PRINCIPES GENERAUX ET INSTRUMENTAUX DE LA COELIOSCOPIE ET COELIOCHIRURGIE

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Bases physiologiques [20]

Le péritoine a plusieurs fonctions :
 Sécrétion : le péritoine secrète un liquide d’environ 50ml, visqueux et abondant chez le nouveau-né et forme chez l’adulte un film transparent. Ce liquide permet le déplacement des viscères à l’intérieur de la cavité abdominale;
 Résorption : c’est une membrane semi-perméable qui a une surface comparable à celle de la peau pouvant résorber 8% du poids corporel (500ml/heure). Cette absorption concerne les liquides et les petites molécules. la circulation péritonéale se dirige vers le système lymphatique infra diaphragmatique. La résorption est efficace au-dessus du foie et presque nulle au niveau du cul de sac vésico-utérin ou recto-vésical ;
 Défense : il joue un rôle de défense contre les germes et les corps étrangers qu’il peut phagocyter ou encapsuler par des cloisonnements adhérentiels ;
 Plastique : il a un pouvoir de régénération prodigieux se faisant de la superficie à la profondeur.
En cas d’agression bactérienne dans la cavité abdominale, plusieurs organes peuvent être affectés à l’exemple du péritoine (péritonite) ; de l’appendice (appendicite aigue) etc.
Chaque organe a une physiopathologie qui lui est propre.

PRINCIPES GENERAUX ET INSTRUMENTAUX DE LA COELIOSCOPIE ET COELIOCHIRURGIE [9]

Spécificités et contraintes de la coelioscopie

Paroi fermée

Par définition, la coelioscopie crée un espace opératoire sans ouvrir la paroi. La pression intra-abdominale (Pression-intra-abdominale) étant physiologiquement négative, la cavité est donc virtuelle. Écarter sans ouvrir, c’est donc mettre la cavité en pression positive. Cette contrainte de paroi fermée oblige le chirurgien à intervenir sur les tissus au travers de trocarts. Il effectue donc en permanence un transfert de force et d’énergie de l’extérieur vers l’intérieur de la cavité abdominale. De cette particularité découlent plusieurs contraintes ayant chacune leurs conséquences.
 Contraintes de pression
La pression positive réalisée par l’insufflation de gaz dans la cavité abdominale peut-être responsable de complications médicales. Toutefois, si le fonctionnement de l’insufflateur est bien compris et bien utilisé, et surtout, si le chirurgien connaît la physiologie hémodynamique et respiratoire, l’utilisation de la pression positive à bon escient peut devenir un facteur de sécurité. En effet, les fonctions du gaz sont multiples. A savoir :
-Mise en tension de la paroi abdominale : ceci permet d’éloigner la paroi des gros vaisseaux lors de l’introduction des trocarts.
-Création de l’espace opératoire par écartement des structures les unes des autres : ceci génère la vision et apporte une plus grande sécurité lors de l’application des énergies électriques.
-Infiltration et dissection des plans par le gaz : cette propriété appelée barodissection est particulièrement intéressante car elle facilite souvent la reconnaissance des plans de clivage.
-Barohémostase : grâce à la pression positive régnant dans la cavité, il existe un tamponnement qui protège du saignement, mais qui peut aboutir à un saignement différé si une vérification de l’hémostase n’est pas réalisée à faible pression en fin d’intervention.
 Contraintes de vision
La vision laparoscopique réputée pour être meilleure que la vue laparotomique est vantée comme l’un des atouts majeurs de l’endoscopie. L’opérateur devient capable, grâce à l’endoscope, d’amener son oeil au niveau même de la structure opérée et du champ d’action. Cet avantage important de la technique est aussi la principale source de complications puisque du même coup, le Coeliochirurgien perd le contrôle de l’espace situé entre son oeil endoscopique (virtuel) et son oeil réel.
Cette vision volontairement limitée peut conduire à deux sortes d’accidents:
-des instruments peuvent être laissés sans contrôle visuel dans la cavité et être responsables d’actions non désirées;
-lors de l’utilisation de l’énergie monopolaire, cette vue limitée peut être responsable de couplages directs entraînant des brûlures inaperçues.
En règles de prévention
-Ne jamais laisser d’instruments sans contrôle visuel dans la cavité. Cela conduit à la règle princeps de la Coeliochirurgie : chaque outil en place doit être utilisé. Cela revient à dire que sur chaque poignée instrumentale, il doit y avoir la main de l’opérateur ou de l’assistant. On retire donc de la cavité les instruments non utilisés.
-Ne jamais actionner d’énergie électrique lorsque la totalité des parties actives des électrodes n’est pas visualisée sur l’écran.
 Contraintes de manipulation
Lors de la manipulation de ses instruments à travers la paroi abdominale, le chirurgien doit lutter en permanence contre le point fixe pariétal. Ce point fixe est responsable de la limitation des angles d’attaque des tissus et de la présence d’un point de force important. Ainsi, plus la partie de l’instrument supérieure à la cavité est grande, plus le chirurgien est précis et plus la force appliquée aux tissus est grande. À l’opposé, plus la partie extérieure sera petite, plus la force appliquée sera faible, plus l’imprécision sera grande.
L’opérateur doit distinguer les trocarts opérateurs des trocarts d’exposition. Les trocarts opérateurs doivent permettre à l’instrument d’atteindre le site opératoire avec le maximum d’angles d’attaque possible. Ils ne doivent par ailleurs jamais être plusieurs dans l’alignement de l’optique. Cette situation est mieux réalisée par la triangulation des trocarts opérateurs avec le trocart porteur de l’optique et par la triangulation des trocarts opérateurs entre eux (Fig. 4). Les trocarts opérateurs sont placés près de la cible. À l’opposé, les trocarts d’exposition doivent être loin de la cible et leur triangulation est moins essentielle. Cette situation est cependant de plus en plus difficile à gérer compte tenu des multiples voies d’abord nécessaires à la chirurgie endoscopique de plus en plus complète.
Par ailleurs, la fixité du trocart empêche le chirurgien de produire les mouvements complexes de la main. Le meilleur exemple est donné par la suture. Pour le chargement du tissu par une aiguille au cours d’une laparotomie, le chirurgien réalise un mouvement complexe de la main associant une rotation et une pronation.
La fixité pariétale rend cette combinaison est possible. La suture endoscopique répond donc à des impératifs différents de ceux de la suture laparotomique.

