Soutenance mémoire
EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS
Epidémiologie descriptive
Incidence
Dans le monde
Les cancers constituent une préoccupation majeure de santé publique.
L’incidence des cancers avait doublé entre 1980 et 2005 dans le monde.
En 2002 le nombre de nouveaux cas de cancer dans le monde était estimé à 10, 9 millions dont 5,8 hommes et 5,1 millions de femmes. Chez les hommes, le cancer du poumon était le plus fréquent en termes d’incidence (965 000 nouveaux cas) et le cancer de la prostate vient en deuxième position (679000 nouveaux cas). L’estomac, le colon, le rectum, le foie et l’œsophage étaient les autres principales localisations des cancers masculins.
Chez les femmes c’est le cancer du sein qui était au premier rang en termes d’incidence (1 151 000 nouveaux cas), suivi du cancer du col et du cancer colorectal avec les incidences estimées respectivement à 40 pour 100000 femmes et 35 pour 100000 femmes. Le cancer du poumon n’était qu’en quatrième position en termes d’incidence (387 000 nouveaux cas). Les cancers de l’estomac, de l’ovaire et du foie étaient les autres principales localisations des cancers féminins [45].
En 2008 on estimait à 12,7 millions le nombre de nouveaux cas de cancer dans le monde. Au cours des prochaines décennies, le vieillissement de la population entrainera une augmentation importante du poids des cancers[62].
Incidence des cancers en Afrique
Le désastre épidémiologique qu’implique l’augmentation de l’incidence des cancers à travers le monde tend à s’exacerber dans les pays du Sud. Ces pays paient un lourd tribut aux cancers (56% des nouveaux cas en 2008) soit 681094 malades et en paieront davantage d’ici à 2030avec 60% des nouveaux cas de cancer qui seront notés dans les pays du sud[20].
En Afrique et dans les Pays en Développement (PED) la connaissance épidémiologique du cancer ne reflète pas la réalité trouvée sur le terrain. Ceci s’explique par le fait que l’enregistrement des cancers comme diagnostic ne se fait pas dans les structures sanitaires périphériques, mais aussi par l’existence nombreux biais qui sont liés à l’âge, au niveau socioé-conomique, au bas niveau scolaire et au déficit des structures spécialisées.
Enplus de ces biais on peut souligner :
-l’absence de consultation devant certains signes évocateurs de cancer ;
– l’inaccessibilité des structures sanitaires.
A ces difficultés s’ajoutent les problèmes de recueil de données qui sont de trois ordres :
-l’absence de registres dans la plupart des pays en voie de développement comme le témoignent les figures 1 et 2. Ainsi parmi les pays de l’Afrique de l’Ouest seuls le Mali, le Niger, le Nigeria, la Guinée Conakry la Gambiepossèdent un registre hospitalier de cancer ;
Au Sénégal
Au Sénégal le cancer commence à avoir des proportions importantes. Seules certaines publications réalisées dans les différents centres hospitaliers de Dakar permettent d’avoir une appréciation très minime de l’ampleur. Parmi ces études on peut noter celle de Dem [27] qui montrait en 2006 qu’à l’institut Curie de l’Hôpital Aristide Le Dantec (HALD) les cancers du col utérin étaient plus fréquents, suivis du sein, de l’ovaire, de col de l’utérus et de la vulve. Les études de Diao et Diop [28,30] respectivement sur les particularités épidémiologiques du cancer de la vessie et sur l’épidémiologie des cancers gynécologiques et mammaires à l’Hôpital Général de Grand Yoff (HOGGY), montraientaussi une recrudescence du cancer au Sénégal.
La mortalité
Lamortalité dans le monde
En 2002 la mortalité due au cancer était très élevée chez les hommes, ainsi on a constaté que la première cause était le cancer du poumon avec 848000 cas de décès suivie du cancer de la prostate avec 221000 décès 53].
Chez les femmes on comptait 411000 cas de décès dus au cancer du sein, ce qui représentait la première cause de mortalité féminine. Le cancer du poumon vient en deuxième position avec 331000 cas décès [53].
Le cancer est une cause majeure de décès dans le monde. Ainsi en 2008, 7,6 millions de décès avait été notés soit prés de 13% de la mortalité mondiale ce qu’illustre le tableau I.
Facteurs infectieux
L’étude des facteurs infectieux montre que la plupart des cancers qui sévissent en Afrique seraient d’origine infectieuse.
L’infection persistante due à des virus, des bactéries ou des parasites est responsable de près de 20% des cancers dans le monde et touche le plus souvent les pays à faible revenu.
Ainsi ces cancers représenteraient 26% des cas de cancers en Afrique.
C’est le cas du carcinome hépatocellulaire (CHC) qui est du à l’infection chronique par le virus de l’hépatite B (VHB) ou par le virus de l’hépatite C (VHC). Le cancer du col de l’utérus est lié aux papillomavirus humains (HPV).
