Soutenance mémoire
Historique
En 1907, la maladie a été identifiée par le psychiatre et neuropathologiste allemand Aloïs Alzheimer (1864-1915). Il étudia le cas d’Auguste Deter, une patiente de 51 ans admise à l’Hôpital de Francfort pour cause de démence. Elle présentait des troubles de la mémoire, un mutisme, une désorientation et des hallucinations. La patiente décéda en avril 1906. Alzheimer pratiqua l’autopsie de son cerveau et il découvrit des lésions anormales qu’il étudia par la suite. Il conclut à une «maladie particulière du cortex cérébral». En 1910, le nom de « maladie d’Alzheimer » fut donné à cette pathologie. Il est à noter que d’autres scientifiques ont participé à cette découverte : le psychiatre et neuropathologiste tchèque Oskar Fischer (1876-1942) avait décrit la présence des plaques séniles dans le cerveau de 12 patients âgés atteints de démence, et le médecin italien Gaetano Perusini (1879-1915), collaborateur d’Aloïs Alzheimer, a également contribué fortement à la découverte de cette pathologie. C’est dans les années 80 que les constituants biologiques des deux lésions caractéristiques de la maladie d’Alzheimer ont été identifiés : la protéine bêta-amyloïde (Aβ) a été mise en évidence en 1984 par le pathologiste américain George Glenner comme étant le constituant majeur des plaques séniles. Le belge Jean-Pierre Brion a mis en évidence en 1985 la présence de la protéine tau anormalement phosphorylée accumulée dans les dégénérescences neurofibrillaires. Quelques années plus tard, en 1990, plusieurs gènes responsables de la transmission de la MA au sein de certaines familles ont été identifiés: le gène APP situé sur le chromosome 21 et les gènes PS1 et PS2, respectivement situés sur les chromosomes 1 et 14. Ces gènes mutés sont responsables de formes familiales précoces de la maladie (avant 60 ans). En 1993 il a été montré que l’allèle ApoE4 est le principal facteur de susceptibilité génétique dans le développement de la forme sporadique de la MA.
Définition
La MA est une affection neurodégénérative dont l’évolution, lente, reste inéluctable. C’est une maladie démentielle qui aboutit à handicap et dépendance. Ses débuts sont insidieux et son évolution progressive. La MA est la première cause des syndromes démentiels et représente 77 % de l’ensemble des démences. Les autres causes fréquentes de démence sont non dégénératives : la démence vasculaire; la démence à corps de Lewy; la démence compliquant la maladie de Parkinson ;la dégénérescence lobaire fronto-temporale. Nous ne traiterons dans cette thèse que la démence de type Alzheimer (DTA). Elle est la conséquence d’une destruction graduelle des neurones qui débute dans les couches profondes du cerveau (l’hippocampe) pour s’étendre en quelques années vers des couches plus externes appelées cortex. La DTA est un syndrome dans lequel on observe une dégradation de certaines fonctions cognitives: mémoire, langage, raisonnement, apprentissage, résolution de problèmes, prise de décision, perception et attention). Des troubles du comportement sont éventuellement présents. L’évolution se fait sur plusieurs années avec l’apparition d’une dépendance progressive et un retentissement sur les activités de la vie quotidienne (toilette, habillage, alimentation, déplacement) et sur l’entourage. Il existe une variabilité inter-individuelle concernant l’ordre d’installation mais aussi l’intensité des différents troubles. En phase terminale, la dépendance devient quasiment totale, le patient ne peut plus du tout s’assumer et c’est le moment où il est placé en institution car il devient essentiel de protéger aussi le proche aidant qui est au bord de l’épuisement. D’un point de vue scientifique, la MA résulte d’un processus pathologique spécifique qui entraîne le développement de deux types de lésions au niveau du système nerveux central (SNC): les dégénérescences neurofibrillaires (présence de la protéine tau anormalement phosphorylée dans les neurones) et les plaques amyloïdes ou plaques séniles (accumulation d’un dépôt à l’extérieur des neurones de la protéine β amyloïde)
L’acétylcholine
Dans le cerveau, les synapses assurent la transmission de l’information nerveuse par le biais de messagers chimiques que l’on appelle les neurotransmetteurs. Parmi ces neurotransmetteurs, l’acétylcholine (Ach) intervient dans la physiopathologie de la MA. Cette molécule joue un rôle crucial dans les systèmes nerveux central et périphérique. Son action permet entre autre au cerveau de commander aux muscles les phases de flexion et d’extension. Dans le cortex cérébral, l’Ach intervient dans les mécanismes d’apprentissage et de mémorisation. A l’état physiologique, l’Ach est régulée par une enzyme: l’Acétylcholine Estérase (AchE). Après l’action de l’acétylcholine sur le récepteur de la cellule post synaptique et la transmission de l’influx nerveux, celle-ci est dégradée par l’AchE et le cycle recommence. Mais l’équilibre qui existe entre la formation d’acétylcholine, sa libération dans la fente synaptique, son action sur les récepteurs puis sa dégradation par l’AchE peut être perturbé, par des éléments extérieurs et provoquer de graves modifications dans l’organisme.
