Soutenance mémoire
Bases moléculaires
Le vieillissement est un phénomène génétique, non pas tant qu’il soit génétiquement programmé, mais parce que les altérations cellulaires qui l’accompagnent ont pour origine une modification progressive du patrimoine génétique ou de son expression. Les individus ne sont pas tous égaux devant le vieillissement, et certains génomes résistent mieux que d’autres à l’usure du temps. Parmi les altérations clairement identifiées à ce jour, on peut citer la sommation dans le temps de lésions de l’ADN conduisant à une instabilité du génome, les altérations épigénétiques conduisant à des modifications de l’expression des gènes, le raccourcissement des télomères des cellules somatiques et les lésions oxydatives, en particulier mitochondriales.
Raccourcissement des télomères des cellules somatiques
Les cellules somatiques sont dotées d’un potentiel limité de division, et l’identification de l’horloge biologique qui règle ce temps fait l’objet de recherches actives. L’étude des extrémités chromosomiques ou télomères des cellules eucaryotes fait partie de ces champs d’investigation. Au fur et à mesure des divisions cellulaires, l’extrémité des chromosomes, qui représente une sorte de capuchon protecteur pour les séquences essentielles, s’érode progressivement [36], jusqu’à ce que la cellule ne puisse plus se diviser, par lésion d’éléments essentiels du chromosome. L’étude des télomères provenant de cellules humaines a montré qu’il existait une forte corrélation entre les capacités de réplication des cellules et la longueur des télomères [1]. De même, les télomères de cellules de patients atteints de progeria sont particulièrement courts. Les télomères peuvent être régénérés sous l’action d’une télomérase, normalement absente des cellules somatiques. La réintroduction de cette activité enzymatique dans des cellules humaines normales leur donne la possibilité de se diviser à l’infini sans signe de sénescence cellulaire, et sans altération de leurs capacités fonctionnelles. À l’inverse, l’existence d’une activité télomérase soutenue pourrait être un pré requis au développement tumoral [24].
Appareil respiratoire
Plusieurs facteurs concourent à altérer la fonction respiratoire du sujet âgé : la cage thoracique est moins mobile, le rachis est parfois déformé par une cyphose, et le diaphragme et les muscles intercostaux sont moins efficaces. Tous ces facteurs diminuent la capacité vitale. Le parenchyme pulmonaire subit des transformations proches de celles observées dans l’emphysème, et les troubles du rapport ventilation/perfusion induisent une hypoxie observée chez la majorité des sujets âgés. Ces modifications concourent surtout à diminuer les réserves respiratoires, parfois déjà altérées par la maladie ou l’acte chirurgical [84]. Les réflexes de protection des voies aériennes sont moins vifs, et le risque d’inhalation et d’encombrement plus grand [31]. La dépression respiratoire ou l’inhibition de ces réflexes protecteurs par les agents anesthésiques ou leurs adjuvants seront donc majorées.
Système immunitaire
Un certain nombre d’altérations du système immunitaire concourent à l’immunodépression du sujet âgé, mais les modifications observées sont souvent indissociables de facteurs étrangers au vieillissement per se (alimentation, exercice physique, pathologies associées, conditions d’étude…). La prolifération des lymphocytes T et la production d’interleukine-2 diminuent, ainsi que le nombre de récepteurs de ce médiateur. Tout ceci pourrait contribuer au déclin progressif de la réponse immunitaire au contact de nouveaux antigènes. La capacité de sécrétion d’anticorps au contact de nouveaux antigènes diminue également, sans que la relation avec un dysfonctionnement des lymphocytes B soit clairement établie. Le degré d’altération du système immunitaire a été pris comme marqueur de « l’âge biologique » et corrélé aux chances de survie à deux ans de sujets très âgés [32]. Cette corrélation s’explique d’une part par une majoration du risque de maladie intercurrente grave en présence d’un déficit immunitaire important, d’autre part, peutêtre, parce que les lymphocytes, faciles à étudier, refléteraient des altérations cellulaires concernant toutes les cellules de l’organisme.
