Principes généraux de la ROSP et modalités du calcul de la rémunération

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Matériel et méthode en synthèse

Méthodologie générale de l’étude : Cette étude comporte plusieurs analyses quantitatives sur la ROSP issue de la convention de 2011 avec les médecins généralistes de Martinique. Les données ont été récupérées directement auprès de l’Assurance Maladie après avoir établi une convention avec la CGSS de Martinique.
L’analyse principale de l’étude a pour objet de faire le bilan de l’influence propre de la ROSP sur l’évolution des pratiques observées entre 2016 et 2012. L’évolution des pratiques observées est-elle directement liée à la mise en place de la ROSP ?
Pour cela il a fallu déterminer le degré d’acceptation du dispositif par les médecins. L’adhésion des médecins au dispositif de ROSP est automatique, tacite, aussi il a été nécessaire de trouver un marqueur pour évaluer leur acceptation réelle. Comme le dispositif prévoit des actions volontaires de la part des médecins généralistes pour renseigner quelques indicateurs déclaratifs, le fait que ces indicateurs aient été renseignés a été interprété comme une acceptation du dispositif. Rappelons que ces indicateurs déclaratifs portent sur leur équipement informatique et sur l’atteinte d’objectifs thérapeutiques de leurs patients diabétiques ou hypertendus.
Recueil des données : Établissement d’une convention avec la DRSM de la CGSS de Martinique pour permettre l’accès à l’application web Back Office Performance.
Population cible : La population cible de l’étude est l’ensemble des médecins généralistes de Martinique installés en secteur libéral et conventionnés avec la Sécurité Sociale.
Critère d’inclusion : Médecins généralistes de Martinique répertoriés dans l’outil BO perf étant « médecin traitant » d’au moins 150 patients en 2012.
Analyse préliminaire :
• Taux d’atteinte globale de la ROSP, taux d’atteinte par volets de ROSP, niveau d’atteinte de chaque indicateur et comparaison avec le bilan fait par la CNAMTS au niveau national.
• Moyenne des rémunérations perçues par les médecins.
• Mesure de l’adhésion au travers du renseignement d’indicateurs déclaratifs.
Analyse intermédiaire : Nombre de patients impactés par l’évolution des pratiques.
Mesure de la force de corrélation entre la rémunération, la taille de la patientèle et le taux d’atteinte de la ROSP.
Analyse principale : mesure de l’effet propre de la ROSP .
Comparaison de l’évolution des pratiques entre les médecins qui ont accepté la ROSP et ceux qui ne l’ont pas totalement acceptée.

Extraction des données

Convention avec la Sécurité Sociale

Les données utilisées dans notre étude proviennent des bases de données de la Sécurité Sociale. Il n’a pas été possible d’extraire directement les informations ciblées depuis les serveurs de la CGSS. La solution retenue pour avoir un accès aux données a été d’utiliser l’application Back Office Performance (BO perf). Pour accéder à ces données protégées, il a été nécessaire d’établir une convention entre la faculté de médecine et la direction régionale du service médical de la CGSS de Martinique. (cf Annexe 2)
Le recueil des données a eu lieu la semaine du 29/05/2017 au 02/06/2017 directement dans les locaux de la DRSM.
BO perf est une application web interne à la CGSS qui permet aux délégués de l’Assurance Maladie de suivre, de saisir et de corriger les différentes informations relatives à la ROSP.
L’accès qui m’a été ouvert m’a permis de visualiser et recueillir l’ensemble des informations ROSP des médecins généralistes de Martinique de manière méthodique.
La première étape a été d’établir la liste de tous les médecins généralistes de Martinique. Celle-ci a été obtenue avec le logiciel BO perf en utilisant une fonction de recherche par code postal pour chacune des communes de la Martinique. La seconde étape a été de consulter et d’enregistrer toutes les pages de l’application pour chaque médecin identifié par son numéro de praticien de santé. En plus des pages affichées qui concernent l’année 2016, l’application pouvait générer les archives des années passées sous la forme de tableaux de bord au format pdf. Ils ont tous été enregistrés de façon méthodique.
Pour rendre cette masse de fichiers facilement exploitable, les valeurs pertinentes ont été extraites puis compilées dans un unique fichier tableur. Pour cela, les fichiers qui étaient nativement au format htm et pdf ont été convertis au format txt à l’aide de petits logiciels dédiés (some pdf to texte converter et htmlastexte). Les fichiers de tous les médecins ont été mis bout à bout grâce au logiciel easy file joiner. Puis les données d’intérêts ont été extraites de ces fichiers textes en utilisant les fonctions avancées de recherche et mise en page d’un tableur. Tous les fichiers contenant des informations nominatives ont été supprimés après la mise en forme et la vérification de la base de données. La base de données finale ne contient aucune information à caractère nominatif. Elle a fait l’objet d’une déclaration normale auprès de la CNIL. ( annexe 3 )
Fin juillet 2017, des données complémentaires m’ont été directement envoyées par le Pôle Pilotage et Résultats de la CGSS de Martinique.