Le système cholinergique
Les signes cliniques de la MA sont directement corrélés à l’atteinte des systèmes de neurotransmission innervant le cortex, a savoir le système cholinergique. La détérioration cognitive caractéristique de la MA est associée à une réduction progressive de la transmission cholinergique cérébrale. Le déficit cholinergique est constant et corrélé à la sévérité de la démence. Dans la MA, la régulation de la sécrétion d’Ach est perturbée. L’enzyme AchE s’active en permanence et dégrade beaucoup trop d’Ach. C’est pour cette raison qu’il y a une déficience en Ach dans la MA. La conséquence de cette baisse en Ach est à long terme la dégénérescence neuronale. Les inhibiteurs de l’AchE (IAchE) ont pour effet de restaurer ou d’améliorer la transmission cholinergique en inhibant l’enzyme de dégradation de l’Ach. Ainsi, la concentration de ce neurotransmetteur est augmentée dans les synapses encore épargnées. appelés . Ils sont au nombre de 3: Donépézil (ARICEPT ®), Galantamine (REMINYL ®) et Rivastigmine (EXELON ®). Ces molécules vont se fixer sur l’enzyme AchE à la place de son substrat et de ce fait empêcher la dégradation de l’Ach. Aujourd’hui, le mécanisme de la MA est encore mal connu.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I – LA MALADIE D’ALZHEIMER
I.1 Historique
I.2 Définition
I.3 Épidémiologie
I.4 Physiopathologie
I.4.1. Rappels physiologiques
I.4.1.a) L’acétylcholine
I.4.1.b) Le récepteur NMDA
I.4.2. Mécanismes pathologiques
I.4.2.a) Le système cholinergique
I.4.2.b) Le système glutamatergique
I.4.3. Lésions cérébrales de la MA
I.5 Facteurs de risques
I.5.1. Les facteurs pré-disposants non modifiables
I.5.1.a) L’âge
I.5.1.b) Le sexe féminin
I.5.1.c) Le terrain génétique
I.5.2. Les facteurs de risque environnementaux modifiables
I.5.2.a) L’HTA
I.5.2.b) Les troubles lipidiques
I.5.2.c) Le diabète
I.5.2.d) Le tabagisme
I.5.2.e) Le niveau socio-culturel
I.5.2.f) Autres facteurs de risque
I.6 Facteurs protecteurs
I.7 Histoire clinique
I.7.1. Les symptômes
I.7.1.a) Repérer la maladie en 10 signes clés
I.7.1.b) Troubles cognitifs
I.7.1.c) Troubles comportementaux
I.7.2. L’évolution de la maladie
I.7.3. Les complications
I.7.3.a) La dénutrition
I.7.3.b) Les troubles de la marche et le risque de chutes
I.7.3.c) L’incontinence urinaire
I.8 Diagnostic
I.8.1. Évaluation initiale
I.8.2. Conduite à tenir après l’évaluation initiale
PARTIE II – LA PRISE EN CHARGE EN 2018
II.1 Annonce du diagnostic
II.2 Accompagnement du diagnostic et plan de soins
II.3 Stratégie thérapeutique
II.3.1. Traitement spécifique
II.3.1.a) Les inhibiteurs de l’AchE
II.3.1.b) L’antagoniste au récepteur NMDA
II.3.2. Traitement non spécifique
II.4 Suivi médical
II.5 Prise en charge non médicamenteuse
II.5.1. Stimulation cognitive
II.5.2. Thérapie canine
II.5.3. Art-thérapie
II.5.4. Le jardin thérapeutique
II.5.5. Musicothérapie
II.5.6. Aromathérapie
II.5.7. Luminothérapie
II.6 Le rôle des différents intervenants
II.6.1. Les aidants
II.6.2. Le médecin généraliste traitant
II.6.3. Le neurologue, le psychiatre et le gériatre
II.6.4. L’ESA
II.6.5. Les SSIAD
II.6.6. L’ergothérapeute
II.6.7. L’orthophoniste
II.6.8. Le kinésithérapeute
II.6.9. Le psychomotricien
II.6.10. Le psychologue
II.6.11. Le chirurgien dentiste
II.6.12. Le pédicure-podologue
II.6.13. Les aides à domicile
PARTIE III – LE ROLE DU PHARMACIEN ET CONSEIL A L’OFFICINE
III.1 Le rôle du pharmacien dans la maladie d’Alzheimer
III.2 Conseils dédiés au patient et à son entourage
III.2.1. Communiquer avec son proche
III.2.2. Astuces pour la mémoire
III.2.3. Comment réagir face à certains troubles du comportement?
III.2.3.a) L’anosognosie
III.2.3.b) L’apathie
III.2.3.c) L’agressivité
III.2.3.d) La désinhibition
III.2.4. Conseils associé au problème d’incontinence urinaire
III.2.5. Les aides sociales
III.2.6. Les aides financières
III.2.7. Les structures d’accueil
III.2.7.a) L’hébergement temporaire
III.2.7.b) L’hébergement définitif
III.2.8. Les mesures juridiques
III.2.8.a) La sauvegarde de justice
III.2.8.b) La curatelle
III.2.8.c) La tutelle
III.2.8.d) Les directives anticipées et la personne de confiance
III.3 Prévention de la maladie d’Alzheimer
III.3.1. Gérer son stress quotidien
III.3.2. Activité corporelle
III.3.3. Nutrition adaptée au sujet âgé
III.3.4. Gymnastique cérébrale
III.3.5. Contact humain et social
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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