Principes d’ergonomie

Afin d’améliorer son efficacité opératoire, le Coeliochirurgien doit suivre certaines règles.
-Mettre toutes les informations et celles nécessaires sur l’écran: il faut donc enlever de l’écran la partie du champ opératoire inutile et ne garder que les structures anatomiques opérées et les instruments utilisés sur le moment.
Cela permet de se concentrer sur une étape de l’intervention et de virtualiser ainsi les difficultés. Cette attitude procure au chirurgien un avantage psychologique. En revanche, il ne faut jamais quitter les yeux de l’écran.
-Changer son optique de place pour avoir un accès visuel et technique adéquat : cet exemple est illustré par la mise de l’optique en sus pubien lors de l’accès à la bifurcation iliaque pour un curage lombo-aortique. La règle à respecter est de ne jamais travailler à plus de 90° en dehors de l’axe de vue.
-Utiliser ses deux mains : la coelioscopie moderne a étendu les indications opératoires et impose la technique utilisant les deux mains. L’avantage majeur tient dans l’action concomitante et successive des deux outils (Fig.4). Cependant il faut, pour des raisons d’efficacité et de sécurité, que le coelioscopiste apprenne à exposer avec les ciseaux pendant que la pince coagule, et à couper avec les ciseaux alors que la pince expose. Techniquement, un outil ne doit jamais être inactif. La multiplication des fonctions ne réside pas uniquement dans les qualités de l’instrument, mais dans les manières de l’utiliser. C’est cette succession d’actions qui permet au chirurgien d’agir sur les tissus dans les meilleures conditions de vue et d’attaque instrumentale. C’est aussi prévenir les complications.
-Optimiser l’utilisation des trocarts : d’une part en plaçant autant de trocarts que de mains disponibles (en général, le trocart optique + trois trocarts opérateurs) et d’autre part en ne condamnant pas de trocart opérateur pour l’écartement fixe des organes. Par exemple, si l’on a besoin de récliner le côlon gauche pour s’exposer pendant un temps suffisamment long de l’intervention, on aura recours à la fixation de ses franges graisseuses à la paroi par un point transpariétal.
-Adopter une position ergonomique : en règle générale, un muscle s’épuise rapidement lorsqu’il est utilisé à plus de 50 % de son amplitude d’action. Selon ce principe, il est donc préférable de travailler autant que possible les coudes le plus proches du corps et les bras à l’horizontale ou vers le bas pour soulager les muscles de l’épaule, en particulier lors des Coeliochirurgies longues. Pour ce faire, il est plus aisé à un opérateur de travailler en coelioscopie en étant surélevé par une estrade.
-Ne pas utiliser de manière excessive le lavage : ceci entraîne souvent des inconvénients comme la perte de l’exposition, la perte du plan anatomique du fait d’une infiltration des tissus par l’eau (oedème), la perte de l’efficacité énergétique et finalement une perte de temps.

