Principes généraux de l’échocardiographie

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Physiopathologie

La physiopathologie des cardiopathies congénitales résulte des perturbations hémodynamiques générées par ces malformations.

Le shunt

Il s’agit d’une connexion anormale faisant circuler le sang de la circulation systémique à la circulation pulmonaire et vice versa. Les shunts peuvent être de type droit gauche (cyanogène), gauche droit (non-cyanogène). Leur débit est fonction 3 éléments principaux :
 diamètre de l’orifice
 pression dans la cavité d’amont
 résistance au flux dans la cavité d’aval
Si le défect est de petite taille, le débit y est faible et le gradient de pression élevé : on parle de shunt restrictif. Le flux à travers l’orifice sera plus ou moins fixe et peu influencé par les changements du rapport entre les résistances vasculaires pulmonaires et systémiques (RAP/RAS). Ce type de shunt a une importance hémodynamique stable.
Si le défect est grand, contrairement à la précédente il y a peu de gradient ou même égalisation des pressions au travers de la communication : le shunt est dit non-restrictif. Ainsi le rapport RAP/RAS détermine l’importance hémodynamique du shunt.
Dans le cas extrême, le défect est tellement grand que les deux structures forment en fait une seule chambre commune (oreillette unique, ventricule unique). D’une manière générale, plus la taille du shunt est grande, plus son débit dépend du rapport entre les RAP et RAS. Les shunts situés au niveau ventriculaire (CIV) et artériel (canal artériel) dépendent du rapport RAP/RAS, alors que les shunts situés au niveau auriculaire (CIA) dépendent davantage de la compliance des cavités droite et gauche.
Lors d’un shunt gauche droit, une partie du sang oxygéné venant des veines pulmonaires retourne directement vers les poumons, plutôt que d’être éjecté vers la circulation systémique, entraînant une surcharge de la circulation pulmonaire.
Le sang désoxygené d’origine systémique, passe par le shunt droit gauche et se retrouve dans la circulation systémique sans avoir séjourné dans les poumons. Ainsi, on observe une diminution du teneur en oxygène du sang systémique ainsi que celui arrivé dans les tissus périphériques [24,25]. Dans tous les cas, le shunt rend la circulation moins efficace et crée une charge supplémentaire pour les ventricules. Chez la plupart des patients, le volume du sang shunté détermine les symptômes.

Classification

La grande diversité des cardiopathies congénitales oblige à recourir à une classification [24].
– Classification anatomique ou segmentaire
– Classification physiopathologique

