PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE DES URGENCES OBSTETRICALES

Cardio vasculaire et hémodynamiques

    Les changements hémodynamiques apparaissent dès la 6em semaine d’aménorrhée (SA) et disparaissent entre quelques jours et 6 semaines après l’accouchement ils sont caractérisés par une augmentation du débit cardiaque (DC) associée à une baisse des résistances vasculaires systémiques (RVS) et pulmonaires (RVP).
 La baisse de précharge stimule la rétention hydrosodée.
 La baisse de la post-charge améliore le DC par augmentation du volume d’éjection systolique (VES).
 La baisse de pression artérielle (PA) stimule la sécrétion de vasopressine.
Au total, le DC augmente de 30 % au cours du 1er trimestre, à cause de l’hypervolémie et la tachycardie puis le DC chute de 10 % à 20 % au 3em trimestre par baisse du VES Le cœur subit des modifications structurales semblables au cœur du sportif de haut niveau. La taille des quatre cavités et surtout de l’oreillette droite augmente dès la fin du 1er trimestre. Cette cardiomégalie s’accompagne d’une hypertrophie ventriculaire gauche modérée, d’une augmentation de la contractilité et du diamètre des anneaux valvulaires En décubitus dorsal, et à partir de la 20 SA l’utérus gravide est un obstacle au retour veineux à l’origine du « syndrome de compression cave qui entraîne une bradycardie, hypotension artérielle ou collapsus, Le décubitus latéral gauche à 10 °/20 ° pour lever la compression cave est le premier geste à faire en cas de collapsus.

Impact de ces modifications sur la prise en charge anesthésique

      Les modifications cardiovasculaires observées chez la femme enceinte, et en particulier sa susceptibilité à l’hypotension artérielle, doivent être bien connues car elles sont aggravées par les blocs rachidiens et l’anesthésie générale. L’hypotension maternelle doit être prévenue et traitée rapidement, par le décubitus latéral gauche, l’utilisation de drogues vasopressives et le remplissage vasculaire. En effet, toute hypotension artérielle maternelle peut avoir des conséquences sur la perfusion utéroplacentaire et entraîner une hypoperfusion et une souffrance fœtales. L’œdème des voies aériennes supérieures chez la femme enceinte ainsi que l’hyperhémie muqueuse peuvent être responsables de difficultés d’intubation importantes. Le calibre des sondes d’intubation doit être d’un calibre inférieur par rapport à celui nécessaire en dehors de la grossesse. La diminution de la CRF et l’élévation du volume courant raccourcissent les délais de pré-oxygénation. Cependant, cette diminution de la CRF combinée à l’augmentation de la VO2 est responsable d’un risque accru d’hypoxémie au cours des phases d’apnée lors de l’induction et de l’intubation chez la femme enceinte. On appliquera aux femmes enceintes les recommandations de l’anesthésie d’un sujet à estomac plein dès les 14-15e SA.

Insuffisance rénale aiguë (IRA)

    Elle est due le plus souvent à une nécrose tubulaire aiguë secondaire à une hypovolémie. Elle peut se manifester par une baisse de la diurèse ou une altération de la fonction rénale avec créatininémie > 135 μmol /L (15mg.Lˉ¹). Parfois elle peut être à diurèse conservée. L’IRA Peut également être liée à une nécrose corticale de pronostic plus sombre car évoluant vers l’insuffisance rénale chronique.

Accueil, mise en condition et monitorage de la patiente

Après vérification de l’identité de la patiente, rassurer la patiente.
 La femme soit allongée en décubitus latéral gauche de 15°, en inclinant la table opératoire, ou mettre un petit coussin sous le bassin droit si elle est en décubitus dorsale.
 Une voie veineuse de gros calibre (16 ou 18G) lui est posée en raison du risque hémorragique (Le soluté de remplissage de choix est le Ringer-lactate).
 Le monitorage per anesthésique de la parturiente comprend :
 Contrôle continu du rythme cardiaque et du tracé électrocardioscopique
 Surveillance de la pression artérielle non invasive (PNI)
 Contrôle continu de la saturation du sang en oxygène
 Contrôle continu de la diurèse grâce à un sondage vésical
 Capnogramme en cas d’anesthésie générale.