Equipe Coeliochirurgicale

 Anesthésiste
La Coeliochirurgie nécessite une interactivité entre l’anesthésiste et le chirurgien. L’anesthésiste peut par exemple retentir sur la vision chirurgicale par le bon endormissement et le bon relâchement du malade (phénomène identique à ce qui se passe lors d’une laparotomie). Le chirurgien peut intervenir sur des données essentielles de l’homéostasie du patient telles que la capnie. Cela passe par la connaissance des appareils et leur utilisation optimale. Le pneumopéritoine est certainement le meilleur exemple de l’interdépendance existant entre l’anesthésiste et le Coeliochirurgien. Comme le pneumopéritoine permet la vision et donne les différents avantages que nous avons décrits, la tendance du chirurgien est donc d’augmenter la PIA. L’anesthésiste, au contraire, doit faire face à la compression des gros vaisseaux avec une diminution du retour veineux au coeur, à l’augmentation des résistances vasculaires périphériques, à la diminution des débits régionaux et à l’augmentation des pressions pulmonaires. La tendance de l’anesthésiste est donc de diminuer la pression intraabdominale (PIA).
 Infirmière de bloc opératoire
L’apport technologique considérable autour de l’endoscopie lui confère un rôle biomédical. C’est en effet sur elle que les chirurgiens se déchargent le plus souvent pour le choix, l’entretien et la connexion des appareils. C’est aussi elle qui assure la maintenance des petites pannes quotidiennes. Son intervention au niveau de la sécurité est de plus en plus importante. Elle surveille le bon déroulement de l’intervention, vérifie les paramètres des différents appareils, les modifie à la demande du chirurgien et s’assure de la constance des paramètres de sécurité. Son rôle dans la prévention des complications est donc évident. En fait, on peut dire que comme elle est responsable de la colonne de Coeliochirurgie, le Coeliochirurgien lui confie sa vue.

Environnement

Jusqu’à aujourd’hui, les Coeliochirurgies étaient réalisées dans les salles conçues pour les laparotomies. La forte pénétration des techniques laparoscopiques dans toutes les disciplines a imposé une nouvelle réflexion sur l’organisation de la salle d’opération. En effet, les techniques laparoscopiques ont des spécificités.
-Environnement technique encombrant mais très important de par son implication dans la qualité de l’acte chirurgical.
-Nombreux acteurs actifs pendant l’intervention.
-Travail indirect sur un écran, imposant une ergonomie du placement des chirurgiens.
-Travail à ventre fermé et distendu ce qui modifie la hauteur du champ opératoire et impose une installation spécifique sur une table adaptée. .
– Évolution de l’opérateur au sein d’une connective spécifique qui doit être comprise pour un résultat optimal.

Salle d’opération (Fig.5)

La salle d’opération doit être vaste et claire. La clarté est indispensable à la surveillance du patient endormi. La couleur des téguments est en effet l’un des paramètres à surveiller pour dépister la survenue de troubles hémodynamiques et respiratoires lors d’une laparoscopie. De plus, le travail à ventre fermé impose dans certaines circonstances (les sutures par exemple) des manoeuvres délicates à l’extérieur de l’abdomen. Ces manoeuvres imposent un éclairage adéquat du champ opératoire. La taille de la salle est également importante pour deux raisons: l’apport d’un matériel supplémentaire et l’agrandissement des espaces opératoires. En effet, bien que les champs opératoires soient les mêmes que lors des techniques conventionnelles, les opérateurs occupent un espace plus large lors de leur placement et sont assez souvent amenés à se déplacer autour du patient.