Liste des données recueillies

La base contient pour chaque médecin les données suivantes :
– le code postal de son lieu d’exercice ;
– le sexe ;
– l’âge ;
– la date de début d’activité libérale ;
– la date d’installation dans le département ;
– le critère « maître de stage universitaire » ;
– le nombre d’actes de consultations C et de visites V réalisés au cours de l’année 2016 ;
– le nombre de patients vus en consultation au cours de l’année 2016 ainsi que quelques caractéristiques de ces patients : tranche d’âge, pourcentage de CMU ;
– les références du logiciel de gestion des dossiers médicaux (donnée déclarative issue de la ROSP 2016) ;
– le taux de télétransmission des feuilles de soins électroniques (donnée annuelle);
– le nombre de patients, tous régimes sociaux confondus, ayant déclaré le praticien comme médecin traitant (donnée annuelle) ;
– les valeurs des 29 indicateurs de la ROSP (liste en annexe) (données annuelles) ;
– les valeurs initiales des indicateurs ROSP calculés (c’est-à-dire des indicateurs non déclaratifs établis au 31/12/2011) ;
– le nombre exact de patients concernés par chacun des indicateurs cliniques de ROSP pour les années 2011 et 2016 (c’est-à-dire le numérateur et le dénominateur ayant permis le calcul de chaque indicateur) ;
– la rémunération obtenue au titre de la ROSP en euro (donnée annuelle) ;
Les données annuelles sont disponibles depuis la mise en place de la ROSP soit pour les années 2012, 2013, 2014, 2015 et 2016.

Population étudiée

La population cible de l’étude est l’ensemble des médecins généralistes de Martinique installés en secteur libéral et conventionnés avec la Sécurité Sociale.
La ROSP existe pour d’autres spécialités, cette étude cible spécifiquement les médecins généralistes. La ROSP n’existe pas pour les médecins salariés ou remplaçants, ni bien sûr pour les médecins non conventionnés. Cette étude ne concerne donc que les médecins libéraux installés et elle se limite à la Martinique.
Par suite, le simple terme « médecin » désignera dans le reste du document un médecin généraliste installé en libéral en Martinique.
Les données de tous les médecins répertoriés dans l’outil BO perf ont été recueillies pour l’étude. La plupart des analyses effectuées ont nécessité de définir un critère d’exclusion de certains médecins. Il s’agissait d’exclure les médecins qui n’étaient pas encore installés en 2012.
Le critère d’exclusion retenu a été le suivant : médecin ayant une patientèle le déclarant comme médecin traitant en 2012 inférieure à 150 patients. Ce critère d’exclusion est d’ailleurs similaire à celui utilisé par la CNAMTS dans la publication de ses bilans annuels de la ROSP.
En effet, la ROSP des médecins nouvellement installés a quelques spécificités qui rend la comparaison délicate avec les autres médecins. Il n’est pas pertinent de retenir cette population pour établir un bilan de la ROSP. La mécanique de la ROSP fixe, comme préalable au calcul d’un indicateur, la vérification d’un seuil minimal de patients. Les médecins dont la patientèle est trop faible voient la plupart de leurs indicateurs non renseignés.
La patientèle « médecin traitant » (patientèle MT) est définie par la CNAMTS. Elle correspond au nombre d’assurés de tous les régimes qui ont déclaré le médecin comme étant leur médecin traitant et qui n’en ont pas changé au cours de l’année. Dans cette thèse, le terme «patientèle» est donc un raccourci pour désigner la patientèle MT au sens défini par la CNAMTS.

