Prise En Charge Cognitivo-comportementale (PECC)

Prise En Charge Cognitivo-comportementale (PECC)

La conférence de consensus du NIH tenue en 1996 expose l’efficacité de l’approche comportementale dans le traitement des douleurs chroniques et met l’accent sur le rôle du praticien. (22). 10 ans plus tard, Truelove et coll. montrent l’importance de l’auto-prise en charge comportementale chez les patients souffrant de dysfonctionnement de l’appareil manducateur (DAM), par opposition au traitement par gouttière occlusale seule.

Motivation à la diminution du bruxisme

Définition de la motivation

Définition selon Daniel Rozencweig : intérêt spontané pour une tâche particulière. Elle en détermine le déclenchement dans une certaine direction, avec l’intensité souhaitée, et en assure la prolongation jusqu’à l’aboutissement ou l’interruption. Cette motivation est donc l’élément clé dans le succès de toute thérapeutique comportementale. En effet, elle conditionne l’observance du patient dans la thérapie, soit sa capacité à suivre les prescriptions du praticien. Cette motivation sera par conséquent plus importante lorsque le patient perçoit le besoin. Motiver un patient revient à le faire adhérer à des motifs profonds, suffisamment forts pour changer sa conduite.

Le rôle du chirurgien-dentiste

Le bruxisme étant le plus souvent indolore, le patient ne ressent pas le besoin naturel de se faire soigner, encore moins de s’investir lui-même dans le traitement ; notamment dans les cas où les atteintes sont légères ou modérées. Le rôle du chirurgien-dentiste est primordial dans la prise de conscience de la parafonction, le maintien de la motivation et avant tout, la mise en confiance du patient.

Selon la commission centrale d’éthique médicale de l’Académie Suisse de sciences médicales (1992) une relation de confiance passe par le respect (le fait de ne pas juger), la sincérité et l’empathie. Mettre en confiance passe également par l’utilisation de discours simple et concis, des explications accessibles et l’utilisation de différents supports (photos/miroirs pour les usures) qui témoignent des effets du bruxisme en bouche, et qui participent par la même occasion à la prise de conscience.

Selon Duminil et Orthlieb : « créer le besoin de s’approprier le processus de rééducation est une garantie de succès ».

Pour créer ce besoin, il faut :
– informer le patient de ce que l’on constate en bouche et des conséquences possibles (en particulier face à des reconstructions prothétiques qui par définition, sont plus fragiles que les dents naturelles)
– identifier les facteurs de risques présents chez ce dernier (tabac, alcool, substances psychoactives, hypersensibilités émotionnelles)
– montrer au patient ce que l’on a constaté (attritions, abfractions) à l’aide de miroirs ou de photos, et montrer des cas d’usure extrême afin de susciter un déclic émotionnel chez le patient.

Afin d’ENTRETENIR CETTE MOTIVATION, il faut mettre l’accent sur l’intérêt d’une préservation des tissus dentaires (dans un but esthétique et fonctionnel) ainsi que le coût dentaire et financier que peuvent engendrer les fractures de prothèses liées à un bruxisme non traité. Mais il faut aussi et surtout ENCADRER LE PATIENT dans sa thérapie, ce qui implique d’instaurer des rendez-vous de contrôle pour :
– s’assurer de l’observance des règles d’auto-rééducation
– confirmer la prise en charge du stress par le patient
– réévaluer le niveau supposé de bruxisme.

Concernant les patients présentant des atteintes sévères, on constate généralement des phénomènes de catastrophisassions (24) :
– le patient se focalise sur ses symptômes = rumination
– il surévalue l’impact de ses symptômes sur sa santé = magnification
– il sous-évalue ses ressources personnelles pour faire face à sa pathologie = impuissance .

Il appartient au praticien de modifier la façon de penser du patient. Pour cela on demande au patient d’inclure des idées positives mais aussi de mettre l’accent sur la résignation et l’acceptance → il faut faire face à la douleur, apprendre à relativiser.

Ainsi, le praticien devra aider le patient à :
– prendre conscience de sa parafonction
– comprendre la nécessité de la prendre en charge
– prendre confiance en lui et à se motiver pour réduire son bruxisme.

La clé du succès est d’instaurer un « pacte d’observance » (Duminil et Orthlieb), qui l’engage de façon tacite à tout mettre en œuvre pour atteindre les objectifs thérapeutiques. A ce jour, une application mobile mise en place par Daniel Manfredini, BruxApp°, permet au patient d’augmenter sa vigilance envers son activité mandibulaire. Ainsi, elle représente un intérêt majeur dans la prise de conscience de la parafonction et donc dans la motivation au long terme. De plus, grâce à une interaction avec le patient sur son état d’activité, elle participe à l’établissement diagnostique et au suivi de l’évolution de son bruxisme au cours du temps.