Inhalation du liquide gastrique

      L’inhalation bronchique du contenu gastrique est l’une des complications les plus redoutées en anesthésie. Elle a été décrite initialement en 1946 par Mendelson. La grossesse, par les modifications physiologiques qu’elle entraîne, expose au risque d’inhalation. La femme enceinte est considérée comme « estomac plein » à partir de la 24e semaine de grossesse et jusqu’à 48 heures après l’accouchement. L’utilisation de l’anesthésie locorégionale, quand elle n’est pas contre-indiquée, est un élément central de la prévention de l’inhalation. L’induction de l’anesthésie générale en séquence rapide, associée à la manœuvre de Sellick, fait également partie des moyens de prévention du risque d’inhalation.

Protocoles d’anesthesie utilises

    Au bloc, Les parturientes bénéficiaient systématiquement une oxygénation au masque facial à 5L/min le monitorage était réalisé avec un scope multiparamétrique : ECG CM 3 (dérivation DII) ; la saturation artérielle en oxygène en continu et la pression artérielle non invasive toutes les 3 minutes pendant les 15 premières minutes puis toutes les 5 minutes. (Toutes les minutes pendant les 5 premières minutes en cas de RA). Le choix de la technique d’anesthésie était faite en fonction de l’indication chirurgicales, l’état de la parturiente et ou du fœtus. La technique privilégiée était la rachianesthésie en l’absence de contre-indication avec comme anesthésique local de la bupivacaïne hyperbare 0,5% 7,5mg ou 10mg et un adjuvant : Fentanyl 25µg. En situation d’extrême urgence ou de contre-indication à la rachianesthésie on avait recours à l’anesthésie générale avec intubation orotrachéale et induction à séquence rapide. L’hypnotique était choisi en fonction de l’état hémodynamique de la parturiente, il s’agissait du propofol 2 à 2,5mg /kg, du Thiopental 4 à 5mg/kg ou de la Kétamine 2 à 3mg/kg. L’entretien de l’hypnose était assuré par de l’halothane entre 0,5 et 2 MAC. Le curare d’induction était le suxaméthonium chloride à 1mg/kg, après le clampage du cordon l’anesthésie était complétée par du fentanyl à 3µg/kg. On avait systématiquement recours à des bolus de 6 mg d’éphédrine si la chute de la PAS était supérieure à 20% de la PAS de base ou bien si la PAS était inférieure à 90mmHg. Une antibioprophylaxie à base d’amoxicilline acide clavulanique 2g en intraveineuse lente au clampage du cordon était administrée Une Injection d’ocytocine 10UI en IVD à la délivrance et 15 UI en perfusion lente. L’analgésie post opératoire était débutée dès le début de la fermeture avec du Kétoprofène 100mg en perfusion en l’absence de trouble de la coagulation, du paracétamol 1g en perfusion. A la fin de l’intervention, les patientes étaient extubées sur table en cas d’anesthésie générale et transférées à la maternité, ou bien en réanimation en cas de nécessité de soins intensifs. Les parturientes qui avaient bénéficié d’une rachianesthésie étaient aussi transférées à la fin de l’intervention en secteur sans attendre la levée du bloc moteur ou en réanimation si cela était nécessaire. En post opératoire, la surveillance était assurée par la sage-femme et ses aides à la maternité ou par l’infirmière de réanimation si la patiente était admise au service de soins intensifs. La surveillance était horaire pendant les six premières heures et puis chaque 3heures jusqu’à H12 post opératoire. Durant les 24 premières heures les patientes recevaient le traitement par voie parentérale : avec du SGI 500mL avec deux grammes de chlorure de sodium, un gramme de chlorure de potassium (en l’absence de contre-indication) avec 5unités d’ocytocine par 6heures. L’analgésie est assurée par du paracétamol 