Classification anatomique

La base de cette classification est la division du cœur en trois segments principaux : oreillettes, ventricules, et gros vaisseaux.
On appelle « étage » l’ensemble d’un segment et sa connexion proximale.
L’analyse segmentaire est l’étude de chacun des étages, complétée par la description des anomalies associées et la mention de certaines particularités supplémentaires [24].
 Etage viscéroatrial
Il s’agit de l’ensemble du segment auriculaire et des connexions veino-auriculaires. A l’état normal, l’oreillette droite, la bronche souche et le foie se situent à droite ; l’oreillette gauche, la bronche souche gauche et la rate sont à gauche : on parle de situs solitus.
Par contre, l’image en miroir de la précédente constitue le situs inversus offrant ainsi une facilité diagnostique par une simple radiographie du thorax.
 Etage auriculoventriculaire
Ce sont le segment ventriculaire et les connexions auriculoventriculaires.
A l’état normal, il y a concordance auriculo-ventriculaire : l’oreillette droite communique avec le ventricule droit, l’oreillette gauche avec le ventricule gauche. Il y a discordance lorsque l’oreillette droite communique avec le ventricule gauche et l’oreillette gauche avec le ventricule droit.
On parle de ventricule à double issue quand les deux vaisseaux naissent du même ventricule, de cœur à issue unique lorsqu’il n’y a qu’un tronc artériel naissant du coeur (cas de tronc artériel commun).
Enfin il peut y avoir absence d’un orifice auriculo-ventriculaire (cas de l’atrésie tricuspidienne).
Le mode de connexion auriculo-ventriculaire peut être à deux valves perforées ou à une valve commune. La position relative des deux ventricules dans l’espace doit être précisée : normalement, on parle de boucle droite quand le ventricule droit est à droite du ventricule gauche. Dans le cas contraire, on parle de boucle gauche.
Enfin les ventricules peuvent être superposés. On donne le nom ventricule à une cavité pourvue de ses trois composantes normales : chambre d’admission, zone trabéculée et chambre de chasse. Les caractéristiques de ces composantes différencient nettement le ventricule droit du gauche. Un cœur est dit biventriculaire s’il y a deux ventricules, même si l’un d’entre eux est hypoplasique. On donne le nom de chambre accessoire à une cavité située dans la masse ventriculaire qui est dépourvue de chambre d’admission.
Un cœur composé d’un ventricule complet et d’une chambre accessoire porte le nom de cœur uni ventriculaire, c’est le cas de ventricule unique [24].
 Etage ventriculoartériel
Ce sont le segment artériel et les connexions ventriculoartérielles.
A l’état normal, les connexions sont concordantes : l’aorte nait du ventricule gauche (VG) et l’artère pulmonaire du ventricule droit (VD). Dans le cas contraire, il y discordance comme le cas de transposition des gros vaisseaux.
Dans les quatre types de connexions définis, le mode de connexion peut être à deux valves sigmoïdes perforées, à une seule valve perforée, l’autre étant absente ou non perforée.
Indépendamment de leurs connexions avec les ventricules, les relations spatiales des gros vaisseaux doivent être précisées. Normalement, l’orifice aortique est à droite, en arrière et en dessous de l’orifice pulmonaire. Toutes les autres relations sont anormales.
De même, il est important de préciser la position gauche ou droite de la crosse de l’aorte, la forme et la dimension de chacun des gros vaisseaux et de leurs collatérales [24].
 Lésions associées
Au terme de l’analyse segmentaire, d’autres anomalies associées peuvent s’observer dans toutes les étages : sténoses et hypoplasies valvulaires, interruptions vasculaires, communications anormales, de même que la localisation des artères coronaires [24].