Placement des opérateurs et des écrans

Le placement des opérateurs dépend des indications et des habitudes. Cependant, les principes généraux restent les mêmes.
L’opérateur se place entre les membres inférieurs du patient écartés dans la position française. Dans celle dite américaine, le patient reste jambes serrées, le chirurgien est à sa gauche (Fig. 7). Pour un travail confortable de longue durée, l’opérateur doit se tenir droit, les coudes le long du corps. L’axe de la vue doit correspondre à l’axe du travail et doit passer entre les deux mains. La vision endoscopique se faisant par un écran, il faut disposer ce dernier de telle façon que cette règle soit respectée.

Position des trocarts

Le premier trocart de 5 ou de 10 mm (10 mm chez les enfants de plus d’un an) est introduit dans la cavité abdominale au bord supérieur de l’ombilic sous contrôle de la vue « open coelioscopie », après incision des différents plans jusqu’au péritoine, ou rarement par ponction avec l’aiguille de VERESS.
La première technique, très largement recommandée chez l’enfant, permet d’éviter une plaie viscérale et surtout vasculaire, telle qu’elle a été décrite après insufflation première à l’aiguille de VERESS et mise en place du premier trocart à l’aveugle. En effet la faible distance entre la paroi et le rétro-péritoine ainsi que la paroi musculaire faible, augmentent le risque de plaie vasculaire chez l’enfant et justifient pleinement l’utilisation systématique d’une open-coelioscopie.
Les autres trocarts sont positionnés en fonction de l’indication opératoire.

Chariot instrumental

La plupart des chariots endoscopiques sont composés par l’empilement de l’insufflateur, de la source lumineuse, de la caméra et parfois du système de lavage-aspiration. L’écran est en règle, au sommet de la tour (Fig. 8). Le patient est relié au chariot par une sorte de «cordon ombilical » comprenant: le câble de CO2, le câble de la lumière, le câble de la caméra et parfois un câble de lavage et un câble d’aspiration.

Coelioscopie sans gaz dite « Gasless »

Cette procédure se passe de gaz pour l’insufflation. Elle repose sur un laparolift, c’est-à-dire sur un système de traction pariétale externe qui permet de créer un espace intra-abdominal à pression atmosphérique. Ceci élimine par conséquent les problèmes liés à l’augmentation de la pression intraabdominale, à l’hypercapnie et à l’embolisation gazeuse. De plus, cela améliore les paramètres cardiovasculaires avec une précharge et une postcharge diminuées par rapport à l’utilisation de CO2 [18]. Alijani et al. ont démontré que le laparolift empêchait la chute du débit cardiaque associée avec le pneumopéritoine de CO2 et était associé à une récupération postopératoire plus rapide des fonctions cognitives [2].

Insufflateur

La qualité du pneumopéritoine est essentielle à la conduite de la coelioscopie. Il est indispensable de posséder un insufflateur électronique capable de monitorer le débit en fonction de la PIA (Fig. 9).
Les données actuelles de la physiopathologie hémodynamique ont bien montré qu’au-delà de 15 mm Hg les résistances vasculaires périphériques augmentaient rapidement et que l’index cardiaque chutait chez l’adulte. La PIA maximale est donc fixée à 10 mm Hg par l’opérateur en pédiatrie ; en fonction de cette pression, l’appareil va afficher des débits variant entre 0 et le débit maximal délivré par l’appareil. Les insufflateurs actuels présentent des débits de plus en plus importants.
-Le problème de l’hypothermie peut être réel en cas de débit élevé. Il est donc nécessaire de monitorer la température corporelle des patients. Ce fait est majoré par l’utilisation de quantités importantes de liquide de lavage si ce dernier n’est pas amené à la température de 37°C. L’affichage de la consommation de gaz semble a priori inutile. Cependant, cette donnée est certainement intéressante chez les enfants et en début d’insufflation lors de toute coelioscopie [7].
En effet la matité pré-hépatique disparaît dès l’insufflation de 0,3 1 de gaz. La persistance de cette matité doit immédiatement faire évoquer une insufflation pré-péritonéale.