Principes généraux de la ROSP et modalités du calcul de la rémunération

La ROSP est composée de 29 indicateurs indépendants. Ces indicateurs sont regroupés en 4 volets : « organisation du cabinet », « suivi des maladies chroniques », « prévention : dépistage et iatrogénie » et « efficience de la prescription ». La ROSP est basée sur un système de points attribués à chaque indicateur.
Le volet organisation comporte 5 indicateurs. Ces indicateurs sont qualitatifs, il n’y a que trois réponses possibles : oui, non et non renseigné.
Quand la réponse à un indicateur est positive le médecin obtient la totalité des points correspondant à l’indicateur. Pour 2 de ces indicateurs, portant sur l’équipement informatique, le médecin doit fournir des justificatifs à la Sécurité Sociale. Pour 2 autres indicateurs, il doit seulement déclarer les informations à la Sécurité Sociale sans besoin de justificatif. Seul un indicateur de ce volet est automatiquement calculé par la Sécurité Sociale.
Les 24 autres indicateurs portent sur la qualité de la pratique médicale. Ces indicateurs sont quantitatifs, ils correspondent à des pourcentages. Le nombre de points se détermine chaque année à partir du niveau constaté fin décembre. Ce calcul utilise le taux de réalisation défini par rapport à un objectif cible et un objectif intermédiaire. Ces objectifs sont fixés au niveau national.
– Si le niveau constaté atteint ou dépasse l’objectif cible, le taux de réalisation est égal à 100 %
– Si le niveau constaté dépasse l’objectif intermédiaire sans atteindre l’objectif cible, le taux de réalisation correspond à :
Taux de réalisation = 0,5 + 0,5 * niveauconstaté −objectif intermédiaire
objectif cible−objectif intermédiaire
– Si le niveau constaté n’atteint pas l’objectif intermédiaire, le calcul prend alors en compte le niveau initial c’est-à-dire au 31/12/2011.
Taux de réalisation = 0,5 * niveau constaté −niveauinitial
objectif intermédiaire−niveau initial
Le nombre de points attribué à chaque indicateur est le produit du taux de réalisation par le nombre de points maximal de l’indicateur. C’est une variable continue plafonnée par le nombre maximal de points.
Parmi les 24 indicateurs portant sur la qualité des soins, cinq sont déclaratifs. Il s’agit des indicateurs portant sur le niveau de contrôle des patients diabétiques et hypertendus. Ils doivent être remplis par les médecins. Aucune procédure de vérification des valeurs déclarées n’a été prévue par la Sécurité Sociale. Les autres indicateurs sont automatiquement calculés par l’Assurance Maladie à partir des données de remboursement.
Le montant de la ROSP est déterminé à partir des points obtenus.
Pour les indicateurs du volet organisation du cabinet, le calcul est simple. Il faut multiplier la somme des points obtenus par la valeur du point fixée à 7€. Quatre cents points au maximum sont attribués à ce volet, le montant maximal de la rémunération est donc de 2 800 €.
Pour les indicateurs liés à la pratique clinique, on procède de la même manière puis le montant total est pondéré par la taille de la patientèle selon la formule suivante : Montant de la rémunération = nombre de points * 7 € * patientèle MT
Le nombre de patients d’un médecin n’étant pas limité, cette partie de la ROSP n’est pas plafonnée. Un médecin qui aurait 2 500 patients peut obtenir jusqu’à 22 487 € de ROSP.
La liste des indicateurs avec leurs objectifs cibles et le nombre de points attribué est présenté en annexe 1.

