Soutenance mémoire
La prise en charge de la douleur est un enjeu de santé publique devenu capital dans la médecine moderne. Cette prise en charge est à la fois précise et variée de par la diversité des thérapeutiques envisageables. Il est régulièrement convenu que les patients âgés, notamment dépendants ou présentant des troubles de la communication, sont insuffisamment pris en charge sur ce plan(1,2). Le système de santé Français comprend de nombreuses spécificités, notamment dans les différentes structures de prise en charge de ces patients. Du fait de la diversité au sein même de la population gériatrique tant d’un point de vue organisationnel que médical, la prise en charge antalgique chez la personne âgée s’avère être un sujet extrêmement vaste. Pourtant, la consommation d’antalgiques de ces patients, et leur prise en charge thérapeutique dans leur ensemble n’a donné naissance qu’à un faible volume de littérature. Pour exemple, bien qu’il existe des conférences de consensus plus récentes(3), les dernières recommandations françaises sur ce sujet datent de l’an 2000(4). On peut retrouver une littérature récente sur ce sujet dans les pays anglo-saxons(5–8), et en Europe du Nord(9–13), mais encore peu en France, et/ou souvent ne s’intéressant qu’à des populations d’assez faible volume(14). Par cette étude nous avons fait un état des lieux sur la prise en charge antalgique des patients âgés en France et ce dans l’ensemble des différentes structures gériatriques médicalisées. L’objectif est d’abord de vérifier si les pratiques correspondent aux recommandations de bonne pratique actuelles mais aussi de noter les différences potentielles selon les types de structure de prise en charge .
Méthode
La recherche bibliographique concernant ce sujet a été effectuée dans la base de données PubMed(15). En 2018, la société Française de gériatrie et gérontologie a lancé une étude descriptive transversale multicentrique réalisée de juillet à octobre(16). Un questionnaire au format Google Form (Annexe.1) a été transmis aux gériatres ayant acceptés de participer dans différentes structures gériatriques (CSG, SSR, USLD et EHPAD). Tout patient ayant un traitement antalgique était éligible. Il était d’abord demandé de répondre à des questions concernant la structure elle même (CSG, SSR, EHPAD ou USLD) et sa taille (nombre de patients au moment du remplissage du questionnaire). Les informations concernant le patient et ses prescriptions devaient être récupérées par l’intermédiaire des prescriptions et du plan de soin de la veille. On récupérait ensuite des informations sur le terrain du patient, telles que le sexe, l’âge, l’index de Charlson, la présence ou non de troubles de la communication, et éventuellement si le patient était considéré comme relevant d’une prise en charge palliative. Les résultats concernant l’Index de Charlson ont été divisé en 3 catégories : les patients ne présentant que peu de comorbidités (index de 1 à 6 inclus), ceux présentant un nombre moyen de comorbidités (index de 7 à 10 inclus) et ceux présentant des comorbidités lourdes ou en grand nombre (index supérieur à 10) Étaient ensuite recueillies les données cliniques concernant la douleur du patient: douleur aigue ou chronique, nociceptive, neuropathique ou mixte, l’éventuelle origine cancéreuse de la douleur, ainsi que l’échelle d’évaluation utilisée. Le questionnaire portait ensuite sur les prescriptions médicamenteuses antalgiques, avec les molécules concernées et leurs posologies. Enfin la dernière partie du questionnaire portait sur l’éventuelle utilisation de moyens non médicamenteux et leur nature (ergothérapie, kinésithérapie, entretiens psychologiques, hypno analgésie, musicothérapie…). Les questionnaires ont été recueillis de juillet à octobre 2018. Les données ont été rapportées dans le logiciel Microsoft Excel et traitées à l’aide du logiciel R.
Résultats
Au total 855 questionnaires ont été initialement recueillis dans toute la France (Fig.1). Ont été exclus : 3 questionnaires présentant des erreurs de remplissage ainsi que 22 questionnaires dans lesquels les patients rapportés n’avaient aucune prescription antalgique. Les centres participants étaient répartis sur l’ensemble du territoire français. Le taux de remplissage était globalement bon, cependant certaines variables avaient un taux de réponse moindre, notamment l’index de Charlson et les précisions concernant les thérapeutiques non médicamenteuses Les variables qualitatives ont été décrites avec les effectifs et les pourcentages par modalités. Les comparaisons entre les types de structures ont été effectuées par le test du χ² d’homogénéité ou le test exact de Fisher. Les variables quantitatives ont été décrites avec la moyenne et l’écart-type. Les comparaisons entre les types de structures ont été effectuées par ANOVA. Le risque α a été fixé à 5 %. Les analyses statistiques ont été conduites avec R version 3.6.0(17)
Données générales sur la population
Au total 830 patients ont été inclus, (235 en EHPAD, 213 en SSR, 246 en UGA et 136 en USLD). Le ratio homme/femme de la population totale était de 1 homme pour 2 femmes avec un âge moyen de 87 ans. Ce ratio passait à 1 homme pour 3 femmes en EHPAD avec un âge moyen de 87,3 ans. L’âge moyen en USLD était de 83,3 ans avec un écart type de 10,3 ans.
