Prise de conscience nationale de la nécessité d’améliorer la qualité de vie au travail du médecin

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Lors de cours théoriques communs obligatoires

Sur les 29 personnes ayant donné une réponse, il s’agissait de cours portant sur les soins palliatifs (6/29), sur la relation médecin malade (4/29), sur l’annonce d’une mauvaise nouvelle (4/29) et sur le deuil normal et pathologique (2/29).

Lors de cours théoriques facultatifs

Pour les 18 réponses données par les participants, les formations évoquées sont : les soins palliatifs en médecine générale (4/18), un module d’éthique médicale (4/18), des cours relatifs aux certificaux (2/18) et des modules sur le risque suicidaire (2/18). A une seule reprise l’initiation aux Thérapies Cognitivo-Comportementales, le diplôme d’études supérieures d’université douleur, l’anthropologie médicale et la sophrologie ont été cités.

Lors des stages de 2ème cycle des études médicales

Sur les 33 réponses obtenues, ce sont les services d’oncologie (8/33), d’urgences réanimation (9/33), de soins palliatifs (4/33) et de gériatrie (4/33) qui ont été majoritairement cités.
De manière plus anecdotique, l’hématologie (2), la gastro-entérologie (1), la pneumologie (1), et la psychiatrie (1) ont également été mentionnées.

Lors de stages de 3ème cycle des études médicales

Parmi les 47 réponses données, la plupart citent un stage en soins palliatifs (12), en gériatrie ou SSR (11), leur maitrise de stage chez le médecin généraliste (10).
Dans une moindre mesure, ont été évoqués le stage en médecine polyvalente ou médecine interne (6), les urgences ou la réanimation (5), l’oncohématologie, (4), la pneumologie (2), la cardiologie (1) et l’hépatogastro- entérologie (1).

Selon la faculté de formation

Comme nous l’avons vu précédemment, il apparaît que la formation reçue par la faculté de Marseille, en totalité (AMU) ou partiellement (Mix Marseille Autres) est perçue comme peu adaptée : seuls 5,5% des médecins formés à la faculté d’Aix-Marseille se déclarent satisfaits (contre 3,2% pour les autres sites). L’absence d’enseignement reste malgré tout majoritairement exprimée (81,3% à Marseille, 86,7% Marseille Entre Autres et 70,9% Autres facultés).

Selon l’appréciation de la formation reçue

Chez les interrogés ayant répondu que la formation initiale concernant l’approche du deuil et l’appréhension de la mort du patient était absente, ils sont 20,5% à se dire sereins et 50% stressés. Pour ceux ayant répondu que la formation reçue était adaptée, ils sont 50% à se déclarer sereins et seulement 30% stressés. Une corrélation positive entre sérénité et degré de formation est observée dans notre population sans pour autant atteindre le seuil de significativité.

Selon le ressenti personnel

Nos résultats révèlent que les interrogés s’identifiants comme sereins adoptent majoritairement des stratégies centrées sur le problème et sur la recherche du soutien social (significativité p=0.00704).
La stratégie centrée sur le problème diminue parallèlement de l’augmentation du stress (46,7% chez les sereins, 28% chez les stressés et absent chez les très stressés). A contrario, le recours à la stratégie centrée sur l’émotion augmente avec le niveau de stress (4,4% chez les sereins, 18,2% chez les peu sereins et 50% chez les très stressés).
La stratégie centrée sur la recherche de soutien social quant à elle, reste stable variant de 45,5% à 60%.

Type d’étude

La revue de la littérature ne rapporte que peu d’études au sujet de la formation des médecins généralistes en ce qui concerne l’approche du deuil et l’appréhension de la mort du patient. Les rares études réalisées sont des études qualitatives rapportant ainsi des idées et des ressentis individuels [14- 16, 21-23].
Il nous a donc semblé pertinent de réaliser une enquête quantitative descriptive afin d’obtenir une vision à plus grande échelle du ressenti des médecins à ce sujet et de les questionner pour la première fois sur leur formation dédiée et leurs stratégies de coping individuelles.
Notre objectif n’était pas de généraliser les résultats ou de donner à notre étude une forte validité externe ; nous souhaitions seulement apporter de nouveaux éléments jusqu’alors encore jamais explorés.
A noter également un biais inhérent à toute étude réalisée par « volontariat » : le biais d’autosélection jouant un rôle important dans la fiabilité des résultats, les répondants étant souvent plus intéressés par le sujet que la population générale.