Analyse préliminaire : bilan de la ROSP en Martinique

Une étude préliminaire a été réalisée pour dresser un bilan général de l’évolution des indicateurs de la ROSP en Martinique.
Cette analyse préliminaire reprend la trame des analyses faites au niveau national par la CNAMTS.
Les résultats en Martinique ont été comparés aux résultats nationaux des bilans CNAMTS. Les objectifs de cette étude préliminaire étaient de dresser l’état des pratiques en Martinique et de calibrer les analyses pour la réalisation de l’étude principale.

Indicateurs généraux de l’évolution de la ROSP

Le taux d’atteinte global des objectifs a été calculé pour chaque médecin. Il correspond au rapport du nombre de points obtenus -tous indicateurs confondus -par le nombre de points maximal (1 300).
Les intervalles de confiance à 95 % des moyennes ont été déterminés avec la formule suivante : ecart type Intervalle de confiance = Moyenne ± 1,96* . population
Le graphique de la distribution des taux d’atteinte globale de la ROSP a été établi en regroupant les médecins par pallier de 5 % de taux d’atteinte ce qui permet de distinguer 20 classes.
Les taux d’atteinte moyens de chaque volet ont également été calculés. Ils sont présentés sous la forme de moyennes annuelles. Ils correspondent au rapport du nombre de points obtenus pour le volet concerné par le nombre de points totaux attribués à ce volet (250 ou 400).
Pour chaque indicateur, le niveau observé moyen a aussi été calculé. Il s’agit de la moyenne des niveaux observés chez tous médecins pour chaque indicateur. Cette mesure informe directement sur les pratiques, elle n’intègre pas les objectifs cibles ou intermédiaires ni le nombre de points attribué à chaque indicateur.
Pour ne pas surcharger les résultats, les taux d’atteinte de chaque volet et le niveau moyen de chaque indicateur sont présentés sans les intervalles de confiance à 95 %. Cette présentation s’apparente à celle des bilans établis par la CNAMTS.

Comparaisons avec les données nationales

Les valeurs numériques ainsi que des graphiques issus des bilans de la ROSP réalisés par la CNAMTS au niveau national ont été intégrés aux résultats. Ils sont systématiquement et explicitement signalés comme étant des données extérieures à la présente étude. Ils ont été repris dans ce document pour permettre la comparaison.

Mesure de l’adhésion effective des médecins à la ROSP

L’adhésion effective des médecins à la ROSP a été établie à partir des données issues des indicateurs déclaratifs. Le renseignement d’indicateurs déclaratifs qui relève d’une participation active à la ROSP a été considéré comme une adhésion effective au dispositif. Pour chaque année, 3 classes ont été définies :
– les médecins qui n’adhèrent pas et qui ne renseignent aucun des 9 indicateurs déclaratifs ;
– les médecins qui adhèrent – au moins partiellement- et qui renseignent au moins 1 des 9 indicateurs déclaratifs ;
– les médecins ayant une forte adhésion et qui renseignent tous les indicateurs déclaratifs.

Impact de la ROSP sur la santé publique en Martinique

L’impact de la ROSP sur la population est évalué pour chaque indicateur en termes de nombre de patients impactés. Il s’agit de déterminer le nombre de patients vaccinés en plus, dépistés en plus, mieux suivis…
La base contient, pour les années 2011 et 2016, les valeurs ( numérateur et dénominateur ) qui ont permis d’établir le taux constaté pour chaque médecin. La somme des numérateurs et des dénominateurs de tous les médecins permet de calculer le niveau d’atteinte global sur la population martiniquaise. L’évolution sur la période se calcule par différence des niveaux d’atteinte entre 2016 et 2011.
Les populations de 2011 et 2016 ne sont cependant pas égales, c’est pourquoi il est seulement possible d’estimer le nombre de patients impactés par l’évolution des pratiques au cours de la mise en place de la ROSP. Pour chaque indicateur, l’évolution du nombre de patients impactés a été estimée en multipliant l’évolution du niveau d’atteinte entre 2011 et 2016 par le dénominateur de 2016 de chaque indicateur.
L’analyse porte sur toute la population martiniquaise. Ainsi les données de tous les médecins ont été retenues, y compris de ceux qui étaient médecin traitant de moins de 150 patients en 2012. Seuls les indicateurs calculés portant sur les volets prévention et suivi des pathologies chroniques sont concernés par cette analyse. Les indicateurs des volets organisation et efficience de la prescription n’ont pas d’effet mesurable sur la population. Enfin les indicateurs déclaratifs posent des questions de fiabilité.