Source lumineuse

 Type de source lumineuse
Les deux principaux types sont les halogènes et les xénons. Ils se distinguent par la température des couleurs, différence qui se traduit dans le rendu des couleurs qui tirent légèrement sur le bleu pour le xénon.
 Puissance
Le facteur déterminant pour une bonne vision laparoscopique est représenté par la quantité de lumière disponible à chaque endroit de la chaîne. La puissance de la source est donc le premier élément à considérer.
Une lumière dite froide abaisse ce rapport en produisant plus de lumière, mais sans réduire la production de chaleur à zéro. Ce fait implique un dégagement de chaleur important, d’autant plus fort que la source est puissante.
 Régulation lumineuse
Un réglage manuel par l’opérateur permet de définir de manière fixe la puissance de la source lumineuse. Cependant, lors de l’utilisation des caméras vidéo, la vision de près est gênée par une lumière trop importante, alors que pour la vision de loin, les images peuvent être sombres. Pour pallier ce problème, la plupart des sources actuelles possèdent une régulation lumineuse.

Caméra vidéo

Les premières caméras coelioscopiques ont réellement fait leur apparition entre 1984 et 1986. Elles étaient alors d’une sensibilité faible, de l’ordre de 20 lux et d’une définition modeste, de l’ordre de 150000 pixels. Depuis lors, elles ont subi de nombreuses évolutions.
En simplifiant, une caméra est définie par les données suivantes :
-La nature du capteur : toutes les caméras actuelles sont équipées de capteurs charge couple device (Charge couple device). Ce sont des systèmes électroniques qui transforment l’image réelle (photons) en image électronique interprétable sur un écran.
-La sensibilité qui est traduite en lux : le nombre de lux est inversement proportionnel à la sensibilité de la caméra. Ainsi, une caméra de 10 lux possède une sensibilité meilleure qu’une caméra de 15 lux. Autrement dit, moins une caméra possède de lux, moins elle nécessite de lumière pour l’obtention d’une image correcte.
-La définition d’une caméra : elle s’exprime en nombre de pixels, ce qui donne la définition du capteur et qui se traduit par le nombre de points constituant l’image. Plus le capteur possède de pixels, plus la définition de l’image est grande. On peut également exprimer la définition des caméras en nombre de lignes horizontales sur l’écran. Une caméra mono CCD de qualité doit avoir une résolution supérieure à 300 lignes, un tri CCD peut avoir une résolution supérieure à 600 lignes.
-Le rapport signal/bruit : le signal vidéo produit par la caméra peut présenter un « bruit », qui se présente comme du grain sur l’image. Il est plus important dans les régions sombres ou rouges, ce qui est malheureusement souvent le cas en laparoscopie. Le rapport signal/bruit (rapport signal bruit /signal to noise radio), exprimé en décibels, mesure la quantité de bruit. Plus ce rapport est élevé, plus le bruit est faible.
-La régulation : certaines caméras sont équipées d’un système permettant la vision en faible lumière. Ces systèmes fonctionnent par l’augmentation automatique du gain de la caméra, ce qui est au prix de la détérioration de la qualité de l’image.
-L’objectif : la plupart des caméras sont livrées avec des objectifs de 20 à 40 mm de longueur focale. Habituellement, avec une optique de 110°, un objectif de 3S mm permet d’obtenir une image plein écran.

Instruments opératoires

Ils doivent répondre aux critères essentiels qui sont robustesse, fiabilité, précision, ergonomie, facilité d’entretien. De plus, ce matériel doit servir les différentes fonctions utiles aux opérateurs: palpation, préhension, section, dissection, suture, destruction et hémostase.
 Ciseaux coelioscopiques (Fig. 12)
Ce sont des instruments micro chirurgicaux assez fragiles.
Beaucoup de ciseaux acceptent une connexion monopolaire. Il faut cependant savoir que la coagulation porte les ciseaux à très haute température et est responsable d’un émoussage plus rapide. Plusieurs formes de ciseaux existent. Les ciseaux droits possèdent deux mors actifs. Ces modèles sont les plus efficaces dans la dissection. Il existe cependant des modèles possédant un mors fixe, qui permet des dissections plus fines notamment lorsque l’une des structures disséquées est vulnérable.