La maladie de Kaposi (ou Sarcome de Kaposi) est liée au virus du type herpes HHV8 [55]. Le cancer de l’estomac est lié à l’infection à Hélicobacter pylori qui est incriminé dans les ulcères gastriques chroniques [50].Dans le lymphome de Burkitt (LB) qui est un lymphome malin non hodgkinien (LMNH), le rôle étiologique du virus Epstein-Barr (EBV) a été mis en cause. Le carcinome épidermoïde de la vessie est lié à la bilharziose urogénitale due à une infection à Schistosoma Haematobium [55].
De même le cancer spino-cellulaire de la peau peut se développer à partir d’un ulcère phagédénique qui est une ulcération cutanée présente dans les régions rurales chaudes et humides des pays tropicaux et qui peut être favorisé par bacille fusiforme et au spirochète de Vincent [55].
Facteurs génétiques
La mutation peut être transmise à la descendance. Si tel est le cas, elle est alors présente dans toutes les cellules de l’organisme du descendant. Lorsque ce type de mutation est impliqué dans un cancer, on parle de forme héréditaire ou de prédisposition génétique à un cancer. Seuls 5 à 10% des cancers sont liés à la transmission d’une mutation héréditaire [21].
La mutationqui survient au moment de la division cellulaire porte non plus sur l’ADNd’une cellulesomatique d’un tissudonné, comme une cellule du colon par exemple, mais sur l’ADN d’une cellule de la lignée germinale, autrement dit une cellule impliquée dans la reproduction et la fécondation (ovules et spermatozoïdes)[21].
Les leucémies sont des cancers du sang avec une origine génétique. Dans la Leucémie Myéloïde Chronique (LMC) il ya une translocation réciproque t(9;22) (q34;q11) dite standard notée dans 90% des cas. Dans la LMC le néogène BCR/ABL a été mis en cause [21].
Les mutations héréditaires prédisposant au cancer les plus connues concernent les gènes BRCA1 et BRCA2 ; ils engendrent un surrisque important de cancers du sein et de l’ovaire. Les personnes porteuses de cette mutation ont un risque sur deux de la transmettre à chacun de leurs enfants [21].
Certains gènes comme le RNASEL, le ELAC2 ou le MSR1 ont été associés au risque de cancer de la prostate .
Facteurs toxiques
L’Alcool
La consommation d’alcool constitue le principal facteur toxique de risque de cancer. Elle est mise en cause notamment dans les cancers de l’œsophage et du pharynx, en particulier lorsqu’elle est associée au tabac [53].
Le tabac
À lui seul, le tabac est le facteur de risque cancéreux le plus important, entraînant dans le monde 22% de la mortalité par cancer et 71% des décès par cancer du poumon [53].
L’aflatoxine et la fusosimine
L’aflatoxineet la fusosimine sont des mycotoxines présentes respectivement dans l’arachide et le maïs. Elles sont incriminées respectivement dans le cancer du foie et de l’œsophage [55].
Facteurs physiques
Les irradiations naturelles et les expositions professionnelles peuvent entraîner différentes lésions au niveau des tissus de l’organisme. Ces lésions peuvent être aigües à type de brûlures ou chroniques comme la survenue de cancer[14].
Organisation du système de santé
Organisation administrative
Le Sénégal est composé de 14 régions, 45 départements, 121 arrondissements, 113 communes, 46 communes d’arrondissement et 370 communautés rurales.
Depuis l’adoption de la loi 96-06 du 22 mars 1996 portant code des collectivités locales, le Sénégal compte désormais trois ordres de collectivités locales: régions, communes et communautés rurales. A leur tête siègent des conseillers élus investis de compétences dans neuf domaines dont la santé.
Les régions sont subdivisées en départements et ces derniers en arrondissements.
Le découpage sanitaire comprend les régions médicales et les districts sanitaires. Les régions médicales correspondent aux territoires des régions administratives, alors que plusieurs districts sanitaires peuvent se retrouver dans un même département.
Ressources Humaines
Le développement des ressources humaines du secteur a nécessité l’élaboration en 1996, d’un plan national de formation du personnel de santé. Ce plan a été renforcé en 2002 par l’ouverture des Centres Régionaux de Formation, la création en 2003 de la Directiondes Ressources Humaines et la mise en œuvre d’une politique de contractualisation. Malgré les efforts consentis pour renforcer les effectifs, les indicateurs de couverture en personnel montrent qu’on est encore très loin des normes déjà proposées dans le Programme National de Développement Sanitaire entre 1998-2007. Cette situation découle essentiellement de trois facteurs :
-l’insuffisance des effectifs admis au niveau des structures de formation notamment dans les Universités ;
-la non maîtrise du processus de recrutement dans la fonction publique qui est de la compétence du ministère en charge qui, en définitive, décide du calendrier et de la nature du personnel à recruter ;
-l’insuffisance des mesures incitatives pour fidéliser le personnel et réussir une meilleure répartition géographique.