Montant de la ROSP : prime à la qualité ou prime à la quantité ?

Il s’agit de tester la corrélation entre le montant de la rémunération, le niveau d’atteinte globale des objectifs et la taille de la patientèle. Des graphiques ont été réalisés pour représenter la distribution des médecins par rapport à leur rémunération, à leur patientèle et à leur niveau d’atteinte des objectifs.
Pour chacun de ces graphiques, une courbe de tendance a été déterminée. Le coefficient de corrélation et la formule associée à chaque courbe ont, quant à eux, permis de déterminer quel paramètre influait le plus sur le montant de la ROSP.
L’analyse a été effectuée avec les données de l’année 2016.
Les médecins retenus pour cette analyse sont, bien évidemment, les mêmes que ceux de l’analyse préliminaire.

Analyse principale : mesure de l’effet propre de la ROSP sur l’évolution des pratiques

Objectif

Il s’agit de déterminer si l’évolution constatée des pratiques au cours de la mise en place du dispositif a été induite par le dispositif lui-même ou si elle est aussi liée à des facteurs de confusion.
Les pratiques évoluent, est-ce l’unique fait de la ROSP ?

Type d’étude

Il s’agit d’une étude d’épidémiologie analytique de type cohorte historique. La méthodologie utilisée est celle d’une étude « exposé / non exposé » rétrospective.
La période étudiée va de 2012 à 2016, ce qui correspond à toute la période de la ROSP issue de la convention médicale de 2011.

Facteur d’exposition

Le facteur d’exposition est l’adhésion effective du médecin à la ROSP.
L’étude postule que les médecins qui n’ont renseigné aucun des indicateurs déclaratifs de la ROSP n’adhèrent absolument pas au dispositif. Ils sont donc le reflet de l’évolution naturelle des pratiques médicales.
L’étude préliminaire a montré que l’adhésion effective des médecins à la ROSP a été forte et que le nombre de médecins n’ayant jamais renseigné un seul indicateur déclaratif n’était pas suffisant pour constituer un groupe témoin significatif (12 médecins). Il n’a donc pas été possible de comparer l’évolution des pratiques dans un groupe évoluant librement par rapport à un groupe influencé par la ROSP.
Pour pallier à cela, deux groupes de taille équitable ont été constitués :
– Les médecins ayant toujours renseigné les 9 indicateurs déclaratifs chaque année. Ce sont des médecins qui ont fortement adhéré à la ROSP dès sa mise en place. Ce groupe constitue le groupe « exposés » et correspond aux médecins fortement influencés par la ROSP.
– Les médecins n’ayant pas toujours renseigné l’ensemble des 9 indicateurs déclaratifs. Ce sont des médecins qui n’ont pas totalement adhéré à la ROSP ou y ont adhéré de manière fluctuante au cours du temps, ou même jamais adhéré. Ce groupe constitue le groupe « non- exposés » les médecins sont peu ou pas influencés par la ROSP, en tout cas moins que dans le groupe « exposés ». Ils sont le marqueur de l’évolution naturelle des pratiques.

Critère de jugement principal

Le critère principal de jugement est l’évolution du taux d’atteinte des indicateurs non-déclaratifs entre 2016 et 2012.
Le critère qui permet de mesurer l’évolution des pratiques a été construit comme le taux d’atteinte global de la ROSP mais il ne prend en compte que les indicateurs non-déclaratifs.
Il s’agit de la somme des points obtenus par chaque médecin pour les 20 indicateurs non-déclaratifs divisée par le total des points attribués aux indicateurs non-déclaratifs.
Les indicateurs déclaratifs ayant permis de constituer les groupes ne peuvent pas intervenir dans la mesure du résultat.
Les indicateurs non déclaratifs sont directement calculés par la CNAM sans intervention du médecin. Ils sont aussi appelés indicateurs calculés.