Auto-rééducation fonctionnelle

Si pour le bruxisme d’éveil, il est possible au « cerveau du dessus » (le cerveau conscient) de se dire «je dois décoller les dents », le problème se pose pour le bruxisme de sommeil qui, lui, intéresse le « cerveau du dessous » (le cerveau inconscient). L’objectif de cette auto-rééducation fonctionnelle est de remplacer une habitude délétère (le bruxisme excessif) par une nouvelle habitude idéale, bénéfique pour le patient. On parle alors d’habituation, c’est-à-dire de changement de praxie. Pour ce faire, on estime que LA NOUVELLE HABITUDE DOIT ETRE REPETEE ENVIRON 50 FOIS PAR JOUR PENDANT UNE PERIODE DE 6 A 8 SEMAINES. Le but de ces répétitions est d’automatiser cette nouvelle habitude, c’est-à-dire que le cerveau inconscient déclenche à lui seul cette nouvelle séquence motrice, tel un réflexe. Dans la prise en charge du bruxisme, le but de la thérapie cognitivo comportementale est de remplacer la praxie « je serre pour me sentir moins stressé», par la praxie « je reviens à ma posture de repos ». Cette nouvelle praxie sous-entend la mise en place d’une boucle réflexe sous le contrôle du cerveau du dessus.

Les moyens de renforcement de la PECC 

Nous avons vu dans la partie sur l’auto-rééducation fonctionnelle que le changementde praxie passe impérativement par la répétition. En effet, au plus nous répétons un geste, au plus l’image cérébrale de ce geste est renforcée. Cette répétition entraîne des changements au niveau synaptique (modification de l’ARN) qui facilite le passage de l’influx. Les moyens les plus utilisés pour atteindre un nombre suffisant de répétitions sont basés sur la rétroaction sensorielle = biofeedback. Nous réalisons un renforcement proprioceptif par la mise en place d’alertes sensorielles. (27) Ces alertes sensorielles sont regroupées par Duminil et Orthlieb sous le terme de « pense-bête ». Nous distinguons différents pense-bêtes :
– Pense-bête visuels (gommettes de couleurs…) responsables d’une interpellation visuelle sur un objet inhabituel.
– Pense-bêtes objets portés (montre, bijou…) responsables d’une sensations tactile inhabituelle
– Pense-bêtes de situations (sonnerie de téléphone, ouvrir une porte…)
– Pense-bêtes électroniques (smartphone, montres connectées…) qui peuvent être programmés en tant que déclencheur de rappels
– Pense-bêtes stresseurs, une situation identifiée comme stressante par un individu entraîne au contraire un retour à la posture de repos (grâce à un conditionnement préalable).

Ces pense-bêtes ont pour but de déclencher un nombre suffisant de cercle vertueux au cours d’une journée, afin d’entraîner un changement d’habitudes inconscientes (diminuer le bruxisme excessif et favoriser la posture de repos mandibulaire) .

Table des matières

Introduction
Chapitre 1 : Le bruxisme
I. Définitions
II. Etiologie
Chapitre 2 : Prise En Charge Cognitivo-comportementale (PECC)
I. Motivation à la diminution du bruxisme
I.1. Définition de la motivation
I.2. Le rôle du chirurgien-dentiste
II. Objectifs de la thérapie
II.1. Accroître la qualité du sommeil
II.2. Gestion du stress
II.3. Auto-rééducation fonctionnelle
II.3.1. Ventilation nasale
II.3.2. Déglutition
II.3.3. Posture de repos
III. Les moyens de renforcement de la PECC
Chapitre 3 : Mise en place de l’application mobile pour le renforcement de la PECC
I. Les fondements de l’application
I.1. Répétition : les rappels directs
I.1.1.Application seule
I.1.2.Utilisation du bracelet connecté (dispositif)
I.2. Accompagnement personnalisé (coaching) : Rappels indirects
I.2.1. Information
II. Interface et présentation
II.1. Rappel directs
II.1.1. Smartphone seul
II.1.2. Bracelet connecté : Réglages
II.2. Les rappels indirects : Notification journalière précisant les exercices et objectifs du jour
II.3. Information : la rubrique réglage
Conclusion
Bibliographie
Annexes

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