Prise en charge actuelle du cancer dans les Centres Hospitaliers Universitaires
Au plan du diagnostic
Différents problèmes sont notés au plan clinique, para clinique et au plan des ressources humaines.
Au plan clinique
Le diagnostic n’est pas souvent posé faute de personnels médical et para médical dans les régions les plus reculées. L’âge avancé des patients, le niveau d’instruction faible et le bas niveau socio économique font que les consultations sont rares.
De même le retard diagnostic fait que chez beaucoup de patients, le cancer est découvert à un stade tardif rendant le pronostic sombre. Ce retard diagnostic est lié à l’inaccessibilité des structures de référence mais aussi au bas niveau socio économique dans la plupart des pays africains.
Au plan para clinique
D’autres spécialités indissociables de la cancérologie sont en déficit, -C’est le cas de la biochimie avec une dizaine de laboratoires où on peut réaliser le dosage des marqueurs tumoraux. Les laboratoires de biologie médicale de ces différents hôpitaux pratiquent des frottis hématologiques. Les marqueurs tumoraux (PSA, ß HCG, CA-125, CA-19-9, CA- 15-3, ACE) y sont dosés pour la plupart[60].
-Les services publics d’Anatomie Pathologique (Hôpital Général de Grand Yoff, Hôpital Principal, Hôpital A. Le Dantec, Faculté de Médecine de l’UCAD) et les laboratoires privés (l’Institut Pasteur de Dakar (IPD), le CDRM, le laboratoire BIO 24 assurent l’établissement du diagnostic de certitude du cancer. Ils sont tous localisés à Dakar et reçoivent des échantillons de tout le pays. Ces laboratoires utilisent des méthodes conventionnelles de base (Coloration à l’Hematoxylline-éosine-safran et colorations histochimiques) et la cytologie de dépistage des cancers [60].
-Les services d’imagerie médicale des hôpitaux contribuent au diagnostic des tumeurs par radiographie conventionnelle, échographie, tomodensitométrie (TDM). En dehors de Dakar la TDM n’est retrouvée que dans trois Etablissements Publiques de Santé (Thiès, Ziguinchor et Touba). L’imagerie par résonnance magnétique qu’on ne retrouve qu’à Dakar peut être des fois utile au bilan d’extension. La scintigraphie par contre n’existe qu’à l’Hôpital Général de Grand Yoff.
Au plan de la prévention et du dépistage
Aucune activité de détection précoce bien organisée n`est établie dans le pays.
Le dépistage des lésions précancéreuses du col utérin par frottis cervicovaginal est de typeindividuel. Parfois des campagnes de dépistage de masse localisées à un quartier ou à une ville sont organisées par des associations à but non lucratif ou dans le cadre de la médecine d’entreprise.
Les points faibles de l’accès aux soins anticancéreux Sénégal sont:
• le manque d’information sur lecancer à tous les niveaux, en particulier l’absence d’enquêtes de prévalence et de registre de cancer pouvant permettre de mieux apprécier l’ampleur de la maladie;
• l’absence d’information sur les facteurs de risque des cancers professionnels (Amiante, cire de bois, tanins etc.….);
• l’insuffisance des structures de diagnostic, et de prise en charge du cancer. Ces structures sont : le CHU Aristide Le Dantec, le CHNU de Fann, l’Hôpital Général de Grand Yoff (HOGGY) et l’Hôpital Principal de Dakar ;
• Le Cadre institutionnel;
Au niveau central il existe la Direction de la Santé qui comporte 4 divisions dont la Division de Lutte contre les Maladies chroniques ;
• le manque de ressources financières tant au niveau central qu’au niveau de la population;
• la pauvreté, le manque d’information et d’éducation, certaines valeurs culturelles traditionnelles et l’analphabétisme font que la plupart du temps les patients ont d’abord recours à la médecine traditionnelle et ne consultent la médecine moderne qu’à des stades avancés des tumeurs [60] ;
• l’absence d’une législation coercitive contre les facteurs de risque des cancers que sont le tabagisme et l’alcoolisme notamment chez les jeunes constitue une difficulté pour la réussite des programmes de prévention.
La notion d’accessibilité aux soins
Une accessibilité aux soins fait allusion à :
l’accessibilité géographique;
l’accessibilité financière;
l’accessibilité aux soins une fois au niveau des structures.
Ces trois composantes sont indissociables dans la notion d’accessibilité [5].