Hypothèses statistiques

Hypothèse nulle H0 : L’évolution des pratiques médicales est la même dans le groupe des médecins « exposés » et dans le groupe de médecins « non exposés » :
Hypothèse alternative HA (ce que l’on cherche à démontrer) : L’évolution des pratiques médicales est différente entre le groupe des médecins « exposés » et le groupe de médecins « non exposés »: L’évolution des pratiques médicales constatée sur la période est en rapport avec la mise en place de la ROSP.

Considérations techniques

Risque alpha : 5 % ; Risque Béta : 20 %.
Le test du X² a été utilisé pour comparer les variables qualitatives entre les populations des deux groupes : sexe, lieux d’exercice, maître de stage universitaire.
Le test de Student a été utilisé pour comparer les variables quantitatives entre les populations des deux groupes : âges, patientèle, nombre d’actes.
Le test de Student a été utilisé pour comparer les différences concernant le critère de jugement principal.
Ces tests statistiques ont étés réalisés à l’aide de l’outil en ligne Biostattgv développé par l’Institut Pierre Louis d’épidémiologie et de Santé Publique, affilié à l’INSERM et l’Université Pierre et Marie Curie : http://marne.u707.jussieu.fr/biostatgv/.

Évaluation de l’adhésion des médecins à la ROSP

L’adhésion des médecins à la ROSP est tacite. Le calcul de 20 indicateurs sur les 29 existants est automatique. Tous les médecins perçoivent une ROSP même s’ils ont une opinion défavorable du dispositif. Pour quantifier l’adhésion des médecins à la ROSP, il n’existe pas d’indicateur direct et explicite. La Sécurité Sociale a demandé une enquête à l’institut de sondage BVA en décembre 2013.
Dans notre étude, l’adhésion des médecins au dispositif a été estimée à partir des données des indicateurs déclaratifs. La transmission (non obligatoire) des informations sur les indicateurs déclaratifs témoigne d’une adhésion au dispositif.
Les médecins n’ayant transmis aucun des 9 indicateurs déclaratifs à la Sécurité Sociale montrent leur désintérêt ou leur méconnaissance du dispositif. Les médecins ayant renseigné tous les critères témoignent d’une adhésion et d’une acceptation totale du dispositif. Enfin les médecins ayant transmis au moins une donnée déclarative adhèrent au moins en partie à la ROSP.

Conclusion des analyses préliminaires « bilan de la ROSP en Martinique »

Il convient d’observer que les indicateurs ROSP évoluent de manière semblable en France et en Martinique, avec toutefois un niveau d’atteinte des résultats plus faible en Martinique.
Les indicateurs des volets organisation du cabinet et efficience de la prescription se sont rapidement améliorés. En revanche, les mesures du suivi des pathologies chroniques et de la prévention n’ont pas connu la même progression.
Cette différence vient du fait qu’il y a des adaptations et évolutions simples à mettre en œuvre pour se conformer aux objectifs de la ROSP. Ainsi, s’équiper d’un logiciel certifié, prescrire un médicament générique ne dépendent que de la volonté du médecin. Le suivi de pathologies chroniques nécessite la coopération des patients et leur adhésion au changement. Le médecin reste force de proposition pour l’atteinte des objectifs mais il doit aussi réussir à convaincre ses patients du bien fondé des changements proposés.
On notera par ailleurs que les indicateurs portant sur la iatrogénie sont bien meilleurs en Martinique qu’en France. L’explication tient peut-être de la moindre densité médicale. Moins de médecins signifie moins de prescriptions et donc moins de prescriptions inappropriées. Une plus grande méfiance des médicaments en Martinique et le recours plus fréquent à une pharmacopée traditionnelle, pourrait également expliquer les faibles valeurs de ces indicateurs.
Les résultats déclarés par les médecins généralistes sur le contrôle des objectifs glycémiques et lipidiques du diabète ainsi que du contrôle des objectifs tensionnels dans l’hypertension sont très bons. Peut-être un peu trop bons pour ne pas attirer de suspicion. Par souci de rigueur, l’analyse principale ne tient pas compte du niveau de ces indicateurs déclaratifs.
La ROSP représente un bonus équivalent à 5,6 % de la rémunération à l’acte traditionnelle. La ROSP versée aux médecins généralistes de Martinique est supérieure à la moyenne nationale, alors même que les scores sont meilleurs au niveau national. La formule de calcul qui pondère la rémunération en fonction de la taille de la patientèle pourrait expliquer ce paradoxe. Il est probable que les médecins martiniquais traitent plus de patients que les médecins de l’hexagone.
En trois ans la ROSP a su convaincre les médecins de son utilité puisque 91,8 % des médecins ont participé au recueil de données lors de l’année 2016 en renseignant au moins un critère déclaratif.