Classification physiopathologique

Il existe deux groupes : les cardiopathies congénitales cyanogènes et les cardiopathies congénitales non cyanogènes.
 Cardiopathies congénitales cyanogènes
• Communication entre les deux circulations avec obstacle sur la voie droite
On l’observe comme dans la tétralogie de Fallot au cours de laquelle la sténose pulmonaire constitue l’obstacle et la communication des deux circulations se fait au niveau de communication interventriculaire large. En plus, l’hypertrophie ventriculaire droite et la déxtroposition de l’aorte s’y ajoutent.
• Mélange obligatoire du sang
– Tronc artériel commun (TAC)
Au lieu de deux, une seule artère assure le cheminement du sang éjecté par les 2 ventricules. De cette artère qui surplombe les ventricules, émergent l’aorte, l’artère pulmonaire et les coronaires. La cyanose résulte du mélange du sang oxygéné et du sang désaturé au niveau de ce tronc commun. Les conséquences qui s’en suivent sont l’insuffisance cardiaque, l’HTAP.
– Ventricule unique
Le ventricule unique ou cœur univentriculaire est la cardiopathie au cours de laquelle on n’observe qu’une seule cavité ventriculaire de morphologie gauche dans la majorité des cas. La communication auriculoventriculaire peut se faire soit par deux valves, soit par une valve tricuspide ou mitrale. Le mélange de sang a lieu dans l’unique cavité ventriculaire. La symptomatologie qui en découle, résulte de la présence ou non d’obstacle au niveau des gros troncs artériels. En absence d’obstacle à l’éjection sur voie pulmonaire, les symptômes seront ceux d’une cardiopathie congénitale à shunt gauche droite avec hypertension pulmonaire.
• Anomalie de connexion :
– Transposition des gros vaisseaux
L’aorte nait du VD et l’artère pulmonaire nait du VG. Les circulations systémique et pulmonaire marchent momentanément. C’est une malformation non viable sauf qu’il y ait une communication entre les 2 circulations comme foramen ovale perméable, canal artériel, communication interventriculaire.
 Cardiopathies congénitales non cyanogènes
Ils résultent les plus souvent d’un rétrécissement des vaisseaux ou des communications anormales entres les cavités cardiaques.
– Shunt gauche droite
Ce sont les malformations cardiaques et vasculaires qui, à la faveur d’une communication anormale, entrainent un passage du sang oxygéné de la grande circulation dans la petite circulation.
o Communication interauriculaire
Il s’agit d’un défaut septal de la cloison auriculaire par absence de fermeture du foramen ovale. Selon la localisation, il existe plusieurs types anatomiques. Hémodynamiquement, le sang oxygéné passe de l’OG à l’OD : shunt gauche droit à faible pression. La surcharge volumique du VD survient après celle de l’OD. Puis, le débit pulmonaire augmente à l’origine d’une hypertension artérielle pulmonaire après une longue année jusqu’à 20ans.
C’est la cardiopathie responsable d’un shunt le mieux toléré. Ainsi, le diagnostic peut être tardif jusqu’à l’adolescence voire l’âge adulte. La symptomatologie n’est que secondaire aux signes d’hypervascularisation pulmonaire secondaire au shunt. Les complications ultérieures, témoins d’une CIA vieillie, sont dominées par un tableau d’insuffisance cardiaque droite. La fermeture spontanée à 100% est possible jusqu’à 3 ans pour une communication inférieure à 3 mm, elle est de 87% si la communication est de 3 à 5mm, 80% si 5 à 8 mm, 0% si supérieure à 8mm [26]..
o Communication interventriculaire
C’est un défect du septum interventriculaire responsable d’un shunt gauche droit. Hémodynamiquement, le shunt gauche droit est à haute pression altérant de façon progressive le lit vasculaire. Les conséquences sont doubles : augmentation du débit pulmonaire et de la surcharge diastolique du VG, qui dépendent du volume du shunt gauche droit, du défaut septal et de la résistance vasculaire. Le shunt gauche droit est responsable d’une dilatation de l’artère pulmonaire (AP), des veines pulmonaires, de l’OG et du VG, d’une hypertension artérielle pulmonaire ; et d’une augmentation du débit pulmonaire qui devient supérieure au débit systémique [27,28]. En fonction du volume du shunt et des pressions interventriculaires droites, on distingue :
CIV type 1 : shunt minime avec pression droite normale
CIV type 2 : shunt important
CIV type 3 : shunt bidirectionnel avec HTAP importante
CIV type 4 : CIV avec sténose pulmonaire
o Persistance du canal artériel
Le canal artériel est des dispositifs de la circulation fœtale, il joint l’aorte et l’artère pulmonaire. A la naissance, le canal artériel persistant se transforme en shunt artérioveineux laissant passer du sang passer de l’aorte vers l’artère pulmonaire donc c’est un shunt systolodiastolique à forte pression. Au début, Il n’y a donc pas de cyanose puisque le sang reste correctement oxygéné, mais le travail du cœur gauche devient important. En effet, l’augmentation de volume de sang dans la circulation pulmonaire surcharge le côté gauche du cœur. La symptomatologie est variable en fonction de l’importance de ce shunt donc du calibre du canal artériel.
Après plusieurs mois d’évolution, il peut s’installer une hypertension artérielle pulmonaire passive, réversible au début puis devenant une HTAP fixée par augmentation des résistances vasculaires pulmonaires en rapport avec une artériolite plexiforme ou encore appelé le syndrome d’Eisenmenger limitant ainsi le passage de l’aorte vers l’artère pulmonaire. Ce shunt peut aussi s’inverser et laisser apparaître une cyanose puisque le sang passe moins dans le système circulatoire pulmonaire [29].
o Canal atrioventriculaire
C’est la plus grave des shunts gauches droits. Il associe une CIA basse type ostium primum et une CIV, réalisant un large défect, associé à des anomalies des valves mitrale et tricuspide [29].
o Retour veineux pulmonaire anormal
C’est l’ensemble des malformations congénitales du cœur intéressant les anomalies de connexion des veines pulmonaires à l’oreillette gauche. Les quatre veines pulmonaires aboutissent normalement dans l’oreillette gauche. Si aucune veine ne se connecte à cette oreillette, il s’agit d’un retour veineux pulmonaire anormal total (RVPAT). Si au moins une veine se connecte à cette oreillette, il s’agit d’un retour veineux pulmonaire anormal partiel. Cette anomalie est souvent associée avec une communication inter auriculaire (situs veinosus). Les veines pulmonaires se drainent dans un collecteur veineux, qui ne s’abouche pas à l’oreillette gauche mais dans le secteur droit (OD, veine cave) et est très sténosé à son abouchement [29].
– Obstacle sur la voie gauche
o Coarctation de l’aorte
La coarctation de l’aorte est un rétrécissement siégeant dans la grande majorité des cas sur l’isthme aortique, à la jonction de l’aorte horizontale et de l’aorte descendante, en aval de l’implantation de la sous-clavière gauche, au niveau du ligament artériel. Ce rétrécissement gène le passage du sang vers la partie inférieure du corps. C’est une cardiopathie obstructive non cyanogène sans shunt [26].
Les conséquences sont surtout liées aux perturbations hémodynamiques
 Cardiopathies complexes
Une cardiopathie congénitale est définie comme complexe, si les bouleversements anatomiques sont tels qu’il sera impossible d’envisager toute idée de réparation chirurgicale susceptible de conduire à la récupération d’un cœur comportant deux ventricules et/ou deux valves auriculo-ventriculaires natives (atrésie pulmonaire, atrésie tricuspide, ventricule unique).