Vue d’ensemble; b. ciseaux ouverts; c ciseaux fermés.

 Pinces
Elles permettent la préhension, la présentation, la dissection et éventuellement la coagulation des tissus. Elles sont le plus souvent atraumatiques mais il faut distinguer plusieurs types de pinces (Fig.13).
-Plates fines : issues de la microchirurgie, elles sont peu traumatiques mais tiennent peu les tissus. Ce sont les meilleures pinces de dissection.
-Grip : spécialement conçues pour la chirurgie endoscopique en gynécologie, elles sont considérées comme atraumatiques car leur prise est forte mais fine, évitant le traumatisme des saisies itératives.
-Fenêtrées : spécialement conçues pour la manipulation des anses intestinales, elles permettent une utilisation dans tous les gestes y compris la manipulation des aiguilles.
-À biopsie : elles ont été peu à peu remplacées par les autres pinces.
-À extraction : pinces de 5 ou 10 mm, spécialement conçues pour l’extraction transpariétale des pièces opératoires.
-Babcock : réplique des Babcock laparotomiques, elles sont conçues pour la manipulation des intestins.
-À clip : elles peuvent être réutilisables ou à usage unique. Les clips sont le plus souvent en titane, mais il existe des pinces pour les clips résorbables.
-À suture mécanique : elles sont rotatives avec poignée-pistolet et linéaire (Endo-GIAMerlin@, ELC-Ethicon@). Leurs extrémités actives peuvent être de différentes longueurs. La plus couramment utilisée est celle de 30 mm. Comme pour la laparotomie, le choix de la taille des agrafes dépend de l’épaisseur des tissus. Pour déterminer celle-ci, une Endogauge-Merlin@ peut être introduite dans le trocart. Ces pinces à usage unique sont rechargeables pour permettre plusieurs agrafages, éventuellement de tailles différentes, au cours de la même intervention. Il existe deux types de chargeurs : blanc, ou vasculaire (taille de l’agrafe fermée: 1 mm), et bleu (taille de l’agrafe fermée: 1,5 mm).

Système de lavage-aspiration (Fig.15)

En Coeliochirurgie, l’aspiration équivaut à la compresse laparotomique. Elle est en particulier indispensable dans le traitement coeliochirurgical des péritonites et dans d’autres indications. En général, le tuyau d’aspiration présente un diamètre de 8-10 mm et se connecte à une poche de recueil avec filtre elle-même branchée sur l’aspiration centrale du bloc. Une dépression de l’ordre de -0,6 bar est habituellement suffisante.
Par ailleurs, l’eau assure plusieurs rôles qui sont: la vision, l’hydro-dissection, la protection des tissus, l’hémostase (eau à 45 °C), la prévention des adhérences et la réanimation (réabsorption péritonéale). En pratique, l’appareil délivrant l’eau doit avoir une pression d’injection élevée de l’ordre de 1 bar. Le liquide utilisé doit être peu agressif pour les cellules péritonéales soumises au pneumopéritoine. Dans ce contexte, l’utilisation d’un soluté isotonique est préférable.

Canule à componction. b. canule à aspiration-lavage de 5 et 10 mm

Moyens d’extraction des pièces opératoires

L’extraction de pièces opératoires inférieures à 5 ou 10 mm ne pose aucun problème dans les trocarts correspondants. Les pièces kystiques sont aspirées (en réduisant à l’extrême la contamination péritonéale) et placées dans un sac endoscopique avant extraction sans contamination pariétale. Les pièces solides jusqu’à 3 ou 4 cm sont également ensachées et amenées à la paroi où elles sont morcelées dans le sac sous vision directe. Les pièces solides (testicules ou autre gonade le plus souvent) de plus de 4 cm sont extraites par agrandissement d’une incision abdominale, par colpotomie ou par morcellation intra-abdominale à l’aide d’un morcellateur manuel ou motorisé.