Justification des analyses intermédiaires et principale

Après avoir établi ce premier bilan portant sur les spécificités de la Martinique, conforme aux analyses faites au niveau national, il est intéressant de porter un autre regard pour mieux évaluer l’intérêt de la ROSP.
– Comment les améliorations induites par la ROSP se traduisent-elles en termes de santé publique ?
– Constatant que la rémunération des médecins est supérieure en Martinique qu’en France avec des taux d’atteinte moindres, quel est le facteur prépondérant dans le calcul du montant de la ROSP : la taille de la patientèle ou la qualité des pratiques ?
– L’amélioration globale des pratiques constatée au cours de la période est-elle due à la ROSP ou est-elle aussi l’effet de facteurs de confusion ?
Les volets efficience de la prescription et organisation du cabinet ont connu de bonnes améliorations. Ceci est peut-être lié à des facteurs externes à la ROSP comme la mise sur le marché de nouveaux médicaments génériques ou l’informatisation qui se généralise en tout domaines.
Le bilan de l’amélioration des pratiques induites par la ROSP ne peut se faire que par comparaison avec ce qu’aurait été l’évolution naturelle, spontanée ou conjoncturelle des pratiques sans la ROSP.

Quelles améliorations en termes de santé publique ?

Résultats

Les objectifs fixés par la ROSP connaissent une amélioration continue sur la période. Quelle est la traduction de cette amélioration sur la santé de la population martiniquaise ?
Cette analyse se propose de porter un regard sur la population martiniquaise dans son ensemble et non plus à l’échelle de la patientèle d’un médecin. L’analyse préliminaire a déterminé les taux moyens observés pour chaque médecin. Cette analyse s’intéresse aux variations des taux observés directement dans la population. Ces deux approches se différencient du fait que les patientèles des différents médecins ne sont pas égales.
Le nombre de patients répondant aux items de la ROSP est connu pour l’année 2011 et l’année 2016.
Les données de 2016 portent sur une population de 247 529 assurés sociaux ayant déclaré l’un des 291 médecins de notre étude comme médecin traitant. Les données de 2011 portent sur la population d’assurés sociaux ayant déclaré en 2011 l’un des 291 médecins de notre étude comme médecin traitant. La taille de cette population n’est pas disponible dans notre base. Nous disposons de l’information pour l’année 2012. En 2012 cette population était de 201 125 assurés sociaux. Comme les populations de patients ne sont pas stables dans le temps, une estimation du nombre de patients impactés par l’évolution des pratiques a été déterminée à partir d’une hypothèse de stabilité des populations au cours du temps.