1gramme par 6heures. On associait à ces antalgiques un AINS en l’absence de contre-indication : du kétoprofène 100mg par 12heures en miniperfusion. La protection gastrique était assurée par de la ranitidine 50mg par 12heures. La prévention de la maladie thromboembolique veineuse est assurée par de l’enoxaparine 4Omg par jour en sous cutané à partir de H6 posto pératoire. L’alimentation était autorisée à H12 en l’absence de complication avec la levée précoce. L’ablation de la sonde vésicale était faite au bout de 24heures en l’absence de complications. Le traitement par voie parentale était arrêté au bout de 48 heures avec le relais par voie orale. Le traitement anticoagulant est poursuivi au moins jusqu’à J2 post opératoire.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Les modifications physiologiques liées à la grossesse
1.1. Modifications anatomiques
1.2. Cardio vasculaire et hémodynamiques
1.3. Modifications respiratoires
1.4. Modifications rénales
1.5. Modifications endocrines
1.6. Modifications biologiques
2. Impact de ces modifications sur la prise en charge anesthésique
3. Principales urgences obstétricales
3.1. Les hémorragies obstétricales
3.1.1. Hémorragies anté-partum
3.1.2. Hémorragies de post partum
3.2. La pré éclampsie
3.2.1. Complications
4. Indications chirurgicales des urgences obstétricales
4.1. La césarienne
4.1.1. Le délai et indications de la cesarienne
4.2. Laparotomie
5. Prise en charge anesthésique
5.1. Période préopératoire
5.1.1. Evaluation préopératoire
5.1.1.1. Consultation anesthésique
5.1.2. Choix de la technique anesthésique
5.1.3. Préparation de la patiente
5.1.4. Antibioprophylaxie
5.2. Période per opératoire
5.2.1. Préparation de la salle
5.2.2. Accueil, mise en condition et monitorage de la patiente
5.2.3. Techniques anesthésiques
5.2.3.1. Anesthésie générale
5.2.3.2. Rachianesthésie
5.2.4. Temps forts opératoires
5.2.5. Complications per opératoires
5.2.5.1. Complications liées à l’anesthésie
5.2.5.2. Complications liées à la chirurgie
5.3. Période post opératoires
5.3.1. Prescriptions post opératoires
5.3.2. Surveillance post opératoire
5.3.3. Complications post opératoires
DEUXIEME PARTIE
1. LE CADRE D’ETUDE
1.1. La ville
1.2. Structure sanitaire
2. Objectifs
3. Type et période de l’étude
4. Critères d’inclusion
5. Critères de non inclusion
6. Le recueil des données
7. Saisie et analyse des données
8. Méthodologie
9. Protocoles d’anesthesie utilises
10. PARAMETRES ETUDIES
RESULTATS
1. CARACTERISTIQUES DES PATIENTES OPEREES EN URGENCE
1.1. Age
1.2. Parité
1.3. Provenance
1.4. Consultation Prénatale
1.5. Antécédents
1.6. Antécédents chirurgicales
1.8. Gestes
1.9. Examen clinique et biologique avant césarienne
1.9.1. Etat de conscience
1.9.2. Coloration des muqueuses
1.9.3. Les constantes avant l’installation
1.9.4. Score de Mallampati
1.9.5. Classification ASA
1.9.6. La Biologie
2. Délai entre décision de césarienne et installation au bloc
3. Techniques d’anesthésie
3.1. Type d’anesthésie
3.1.1. Hypnotiques utilisés
3.1.2. Durée de réalisation de l’anesthésie
4. Période per opératoire
4.1. Remplissage vasculaire
4.2. Perte sanguine et transfusion per opératoire
4.3. Incidents et accidents per opératoire
4.4. Extraction et état des nouveau-nés
4.4.1. Délai entre installation de la patiente et extraction du nouveau-né
4.4.2. Etat des nouveau-nés
4.4.3. Transfert en pédiatrie
5. Période post opératoire
5.1. Transferts en réanimation
5.2. Evolution en réanimation
5.3. Complications post opératoires
5.4. Mode de sortie des patientes
5.5. Morbidité et mortalité liées à l’anesthésie
DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE

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