Méthode de recrutement via questionnaire numérique

Nous avons choisi une diffusion numérique du questionnaire par emails (bases de données et différents listings spécialisés, réseau personnel) et sur les réseaux sociaux.
Nombreux sont les avantages : coûts d’utilisation faibles, collecte rapide des données avec diminution du risque d’erreurs lors de la saisie des données, plus fréquent dans le mode postal, facilité de réponse pour les sondés avec rapidité du remplissage, absence de réponses partielles ou incomplètes, et simplicité du renvoi du questionnaire complété.
Cependant, ce choix génère un biais d’échantillonnage et peut ainsi altérer la représentativité de la population.
En effet, la voie numérique suppose d’être entièrement équipé et connecté.
Le biais ne semble pas résider dans l’envoi du questionnaire par email, mais plutôt dans la diffusion sur différents groupes sur les réseaux sociaux. La couverture numérique, à l’heure de l’informatisation, semble être de nos jours universelle dans le milieu médical mais la présence et l’utilisation des réseaux sociaux semble davantage toucher la jeune génération de médecins.
Il nous a cependant paru être une force, permettant de récolter des informations auprès de médecins en cours de formation ou proche de la fin de leur formation universitaire initiale, la population finalement cible en vue d’une formation pédagogique et limitant par ailleurs tout biais de mémorisation.

Population étudiée

Echantillon de faible effectif mais bien intégré dans la population source

Bien que nous ayons utilisé 4 modes de diffusion et effectué 2 relances, notre recrutement n’a permis d’inclure à notre étude que 209 participants dont 189 réponses exploitables sur les 6000 évalués de la population source.
Cet effectif de recrutement semble bien faible au regard de la population source.
Ce point ne nous paraît pas constituer une faiblesse car, comme nous l’avons déjà exposé, l’objectif de notre étude n’était pas de généraliser nos résultats ou de leur porter une étendue nationale, cependant il participe fortement au manque de significativité de nos résultats.
Par ailleurs, notre recrutement était orienté vers une région géographique particulière pour rendre compte de la formation universitaire et post universitaire de l’Université d’Aix Marseille.
L’objectif semble atteint avec l’inclusion de 83,7% de médecins généralistes en activité exerçant dans la région PACA et 83% d’internes issus partiellement ou exclusivement de l’Université d’Aix Marseille.

Population jeune

L’analyse des données sociodémographiques révèlent une surreprésentation des jeunes parmi la population étudiée.
En effet, on note que 80% des participants ont un âge compris entre 25 et 40 ans contre 23% recensés parmi les médecins en activité régulière [36].
Comme nous l’avons vu précédemment, ces chiffres peuvent s’expliquer d’une part par le mode de recrutement : la voie numérique s’orientant vers une population plus jeune.
D’autre part, notre échantillon n’est pas exclusivement composé de médecins généralistes en activité régulière mais inclus également des internes de médecine générale (27,8% des répondants), plus jeunes. En effet, selon l’ISNAR-IMG la moyenne d’âge des internes de médecine générale au concours ECN 2013 était de 26,8 ans avec une médiane à 27 ans. Avec une formation au DES de médecine générale de 3 ans, cette catégorie rapporte donc une population jeune, avec un âge inférieur à 30 ans [37].
Enfin, la démographie médicale féminine, ici prépondérante, révèle en 2015 qu’en région PACA, la proportion de jeunes médecins est plus grande : elle est évaluée à 15% contre 6% dans les Alpes de Haute Provence [38].

Sur représentation des femmes

Notre étude rapporte que 73,5% des répondants sont des femmes. Ces chiffres, certes surexprimés, reflètent la tendance actuelle de la féminisation de la profession.
En effet la DREES révèle que parmi les 8 600 nouveaux médecins inscrits au
Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) au cours de l’année 2017, 59 % sont des femmes [29].
La CNOM quant à elle, révèle dans son rapport de 2018, que les femmes représentent 64% des actifs de moins de 40 ans, alors que chez les plus de 60 ans, elles ne sont que 30% [36].
Cette constatation est confirmée par le rapport de l’ISNAR-IMG [37] sur la promotion d’internes de médecine générale sortante des ECN de 2013, qui recense à 62,9 % des femmes (2 311/ 3 677).
Malgré ces préventions, le recrutement de jeunes médecins généralistes, en formation et en activité régulière nous est apparu comme une force.
Elle permet d’une part de réduire le biais de mémorisation.
En effet, questionner des médecins dont la formation peut remonter à 20 ou 25 ans peut être source d’erreurs par l’oubli ou la déformation de l’information.
Nous avons tenté cependant de réduire ce biais par la possibilité de cocher une case supplémentaire : « ne me souviens pas ». D’autre part, elle permet une analyse de la population cible dans une perspective d’enseignement et d’approfondissement de la formation initiale.