Sacs coelioscopiques

Appelés « Endobags » en anglais, les sacs coelioscopiques sont utilisés en routine pour retirer de manière « propre » soit directement à travers la paroi soit au travers d’un trocart, des masses abdominales telles que les vésicules biliaires, les appendices, les kystes ovariens, les myomes utérins, les ovaires, les trompes, les grossesses extra-utérines ou les ganglions lymphatiques. Ainsi, lors de la manipulation et l’extraction de la pièce opératoire, ils protègent la cavité péritonéale et la paroi de la contamination bactérienne (appendicite, pyosalpinx), chimique (vésicule biliaire, kyste dermoïde), trophoblastique (grossesse extra-utérine) ou tumorale (myome, endométriome, adénopathies métastatiques, cancer ovarien méconnu). Les endobags peuvent être soit tissés, soit en plastique. Les seconds présentent l’avantage par rapport aux premiers d’être non poreux et semblent donc préférables dans la majorité des situations pour les raisons énoncées ci-dessus [9].
Deux principes d’endobag (Fig. 16) existent: le sac libre et le panier.
– Le sac libre est pré-conditionné afin d’être introduit par un trocart de 10-12 mm et libéré directement dans la cavité péritonéale. Il peut être sorti par l’ouverture pariétale de n’importe quel trocart, qui pourra être agrandie si besoin. Ce système est le moins onéreux mais nécessite un peu plus d’adresse de manipulation de la part de l’opérateur.
– Le panier, quant à lui, est introduit par un trocart de 10-12 mm. Il possède en général un collet métallique qui s’ouvre et se ferme de manière réversible en actionnant un tracteur externe. L’extraction se fait par le même trocart après avoir fermé le collet et resserré le fil du goulot du sac en tirant sur son tracteur externe (Fig. 17). Certains auteurs ont proposé l’utilisation d’un extracteur (Fig. 18) qui agit à la manière d’un spéculum transpariétal à trois valves permettant un retrait plus facile du sac sous contrôle de la vue et minimisant la nécessité de s’agrandir au niveau de l’incision pariétale aponévrotique et cutanée.
 Scalpel endoscopique et morcellateurs
Pour faciliter l’extraction de pièces opératoires d’origine utérine, il existe plusieurs situations où le Coeliochirurgien, s’il désire terminer l’intervention en coelioscopie sans convertir en laparotomie ou en voie vaginale, pourra recourir à la technique de morcellation coelioscopique (Fig. 19).
Le morcellateur électrique est en général constitué d’une lame cylindrique tournante, couplée à un moteur, introduite par le trocart de 12 mm. Une pince de Museux de 10 mm introduite à travers le cylindre agrippe la périphérie de la masse et l’amène au contact de la lame, réalisant la découpe progressive d’une carotte de tissu.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I. HISTORIQUE DE LA COELIOSCOPIE
II. BASES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
1. Bases anatomiques
2. Bases physiologiques
III. PRINCIPES GENERAUX ET INSTRUMENTAUX DE LA COELIOSCOPIE ET COELIOCHIRURGIE
1. Spécificités et contraintes de la coelioscopie
2. Environnement
3. Gaz
4. Insufflateur
5. Système de vision
6. Instrumentation
7. Prévention des adhérences et produits anti-adhérentiels
IV. COELIOSCOPIE DE L’ENFANT
1. Conséquences respiratoires
2. Conséquences cardio-vasculaires
3. Modifications rénales
4. Contres indications
5. Cas particulier de l’enfant drépanocytaire
6. L’anesthésie
V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES
1. Autres techniques de vidéochirurgie
2. Indications
3. Abord coelioscopique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
METHODOLOGIE
I. CADRE D’ETUDE
1. Description des lieux
2. Personnel
3. Activités du service
II. PATIENTS ET METHODES
1. Patients
1.1 Critères d’inclusion
1.2 Critères de non inclusion
1.3 Population d’étude
2. Méthodologie
2.1 Type d’étude
2.2 Période d’étude
2.3 Sources de données
2.4 Paramètres étudiés
2.5 Analyse des données
RESULTATS
1. Données Socio- épidémiologiques
2. Données diagnostiques
3. Données thérapeutiques
4. Données évolutives
DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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