Table des matières

1 Introduction
1.1 L’émergence du paiement à la performance
1.2 La mise en place d’un système de P4P dans le système français
1.3 La ROSP
1.4 Objectifs de recherche : La ROSP a-t-elle contribué à améliorer les pratiques des médecins généralistes en Martinique ?
2 Matériel et méthodes
2.1 Matériel et méthode en synthèse
2.2 Extraction des données
2.2.1 Convention avec la Sécurité Sociale
2.2.2 Liste des données recueillies
2.2.3 Population étudiée
2.3 Principes généraux de la ROSP et modalités du calcul de la rémunération
2.4 Analyse préliminaire : bilan de la ROSP en Martinique
2.4.1 Indicateurs généraux de l’évolution de la ROSP
2.4.2 Comparaisons avec les données nationales
2.4.3 Mesure de l’adhésion effective des médecins à la ROSP
2.5 Analyses Intermédiaires
2.5.1 Impact de la ROSP sur la santé publique en Martinique
2.5.2 Montant de la ROSP : prime à la qualité ou prime à la quantité ?
2.6 Analyse principale : mesure de l’effet propre de la ROSP sur l’évolution des pratiques
2.6.1 Objectif
2.6.2 Type d’étude
2.6.3 Facteur d’exposition
2.6.4 Critère de jugement principal
2.6.5 Hypothèses statistiques
2.6.6 Considérations techniques
3 Résultats et analyse
3.1 Résultats de l’étude préliminaire
3.1.1 Population de l’étude
3.1.2 Évolution du taux d’atteinte des objectifs
3.1.2.1 En Martinique
3.1.2.2 En France
3.1.2.3 Comparaison France-Martinique
3.1.3 Synthèse de l’évolution des indicateurs ROSP sur les quatre volets
3.1.3.1 Suivi des maladies chroniques
3.1.3.2 Volet prévention
3.1.3.3 Volet efficience des prescriptions
3.1.3.4 Les indicateurs d’organisation du cabinet
3.1.4 Les rémunérations versées aux médecins
3.1.5 Évaluation de l’adhésion des médecins à la ROSP
3.1.6 Conclusion des analyses préliminaires « bilan de la ROSP en Martinique »
3.1.7 Justification des analyses intermédiaires et principale
3.2 Quelles améliorations en termes de santé publique ?
3.2.1 Résultats
3.2.2 Conclusion
3.3 Montant de la ROSP : prime à la qualité, prime à la quantité ?
3.3.1 Résultats
3.3.2 Conclusion
3.4 Analyse principale : mesure de l’effet propre de la ROSP sur l’évolution des pratiques
3.4.1 Taux d’atteinte de la ROSP en fonction de l’adhésion chaque année
3.4.2 Évolution du taux d’atteinte de la ROSP en fonction du degré d’adhésion au dispositif
3.4.2.1 Constitution des deux groupes
3.4.2.2 Comparaison des populations exposées et non exposées
3.4.2.3 Résultat : critère de jugement principal
3.4.2.4 Conclusion de l’analyse principale
4 Discussions
4.1 Méthodologie de l’étude
4.1.1 Conventionnement avec la Sécurité Sociale
4.1.2 La recherche médicale à l’heure du « Big Data »
4.1.3 Critique de la méthodologie de l’analyse principale
4.2 Résultat de l’étude
4.2.1 Bilan global
4.2.2 Résultats attendus
4.2.2.1 Bilan global conforme à celui national …
4.2.2.2 Avec quelques particularités locales
4.2.2.3 Oui, l’argent modifie les pratiques
4.2.3 Résultats plutôt inattendus
4.2.3.1 Vaccination anti-grippale
4.2.3.2 L’utopie des indicateurs déclaratifs
4.2.3.3 ROSP et taille de la patientèle
4.2.3.4 Bilan mitigé au niveau de la population
4.2.3.5 Le P4P ça marche, oui, mais pas beaucoup
4.2.4 Résultats de notre étude par rapport aux autres thèses soutenues
4.3 Enseignement, perspective
4.3.1 Modifications apportées à la ROSP au cours des dernières négociations conventionnelles
4.3.2 Corollaire de l’analyse principale : payer ceux qui ne s’y intéressent pas ?
4.3.3 ROSP et forfait patient : double emploi ?
Bibliographie
Annexes
Résumé

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