La mort du patient, une source de stress et d’altération de la vie professionnelle et personnelle

Pour tous les médecins généralistes

Il ressort de notre étude une préoccupation importante des médecins généralistes en ce qui concerne la mort de leur patient. En effet, ils ne sont que 26,6% à se sentir sereins ou indifférents à ce sujet, 49% stressés et 1,1% très stressés. Par ailleurs, 66,1% d’entre eux expriment que la mort d’un patient a déjà altéré leur vie professionnelle, personnelle ou les deux.
Ils sont même 83,1% à le penser possible.
Bien que l’impact de la mort du patient sur la vie du médecin n’ait été que très peu exploré et que les professionnels de santé expriment ne pas souhaiter faire connaître leur situation en cas de souffrance psychologique [39], plusieurs études viennent renforcer les résultats de notre travail.
La majorité des études de la littérature consultée s’interroge sur la gestion des fins de vie de patients et révèlent pour leur part un impact psychosomatique important sur le plan professionnel et personnel [14, 16, 21-23].
La méta-analyse de Chen et al. [15], a questionné plus spécifiquement la notion de mort du patient. Elle rapportait pour sa part, des impacts à la fois personnels et professionnels, temporels et durables de la mort du patient dans l’exercice médical.
Il a également été observé, dans une étude qualitative menée par Ladevèze M et Levasseur G et al. [17] que face à la mort de leur patient, les médecins exprimaient « des sentiments partagés : tristesse, sentiment d’injustice, culpabilité ou indifférence ».
Trois travaux plus récents réalisés dans le cadre de thèses d’exercice pour le doctorat en Médecine viennent encore conforter les résultats de notre étude.
Tout d’abord Pierre Antoine Quesnel [19] a identifié de son coté en 2017 que sur les 475 répondants à son étude (médecins généralistes installés), 37% avaient déclaré qu’un décès d’un de leur patient avait déjà eu un retentissement sur leur vie professionnelle et 31% sur leur vie personnelle.
Ils étaient par ailleurs 76% à répondre que le décès de leurs patients était ressenti comme difficile dans leur pratique et 71% à avoir ressenti le besoin d’être aidés.
Puis, Fabien Vanier l’avait également observé, avec une méthode qualitative, lors de ses entretiens semi dirigés [18] durant lesquels la situation de deuil était identifiée comme difficile avec un réel impact psychologique et professionnel.
Enfin Caroline Strzalkowski notait dans son étude de 2016 [20] que l’aspect émotionnel relevait d’un « vécu difficile » pour tous les médecins sondés (7/9) et « semble plus affecter les praticiens de sexe féminin ».

Différences selon le genre

A l’image des résultats de Caroline Strzalkowski [20], il ressort aussi de notre étude que les médecins généralistes hommes s’identifient comme plus sereins (50% pour les hommes vs 14,4% pour les femmes) et moins stressés (20% vs 61,1%) que leurs consoeurs face au décès de leur patient.
Malgré le manque de littérature disponible sur cet élément, cette tendance trouve tout de même écho dans une étude menée en 2003 aux Etats-Unis [16] selon laquelle les femmes et les médecins qui avaient soigné leur patient pendant plus longtemps avaient eu des réactions émotionnelles plus fortes lors de son décès.
En s’appuyant sur ces résultats, et en rappelant que notre étude interroge exclusivement des médecins généralistes (dont la relation avec le patient s’inscrit particulièrement dans le temps [10-12]) et majoritairement des femmes (73,5%) il est tout à fait cohérent de constater une différence de résultat sur l’impact émotionnel du décès du patient entre nos deux études:
– Modéré (4,7/10) pour l’étude menée en 2003 aux Etats-Unis,
– Fort dans nos résultats (66,1%).