Diagnostic

Diagnostic anténatal

Le dépistage prénatal de la majorité des cardiopathies congénitales est possible par l’échocardiographie. La détection de ces malformations en anténatal permet une optimisation de la prise en charge périnatale avec le but d’améliorer le pronostic pour l’enfant à naitre, mais aussi réduire la mortalité périnatale [30-32]. Il convient de chercher la population à risque pour les cardiopathies congénitales :
 Antécédents familiaux de cardiopathies congénitales
Un antécédent de cardiopathie chez un sujet apparenté au premier degré majore le risque. Cet antécédent peut concerner l’un ou les deux parents ou un enfant précédent [33-34].
 Augmentation de la clarté nucale lors de l’échographie du premier trimestre
L’association d’une clarté nucale et les cardiopathies congénitales a été rapportée, chez des fœtus trisomique mais aussi en cas de caryotype normal. Les anomalies décrites sont essentiellement des hypoplasies du cœur gauche et les anomalies des gros vaisseaux. Le dépistage idéal se fait entre 11-16 semaines d’aménorrhée [35].
 L’échographie prénatale
Le développement de l’échocardiographie haute résolution permet désormais une qualité d’image autorisant l’étude de l’anatomie du cœur fœtale dès 15-16 semaines d’aménorrhée.
L’examen des gros vaisseaux de la base et des quatre cavités est possible dans près de 90% à 98% des cas après 13 semaines d’aménorrhée par voie vaginale. Les limitations du premier trimestre sont évidentes, en particulier pour les anomalies plus difficilement identifiables, même plus tard dans la grossesse (telles les communications interventriculaires).