L’accessibilité géographique fait allusion à la notion de distance parcourue pour recevoir les soins, au coût du transport, aux conditions et moyens transports utilisés [5]. L’accessibilité traduit la possibilité de recourir aux prestataires de soins et n’a donc qu’une valeur potentielle. Elle est aussi fonction du couple distance / temps donc de la proximité ou de l’éloignement du cabinet médical, de l’établissement de soins et de la longueur du trajet à effectuer. Pour relever ce défit de la proximité médecin-malade les progrès de la technologie ont permis la création de la télémédecine permettant le contact virtuel entre médecin et malade. Cette notion d’accessibilité virtuelle pour la promotion et la prévention de la santé pourrait devenir un nouvel enjeu géographique de la santé.
L’accessibilité financière correspond à la possibilité de pouvoir prendre en charge le coût des soins médicaux soit par payement directe, soit par couverture ou assurance sociale. L’accessibilité est ainsi un des objectifs premiers de tout système de santé dans sa dimension sociale.
Que se soit au plan géographique ou financier, l’accessibilité est maintenant considérée comme un déterminant de santé et un éventuel facteur de risque Quant à l’accessibilité au plan structural des services, elle se résume à la possibilité de voir un personnel médical qualifié une fois dans une structure sans grande difficulté. Mais la concentration des médecins et celle des équipements hospitaliers accentue les déséquilibres de la carte sanitaire. Les zones d’attraction et de rayonnement des grands hôpitaux spécialisés (CHU) se sont souvent étendues au détriment de filières de soins moins coûteuses. De même l’implantation des médecins libéraux, celle des pharmacies ou laboratoires d’analyses révèle des déséquilibres d’implantations. Par voie de conséquence les populations peu médicalisées et éloignées de centres de soins seront transportées à des coûts élevés (hospitalisation de personnes âgées) ou connaîtront une morbidité associée à une faible consommation de soins [5].
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Table des matières
INTRODUCTION
I.EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS
1. Epidémiologie descriptive
1.1. Incidence
1.1.1. Incidence dans le monde
1.1.2. Incidence des cancers en Afrique
1.1.3. Incidence des cancers au Sénégal
1.2. La fréquence des cancers
1.3. La mortalité
1.3.1. La mortalité dans le monde
1.3.2. En Afrique
2. Epidémiologie analytique
2.1. Facteurs de risque des cancers
2.1.1. Facteurs alimentaires
2.1.2. Facteurs hormonaux
2.1.3. Facteurs infectieux
2.1.4. Facteurs génétiques
2.1.5. Facteurs toxiques
2.1.6. Facteurs physiques
II. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE
1. Organisation administrative
2. Organigramme
3. Le système de référence
4. Couverture sanitaire
4.1. Le personnel
4.2. Les infrastructures
4.3. Ressources humaines
5. Prise en charge actuelle du cancer dans les Centres Hospitaliers Universitaires
5.1. Au plan du diagnostic
5.2. Au plan du traitement
5.3. Au plan de la prévention et du dépistage
III. LA NOTION D’ACCESSIIBILITE AUX SOINS
DEUXIEME PARTIE
I. MATERIELS ET METHODES
1. Cadre d’étude
1.1. Description
2. Patients .
3. Méthodes
3.1. Type d’étude
3.2. Nombre d’enquêteurs
3.3. Moyens
4. Méthodologie spécifique
5. Méthode d’analyse des données
II. RESULTATS
III. DISCUSSION
1. Etat civil
1.1. Age
1.2. Sexe
1.3. Profession
1.4. Ethnie
1.5. Type d’instruction et le niveau d’instruction
2. Condition d’accueil des patients
2.1. Attitude du personnel
2.2. Satisfaction par rapport à la qualité de l’accueil
3. Accessibilité géographique
3.1. Lieu de résidence et provenance géographique
3.2. Durée du trajet, heure d’arrivée et temps d’attente
3.3. Trajet, condition et moyen de transport
4. Accessibilité financière
4.1. Coût du transport
4.2. Coût du ticket de consultation et d’hospitalisation et leur évaluation
4.3. Connaissance du prix des soins et leur évaluation
4.4. Evaluation du coût des ordonnances et des examens complémentaires
4.5. Autres charges financières
4.6. Proposition de tarifs pour assurer des prestations accessibles et de qualités
5. Organisation et structure du service
5.1. Propreté du service
5.2. Motivation de consultation et attente des patients par rapport aux soins
5.3. Motif de consultation le jour de l’interrogatoire
5.4. La connaissance des prestations du service
5.5. Conditions de consultation et d’hospitalisation
5.6. Disponibilité des prestations offertes
5.7. Efficacités des prestations offertes
5.8. Satisfaction par rapport à la qualité de la prise en charge
6. Préjudices sociaux
7. Suggestions
7.1. Suggestions pour l’amélioration
7.2. Suggestions pour une tarification idoine des prestations
7.3. Suggestions des patients pour l’amélioration de l’accessibilité
des prestations du service de cancérologie
IV. CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
