès l’apparition des premiers signes de la maladie, pourrait entrainer une réduction significative de la morbidité et de la mortalité palustre [6]. La mise en œuvre de la stratégie de prise en charge communautaire du paludisme en Ethiopie utilisant la chloroquine avait permis de réduire la mortalité toutes causes confondues de 40%, tandis que la mortalité spécifique liée au paludisme était réduite de 70% [7]. Des études conduites au Burkina Faso avaient démontré qu’une prise charge précoce à domicile des cas de paludisme simple chez les enfants, permettait de réduire de 25 à 50% le risque de survenue de formes sévères [8, 9].
Des études plus récentes conduites en Afrique sub-saharienne ont permis de montrer que l’utilisation des CTA en milieu communautaire pour le traitement des cas de paludisme simple était faisable et bien acceptée, tout en garantissant une bonne efficacité [10-12]. Une étude conduite à Madagascar a montré qu’il est possible d’utiliser les CTA en milieu communautaire de façon correcte avec des niveaux de couverture et d’adhésion élevés [13]. Cette utilisation peut être davantage optimisée par l’introduction des TDR du paludisme en milieu communautaire. Ces tests constituent des moyens simples et fiables pour réduire l’utilisation excessive d’antipaludiques [14].
La prise en charge communautaire du paludisme est une stratégie bien acceptée des communautés et prestataires communautaires (agents de santé communautaire). Elle pourrait contribuer à accélérer le processus de contrôle du paludisme [15, 16]. Cette stratégie a été recommandée par l’OMS en 2004 et plus de 30 pays dont le Sénégal, l’ont actuellement adoptée comme stratégie nationale de lute antipaludique [17, 18].
Au Sénégal, le PNLP a initié la promotion de l’utilisation des CTA en milieu communautaire sous la désignation de prise en charge des cas à domicile (PECADOM). Cette stratégie est confiée à des agents de santé communautaire ou à des dispensateurs de soins à domicile, et inclut l’utilisation des TDR pour la confirmation des cas, des CTA pour le traitement des formes simples de paludisme. La mise en œuvre de cette intervention a démarré en 2008 au niveau de 20 villages pilotes et a atteint 508 villages en 2009 [19] et 853 villages en 2013.
La prévention du paludisme saisonnier
La chimio-prévention du paludisme saisonnier (CPS) initialement désignée sous le terme de traitement préventif intermittent de l’enfant (TPIe), est une nouvelle stratégie visant à réduire la morbidité et la mortalité du paludisme chez les enfants vivant au niveau des zones où la transmission du paludisme est saisonnière. Elle se définit comme étant l’administration de doses curatives d’antipaludiques durant la saison de transmission du paludisme, l’objectif étant de maintenir des concentrations thérapeutiques d’antipaludiques dans le sang, durant toute la période à risque du paludisme, afin de prévenir l’infection palustre [20].
Plusieurs études conduites en Afrique Sub-saharienne ces dernières années, ont permis de démontrer que la CPS est une intervention efficace pouvant contribuer à réduire de façon significative la mortalité et morbidité palustres [21]. Au Sénégal, Cisse et al (2006) au cours d’un essai clinique randomisé mené au niveau de la zone rurale de Niakhar, avait démontré que l’administration de Sulfadoxine-Pyriméthamine (SP) et de l’artésunate, 3 fois durant la période de transmission du paludisme, permettait de réduire de 86% l’incidence du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans [22]. Au Mali, l’administration de 2 doses de SP à 8 semaines d’intervalle durant la saison de transmission du paludisme, avait révélé une efficacité protectrice de la CPS de 67,5% contre les épisodes cliniques de paludisme [23]. Au Ghana, Kweku et al (2008) avaient montré que l’administration mensuelle de la combinaison Artésunate-Amodiaquine pouvait réduire l’incidence du paludisme de 69% .
La combinaison de la CPS à l’utilisation des MILDA, avait réduit l’incidence du paludisme de 70 à 82% lors d’études conduites au Mali et au Burkina Faso [25, 26]. Des études menées au Sénégal et en Gambie, ont démontré que la combinaison Amodiaquine (AQ) – Sulfadoxine-Pyriméthamine (SP), constituait le régime thérapeutique le plus efficient dans le cadre d’une telle intervention. En effet, cette combinaison pourrait contribuer à minimiser davantage le risque de résistance au cours d’une stratégie de CPS, permettant ainsi de réserver l’artèmisinine au traitement des épisodes aigus de paludisme [27, 28]. L’alternative à l’AQ-SP pourrait être constituée par la combinaison Pipéraquine (PQ), SP [28, 29].
La CPS est actuellement une stratégie recommandée par l’OMS dans les régions sahéliennes et Sub-sahéliennes d’Afrique de l’Ouest [20, 30]. Toutefois, la meilleure approche pour la mise en œuvre de la CSP n’est toujours pas définie. La combinaison de la CPS à la prise en charge communautaire du paludisme semble être une approche possible, pouvant permettre d’atteindre des niveaux de couverture élevés, dans la mesure où ces deux interventions semblent synergiques .
Paludisme et autres causes d’anémie
L’infection à Plasmodium constitue une cause fréquente d’anémie en zone d’endémie palustre. Cependant, il existe d’autres facteurs pouvant conduire à la survenue d’anémie en milieu tropical. L’anémie peut être induite par une chute du taux d’hémoglobine, du nombre de globules rouges dans le sang, ou de l’hématocrite [33]. Le niveau d’hémoglobine à partir duquel on définit une anémie dépend de certaines conditions physiologiques: âge, sexe, grossesse.
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Table des matières
INTRODUCTION
Chapitre 1 : Revue bibliographique
1. Introduction
2. La prise en charge communautaire du paludisme
3. La prévention du paludisme saisonnier
4. Paludisme et autres causes d’anémie
5. Justificatif des études
6. Objectifs
6.1Objectif général
6.2 Objectifs spécifiques
7. Références bibliographiques
Chapitre 2 : Matériels et méthodes
1. Cadre d’étude
2. Schémas et population d’étude
3. Interventions
4. Méthodes de collecte de données
5. Méthodes biologiques
5.1 Recherche du portage de Plasmodium falciparum
5.2 Diagnostic du paludisme par le TDR Malaria Ag SD BiolineTM
5.3 Mesure du taux d’hémoglobine
5.4 Recherche de parasites intestinaux dans les selles et d’oeufs de Schistosoma heamatobium au niveau des urines
5.5 Détection des hémoglobinopathies et enzymopathies
6. Gestion and analyse de données
7. Considérations éthiques
Chapitre 3 : Résultats de l’enquête de base
1. Abstract
2. Introduction
3. Population and methods
3. Results
4. Discussion
5. References
Chapitre 4 : Faisabilité de l’utilisation des TDR, ACT, rectocaps d’artèsunate et CPS par les agents de santé communautaire
1. Abstract
2. Introduction
3. Methods
4. Results
5. Discussion
6. References
Chapitre 5 : Impact sur le paludisme et l’anémie de l’utilisation combinée de la prise en charge communautaire du paludisme et de la prévention du paludisme saisonnier
1. Abstract
2. Manuscript
Chapter 6 : Investigation des causes d’anémie chez les enfants de moins de 10 ans
1. Abstract
2. Manuscript
Chapitre 7 : Discussion générale, implications et conclusions
1. Discussion générale
2. Limites des études
3. Implications et perspectives
4. Conclusions
5. References
CONCLUSION