Diagnostic postnatal

Anamnèse

 Antécédents
La recherche des antécédents familiaux de mort subite des enfants ou adultes jeunes fait penser aux cardiomyopathies et aux troubles du rythme à caractère héréditaire.
Aussi, la recherche des facteurs maternels et néonatals favorisants les malformations cardiaques est systématique notamment la rubéole congénitale, le diabète, l’alcoolisme ou les médications comme le lithium et les antiépileptiques
 Signes révélateurs
Les cardiopathies congénitales peuvent être révélés par de nombreuses symptomatologies diverses.
• La mauvaise prise pondérale
• L’inadaptation du débit cardiaque à l’effort, la sudation excessive lors de la prise de tétée pour les nourrissons
• La détresse respiratoire chronique
• Les malaises et syncopes, les palpitations et douleurs thoraciques [10].
 L’inspection
Il va servir pour rechercher 3 éléments principaux.
• La cyanose
C’est la coloration bleuâtre des téguments cutanés Bien qu’il soit possible de détecter cliniquement une cyanose en présence d’une saturation au-dessous de 80-85 %, cela reste très difficile, en particulier chez les nouveau-nés avec peau pigmentée, ou anémiques, ou examinés sous un mauvais éclairage [10].
• Les signes d’insuffisance cardiaque
Une insuffisance cardiaque doit être recherchée soigneusement. Le signe clinique le plus fréquent est une fatigue, un essoufflement lors des repas ou sueur pendant la tété, symptôme très souvent accompagné d’une tachypnée. Lorsqu’une tachypnée au repos, défini par une fréquence respiratoire supérieure à 60 cycles par minute, persiste, il ne faut pas seulement envisager une cause respiratoire, mais également une potentielle insuffisance cardiaque. L’insuffisance cardiaque peut également se manifester par une hépatomégalie (foie> 3 cm au-dessous du rebord costal) ou des œdèmes périphériques [22].
• Les syndromes polymalformatifs à composante cardiovasculaire comme les trisomies (21/13/18), le syndrome de Turner, le syndrome de Di George, maladie de Marfan ou d’autre syndrome dysmorphique doivent être suspecté par un examen physique rigoureux [24].
 La palpation
La palpation d’un précordium hyperactif est le signe clinique le plus méconnu de cardiopathie congénitale. Il est néanmoins très important d’apprendre à détecter un précordium hyperactif persistant, car il peut être le premier et parfois le seul signe clinique de cardiopathie congénitale [8].
Puis la palpation des pouls périphériques reste un examen non négligeable. En présence de pouls fémoraux faibles et simultanément de bons pouls brachiaux, il faut penser à des cardiopathies avec perfusion systémique canal dépendante, la coarctation de l’aorte en étant l’exemple le plus classique. Cependant, les pouls fémoraux normaux ne l’éliminent pas d’emblée [36].
 L’auscultation
L’auscultation cardiaque doit être effectuée de façon systématique et comprend le rythme cardiaque, le premier bruit, le deuxième bruit, éventuels bruits supplémentaires et la présence d’un souffle systolique et ou diastolique. Le deuxième ton est un élément important de l’auscultation cardiaque, car la plupart des nouveau-nés avec une cardiopathie complexe présentent un deuxième bruit unique et souvent accentué. L’existence d’un souffle cardiaque présente une hantise : en effet, jusqu’à 60% des nouveau-nés à terme sains ont un souffle cardiaque durant les premiers jours de vie. Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’un souffle fonctionnel.
 La pesée à la naissance
Le poids à la naissance est déterminé par le génotype maternel et fœtal et par des facteurs environnementaux. Des poids de naissance bas ont été décrits chez les enfants présentant différents défects septaux, la tétralogie de Fallot et la coarctation de l’aorte. Mais les raisons de cette association restent obscures. Plusieurs auteurs ont déjà signalé des observations de faible poids à la naissance chez les enfants atteints de cardiopathie congénitale [37,38].