Données médicales sur la population
Au sein de la population totale, 78 % des patients présentaient au moins un trouble de la communication, 58% présentaient des troubles cognitifs, 19,3% une confusion et 15,9% un trouble du langage (dysarthrie ou aphasie séquellaire d’AVC). On relevait 2,2% de patients présentant des troubles psychiatriques limitant la communication, et 1% de limitation de communication du fait d’une surdité marquée. Concernant l’index de Charlson, 40,5% des patients présentaient un index inférieur à 7, 43,1% présentaient un index entre 7 et 10 inclus et 6,3% entre 11 et 20. Cette donnée n’a pas été rapportée pour 82 patients, soit 9,9% des cas. Sur la population totale, 10,1% des patients étaient considérés comme étant dans le cadre d’une prise en charge palliative. Ce chiffre s’élevait à 14,7% en USLD, 11,1% en EHPAD, 9,3% en UGA et 7% en SSR. La durée de séjour des patients au moment du questionnaire était très variable selon les structures. Ainsi, En EHPAD 74,1% des patients étaient résidents depuis 1 an et plus, alors qu’en UGA 55,7% des patients étaient admis depuis moins d’une semaine .
Évaluation de la douleur et retentissement
Parmi les patients inclus, 32,4% se plaignaient de douleur aigue. Cela concernait 67,9% des patients de court-séjour, 36,2 % des patients de SSR, 12,5% des patients d’USLD et 3,4% des patients d’EHPAD. Les douleurs chroniques concernaient 84,3% des patients d’EHPAD, 61,8% des patients d’USLD, 47,9% des patients de SSR et 23,2% des patients d’UGA. Les douleurs associées aux soins concernaient 17,6% des patients (majoritairement en USLD où ils représentaient 29,4% des patients rapportés), et les accès douloureux aigus concernaient 20,2 % des patients (17,4% en EHPAD, 12,2% en UGA, 29,4% en USLD et 26,8% en SSR). Les patients souffraient majoritairement de douleurs nociceptives seules (73,4%). Seulement 2% présentaient des douleurs neuropathiques seules. Des douleurs mixtes ont été rapportées pour 24% des patients. (25,1% en EHPAD, 16% en SSR, 16,3% en UGA et 49,3% en USLD). Les douleurs, qu’elles soient nociceptives, neuropathiques ou mixtes, étaient évaluées comme étant d’origine cancéreuse dans 5,4% des cas (0,8% en UGA, 4,7% en EHPAD, 8,1% en USLD et 9,9% en SSR). Concernant l’évaluation de la douleur, les échelles d’auto-évaluations (Échelle Verbale Simple, Échelle Visuelle Analogique et Échelle Numérique) étaient les plus largement utilisées, soit dans 59,2% des cas. Les échelles d’hétéro-évaluations telles qu’Algoplus(18) étaient utilisées pour 17,5% des patients. Aucune échelle n’avait été utilisée dans 11,2% des cas (17% en EHPAD, 14,6% en UGA, 5,1% en USLD et 4,7% en SSR). D’autres échelles ont pu être utilisées de manière exceptionnelle, telle que l’échelle FLACC (9 cas). Concernant les délais d’évaluation, sur l’ensemble de la population, 28,7% des patients avaient été évalués dans la semaine, 11,7% des patients entre une semaine et un mois, 12,6% de 1 à 6 mois, et 7,9% depuis plus de 6 mois. Les délais d’évaluations étaient variables selon les structures. Ainsi 17% des patients d’EHPAD avaient reçu une évaluation de leur douleur dans la semaine précédant le remplissage du questionnaire, cela fut également le cas pour 34,3% des patients de SSR, 35,8% des patients d’UGA et 27,2% des patients d’USLD. Les patients ayant reçu une évaluation entre 1 et 6 mois étaient recensés à 34,5% en EHPAD et 25,6% des patients n’avaient pas reçu d’évaluation depuis au moins 6 mois dans cette même structure dont 9,4% qui n’en avaient reçu aucune depuis plus d’un an.
Le retentissement de la douleur sur les patients se présentait de façon variable. On a noté que 40,7% de la population totale de l’étude ne présentait aucun retentissement (18,3% des patients d’EHPAD, c’était également le cas pour 61% des patients de SSR, 49,2% des patients d’UGA et 32,4% des patients d’USLD. Le retentissement s’exprimait par de l’agitation chez 20,5% des patients (31,1% en EHPAD, 8,5 % en SSR, 16,3% en UGA et 28,7% en USLD), une dépression dans 22,9% des cas (45,1% en EHPAD, 13,6% en SSR, 10,2% en UGA et 22,1% en USLD), voire un prostration dans 21,2% des cas (31,9% en EHPAD, 13,1% en SSR, 17,1% en UGA et 22,8% en USLD) ou un refus de soin pour 21,9% des patients (32,8% en EHPAD, 10,8% en SSR, 13,8% en UGA et 34,6% en USLD).
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Table des matières
I – INTRODUCTION
II – METHODE
III – RESULTATS
II.1 – DONNEES GENERALES SUR LA POPULATION (TAB. 1)
II.2 – DONNEES MEDICALES SUR LA POPULATION (TAB. 1)
II.3 – ÉVALUATION DE LA DOULEUR ET RETENTISSEMENT (TAB. 2)
II.4 – PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DE LA DOULEUR (TAB. 3)
II.5 – PRISE EN CHARGE NON-MEDICAMENTEUSE DE LA DOULEUR (TAB. 4)
III – DISCUSSION
III.1 – DESIGN DE L’ETUDE
III.2 – POPULATION
III.3 – ÉVALUATION DE LA DOULEUR
III.4 – PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES
III.5 – PRISE EN CHARGE NON MEDICAMENTEUSE
IV – CONCLUSION
V – BIBLIOGRAPHIE
VI – ANNEXES