Des stratégies de coping disparates

En majorité la recherche de soutien social

Notre étude a questionné les médecins sur leur stratégie de coping face à leur remémoration d’une situation stressante en lien avec la mort d’un de leurs patients. L’analyse des résultats révèle que dans cette situation, les répondants se tournent en priorité vers la recherche d’un soutien social
(43,9% contre 35,4% pour une stratégie centrée sur le problème, 17,5% sur l’émotion et 3,2% sur une stratégie mixte).
C’est donc en majorité la stratégie par la recherche de soutien social qui est sollicitée.
La littérature consultée corrobore nos résultats. En effet, la recherche du soutien social a également été prépondérante dans la plupart des études menées jusque-là, mettant en jeu des processus tels que le débriefing avec des confrères [14-16, 18, 20, 26, 40] et la recherche de soutien familial [19,36-40].
Dans son étude menée à Bristol, l’équipe de Gibbins [26] évoque clairement la recherche de soutien social comme une stratégie adoptée face à la mort du patient par les médecins nouvellement qualifiés.
La méta-analyse de Chen et al. [15] quant à elle, évoque une « nécessité de soutien des soignants » dans ce domaine.
Par ailleurs, à travers son enquête portant sur la vulnérabilité des professionnels de santé, réalisée en 2016 sur de plus de 4000 professionnels, Stethos International [39] illustre l’importance de la recherche de soutien social en s’attachant à en expliciter et à en détailler les différentes sources. Toujours dans l’idée de confirmer l’importance de cette recherche de soutien social, et bien que cela ne semble pas directement lié aux stratégies de coping, notre étude rapporte que les moyens utilisés par les médecins généralistes pour approfondir leur formation sur la mort se tournent majoritairement vers un approfondissement informel par le biais de discussions diverses (auprès de confrères (35,8%), au sein de groupes de paroles dédié à l’hôpital ou autre structure (12,7%) auprès d’un autre professionnel de santé (24,9%) ou encore auprès de leur cercle famille / entourage (19,1%)).

Table des matières

MATERIEL ET MÉTHODES
I. Type d’étude et objectifs
II. Population étudiée
III. Questionnaire
IV. Inclusion et méthodes de recrutement
V. Analyses
RESULTATS ET ANALYSE
I. Résultats
1.1. Caractéristiques démographiques
1.1.1. Effectifs
1.1.2. Sexe
1.1.3. Âge
1.2. Faculté de formation
1.3. Durée d ‘exercice
1.4. Lieux d’exercice
1.5. Ressenti face à la mort d’un patient
1.6. Altération de la qualité de vie et du travail
1.7. Appréciation de la formation initiale universitaire et hospitalière
1.8. Formation initiale reçue
1.8.1. Lors de cours théoriques communs obligatoires
1.8.2. Lors de cours théoriques facultatifs
1.8.3. Lors des stages de 2ème cycle des études médicales
1.8.4. Lors de stages de 3ème cycle des études médicales
1.9. Importance de la formation initiale
1.10. Approfondissement de la formation initiale
1.11. Coping
1.11.1. Comparaison à la moyenne française
1.11.2. Stratégie de coping dominante
II. Analyse univariée
2.1. Appréciation de la formation initiale
2.1.1. Selon le genre
2.1.2. Selon l’âge
2.1.3. Selon la durée d’exercice
2.1.4. Selon la faculté de formation
2.2. Le ressenti personnel face à la mort d’un de leur patient
2.2.1. Selon le genre
2.2.2. Selon l’âge
2.2.3. Selon la durée d’exercice
2.2.4. Selon l’appréciation de la formation reçue
2.3. Le coping
2.3.1. Selon le genre
2.3.2. Selon l’âge
2.3.3. Selon la durée d’exercice
2.3.4. Selon le ressenti personnel
FORCES ET LIMITES
I. Sujet d’étude
II. Type d’étude
III. Méthode de recrutement via questionnaire numérique
IV. Population étudiée
4.1. Echantillon de faible effectif mais bien intégré dans la population
source
4.2. Population jeune
4.3. Sur représentation des femmes
DISCUSSION
I. La mort du patient, une source de stress et d’altération de la vie professionnelle et personnelle
1.1. Pour tous les médecins généralistes
1.2. Différences selon le genre
II. Des stratégies de coping disparates
2.1. En majorité la recherche de soutien social
2.2. Des stratégies de coping révélatrices de l’état d’anxiété des médecins
III. La formation à l’appréhension et l’approche de la mort du patient reconnue inadaptée
3.1. La formation à l’appréhension de la mort du patient est parfois absente
3.2. La confrontation à la mort est souvent déniée
3.3. La formation ne donne pas toutes les informations relatives aux aides extérieures mises à disposition des médecins
IV. Motivations pour la poursuite des efforts de formation des médecins généralistes face à la mort de leurs patients
4.1. Besoins des médecins
4.2. Evolution du rôle du médecin
4.3. Prise de conscience nationale de la nécessité d’améliorer la qualité de vie au travail du médecin
V. Perspectives d’enseignement
5.1. Etat des lieux des enseignements
5.2. Un retour d’expérience contrasté sur les formations théoriques
5.3. De nouvelles méthodes innovantes de transmission des compétences
5.3.1. Les groupes d’analyse de situations dont l’Apprentissage Par Problèmes
5.3.2. Les groupes d’analyse de pratiques dont les Groupes Balints
5.3.3. Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) de 3ème vague dont le MBSR
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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