Hémogramme et examens immuno‐hématologiques (IH)
Lors d’une chirurgie à risque mineure, il est recommandé de ne pas réaliser un dosage de l’hémoglobine avant l’acte chirurgical. Lors d’une chirurgie à risque intermédiaire ou majeure (classification ACC/AHA voir annexe n°2), il est recommandé de réaliser un dosage de l’hémoglobine avant la chirurgie pour son caractère pronostique ou d’aide lors de la décision d’une transfusion. En cas de chirurgie à risque de transfusion ou de saignement nulle à faible, il n’est pas recommandé de réaliser les groupages sanguins et la RAI. En cas de chirurgie à risque de transfusion intermédiaire ou élevé ou de saignement important, il est recommandé de réaliser les groupages et la RAI. Il est recommandé que l’on dispose des examens IH et de leurs résultats avant l’intervention en cas de risque de saignement important mentionné par la check‐list « sécurité au bloc opératoire ». Il est recommandé que l’on dispose des examens IH et de leurs résultats avant l’intervention en cas de procédure ayant un risque de transfusion intermédiaire ou élevé. Il est probablement recommandé que les examens IH soit disponibles avec leurs résultats lors de la visite préopératoire.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Rappels sur le vieillissement
1.1 Bases moléculaires
1.2 Sommation dans le temps des lésions de l’ADN
1.2.1 Altérations épigénétiques
1.2.2 Raccourcissement des télomères des cellules somatiques
1.2.3 Lésions oxydatives
1.3 Retentissement du vieillissement sur les grandes fonctions
1.3.1 Métabolisme de base et thermorégulation
1.3.2 Fonction circulatoire
1.3.3 Appareil respiratoire
1.3.4 Système nerveux
1.3.5 Fonction rénale
1.3.6 Système immunitaire
1.3.7 Appareil locomoteur
1.3.8 Fonction endocrine
1.4 Modifications de la pharmacocinétique induites par le vieillissement
1.4.1 Déterminants de la concentration plasmatique
1.4.2 Distribution
1.4.3 Transfert au site d’action
2. Prise en charge péri-opératoire du sujet âgé
2.1 Evaluation pré anesthésique
2.1.1 Interrogatoire
2.1.2 Examen physique
2.1.3 Examens complémentaires [95]
2.1.4 Classification ASA (voir Annexe n°1)
2.2 Préparation à l’intervention
2.2.1 Adaptation des traitements
2.2.2 Prémédication
2.2.3 Information du patient [93]
2.3 Choix de la technique anesthésique
2.3.1 Anesthésie générale versus Anesthésie rachidienne
2.3.2 Anesthésie générale versus anesthésie locorégionale périphérique
2.4 Anesthésie générale
2.5 Anesthésie locorégionale [93]
2.6 Réanimation peropératoire [93]
2.6.1 Monitorage
2.6.2 Remplissage vasculaire
2.6.3 Lutte contre l’hypothermie
2.7 Complications peropératoires [15]
2.7.1 Complications ventilatoires [15]
2.7.2 Complications cardiovasculaires [15]
2.7.3 Complications neurologiques [15]
2.7.4 Complications métaboliques [15]
2.8 Période post opératoire immédiate [93]
2.8.1 Analgésie post-opératoire [93]
2.8.2 Réveil post-opératoire
2.8.3 Complications post opératoires
DEUXIEME PARTIE
1. Patients et méthodes
1.1 Cadre d’étude
1.2 Type et période d’étude
1.3 Critères d’inclusion
1.4 Critères de non inclusion
1.5 Recueil de données
1.7 Paramètres étudiés
1.8 Traitement des données
2. RESULTATS
2.1 Etude descriptive
2.1.1 Nombre de patients
2.1.2 Age
2.1.3 Sexe
2.1.4 Terrain
2.1.5 Traitement en cours
2.1.6 Pathologies chirurgicales
2.1.7 Examen clinique
2.1.8 Examens complémentaires
2.1.9 Classes ASA
2.1.10 Préparation pré-opératoire
2.1.11 Techniques anesthésiques pratiquées
2.1.12 Agents anesthésiques
2.1.13 Complications per opératoires notés
2.1.14 Protocoles d’analgésie post opératoire
2.1.15 Evolution
2.2 Etude analytique
2.2.1 Facteurs prédictifs de complications per-opératoires
2.2.2 Facteurs prédictifs de mortalité
3. Discussion
3.1 Limite de l’étude
3.2 Données sociodémographiques
3.3 Le terrain
3.4 Type de chirurgie
3.5 Type d’anesthésie
3.6 Geste chirurgical
3.7 Les complications per opératoires
3.8 Analgésie post opératoire
3.9 Mortalité post opératoire et facteurs prédictifs
CONCLUSION
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
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