Examen paraclinique

 ECG :
On y cherche une anomalie de la fréquence cardiaque, du rythme, signes évocateurs d’une hypertrophie auriculaire ou ventriculaire, un bloc de branche etc.
 Saturomètre :
La mesure de la saturation en oxygène SpO2 doit être post-ductale, donc effectuée à un pied, au premier jour de vie, de préférence lorsque que le bébé dort ou est tranquille. Dès que l’onde pulsatile est bonne, la valeur maximale de SpO2 est notée. La mesure se fait pendant deux minutes au maximum. Une valeur de SpO2 supérieure ou égale à 95 % est considérée comme normale. Son Intérêt repose surtout pour le dépistage les cardiopathies congénitales cyanogènes [39].
 Radiographie thoracique
Actuellement, le cliché thoracique fait partie intégrante de l’approche diagnostique non invasive des cardiopathies congénitales. Il constitue la première étape avant la réalisation du bilan échocardiographique. Elle doit être d’excellente qualité pour être valablement interprétée. Une incidence suffit : elle doit être rigoureusement de face, en bonne inspiration et correctement exposée. Son analyse doit porter systématiquement sur trois éléments : silhouette cardiaque, gros vaisseaux et la vascularisation pulmonaire [40].
 Echocardiographie Doppler
L’échocardiographie couplée aux modes doppler pulsé, continu et couleur permet une exploration précise et non invasive des cardiopathies congénitales. Chaque examen doit inclure : la description anatomique de l’anomalie congénitale, l’évaluation de ses conséquences sur la fonction et les dimensions cardiaques, la détection de flux anormaux aux modes doppler couleur et pulsé, la quantification des flux turbulents de grandes vitesses au doppler continu [41].
L’introduction des techniques d’imagerie 3D, dans l’échocardiographie, permet d’affiner le diagnostic et la compréhension des relations dans l’espace, qui sont essentiels pour planifier une intervention chirurgicale ou interventionnelle [17].
 Cathétérisme cardiaque diagnostique
Le but du cathétérisme cardiaque dans le bilan d’une cardiopathie congénitale est de préciser, avec l’aide de l’angiographie, le diagnostic lésionnel, le type et l’importance des shunts, le niveau des résistances pulmonaires et systémiques ainsi que le degré de sténose ou de régurgitation valvulaire. Il doit aussi permettre une bonne évaluation de la fonction myocardique [42].
 Les autres examens IRM cardiaque, scanner cardiaque, et angiographie de contraste sont demandés après échec des examens précédents.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.1. Echocardiographie Doppler transthoracique
I.1.1. Echocardiographie
I.1.1.1. Principes généraux de l’échocardiographie
I.1.1.2. Fonction échocardiographique
I.1.2. Doppler cardiaque
I.1.2.1. Principes généraux du Doppler
I.1.2.2. Fonction Doppler cardiaque
I.1.3. Différentes incidences
I.1.3.1. Incidences parasternales gauches :
I.1.3.2. Incidence apicale
I.1.3.3. Incidence sus sternale
I.1.3.4. Incidence sous costale
I.1.3.5. Incidence parasternale droite
I.1.4. Paramètres échocardiographique-Doppler pédiatriques
I.1.5. Réalisation de l’examen
I.1.6. Les indications de l’échocardiographie Doppler transthoracique
I.2. Cardiopathies congénitales
I.2.1. Définition
I.2.2. Physiopathologie
I.2.2.1. Le shunt
I.2.2.2. Classification
I.2.2.2.1.Classification anatomique
I.2.2.2.2.Classification physiopathologique
I.2.3. Diagnostic
I.2.3.1. Diagnostic anténatal
I.2.3.2. Diagnostic postnatal
I.2.3.2.1. Anamnèse
I.2.3.2.2. Examen physique
I.2.3.2.3. Examen paraclinique
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
II.1.1. Cadre d’étude
II.1.2. Type d’étude
II.1.3. Durée d’étude
II.1.4. Période d’étude
II.1.5. Echantillonnage
II.1.6. Population d’étude
II.1.6.1. Critères d’inclusion
II.1.6.2. Critères d’exclusion
II.1.7. Variables étudiées
II.1.8. Mode de collecte de données
II.1.9. Mode d’analyse des données
II.1.10. Aspects et considérations éthiques
II.1.11. Limites de l’étude
II.2. RESULTATS
II.2.1. Description de l’échantillon
II.2.2. Paramètres sociodémographiques
II.2.2.2. Age
II.2.3. Origine des patients
II.2.4. Motifs d’examen
II.2.5. Evaluation de la pertinence des indications de l’échocardiographie transthoracique
II.2.6. Résultat du compte rendu échographique
II.2.7. Anomalies retrouvées
II.2.8. Résultats analytiques
II.2.8.1. Répartition des cardiopathies congénitales en fonction du genre
II.2.8.2. Répartition des cardiopathies congénitales en fonction des tranches d’âge
II.2.8.4. Répartition des motifs de demandes d’examen échodoppler cardiaque en fonction de l’origine des patients
II.2.8.5. Répartition des pertinences de la demande d’échocardiographie doppler transthoracique selon l’origine des médecins
II.2.8.6. Répartition des motifs les plus pertinentes
II.2.8.7. Répartition des résultats du compte rendu échographie dans le groupe de demande approprié
II.2.8.8. Répartition des résultats du compte rendu échographie dans le groupe de demande d’échocardiographie inapproprié
TROSIEME PARTIE : DISCUSSION
III.1. Paramètres sociodémographiques
III.1.1. Le genre
III.1.2. Tranche d’âge vu en examen
III.1.3. Origine des patients
III.2. Motifs de la demande d’examen échocardiographie Doppler
III.3. Résultats
III.3.1. Cardiopathies congénitales
III.3.1.1. Prévalence hospitalière des cardiopathies congénitales
III.3.2.2. Les cardiopathies congénitales isolées
III.3.3. Cardiopathies acquises
III.4. Analyses
III.4.1. Origine des médecins demandeurs et résultats
III.4.2. Origine des patients et motifs
III.4.3. Classe d’âge et cardiopathie congénitale
III.4.4. Genre et cardiopathies congénitales
III.4.5. Classe d’âge et cardiopathies acquises
III.4.6. Evaluation de la pertinence des indications
III.4.7. Relation entre origine des patients et pertinence des indications
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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