Principes et modalités actuelles de la revue de morbi-mortalité

Organisation de l’enseignement

L’enseignement pédiatrique en général est dispensé par les médecins de service notamment dans les salles d’hospitalisation selon un système de rotation et s’effectue pour les activités « académiques » (formation théorique) dans la salle de conférence. Ces activités comprennent la grande tournée hebdomadaire, la revue bibliographique, les discussions de cas cliniques, la revue des décès et ou de dossiers (revue de morbi-mortalité ou de dossiers critiques).

Organisation des soins

Les soins médicaux au niveau de six secteurs d’hospitalisation sont assurés par : un Médecin Pédiatre, au moins deux (2) Résidents, un Interne et une Infirmière ou une Auxiliaire pour une capacité de 10 lits par secteur. La salle polyvalente compte deux médecins formateurs, 4 résidents, 2 internes suppléés par les prestataires assurant les gardes. Le Service de Pédiatrie de L’HUEH, accueille en moyenne 4500 patients par année en soins d’urgence (données statistiques 2012-2013 du service) et constitue pour la pédiatrie le maillon le plus élevé du système de santé.
Chaque jour environ 80 à 125 patients bénéficient de consultations. En raison de sa triple vocation de soins, de formation et de recherche, cette structure gère une population pédiatrique requérant des soins du plus simple au plus complexe assurant de ce fait, la prise en charge des cas les plus critiques référés des différents départements du pays et accueille en formation environ 8 à 10 pédiatres par année pour une période de trois ans de formation.

Situation sanitaire

L’analyse épidémiologique de la situation sanitaire en général en Haïti révèle que la mortalité infantile en Haïti, 57 pour 1000 naissances est la plus élevée de la région des Caraïbes, les causes principales de décès incluent les infections néo-natales, les infections aiguës des voies respiratoires, les maladies diarrhéiques, l’anémie, et la malnutrition chronique.
Parmi les décès dus aux infections courantes des enfants de moins d’un an, 31 % sont des infections respiratoires aigues (IRA) (premier rang), 26 % des diarrhées (deuxième rang) et 13 % des méningites (troisième rang). Entre 1 et 4 ans, les maladies diarrhéiques remontent au premier rang (37 %), les IRA passent au second (21 %) et les méningites passent au cinquième rang soit 9 %) [4]
Au Service de Pédiatrie de l’HUEH, secteur hospitalo-universitaire une analyse sommaire des cas les plus à risque inclut de manière spécifique :
– Dans le secteur néonatal : prématurité et septicémie
– Dans le secteur de pédiatrie générale : les détresses respiratoires graves, les septicémies, la malnutrition aigue sévère, les convulsions et chocs.
Pour l’année 2013, selon les registres du service 16800 patients ont été vus en ambulatoire, 6000 ont été admis aux urgences de pédiatrie générale dont 480 en salle d’hospitalisation et 1200 en unité de néonatologie. Rien que pour cette période 66 % des décès ont été répertoriés dans le groupe d’âge de 1 à 23 mois. On retrouve ici un champ très vaste de cas susceptibles d’être analysé en réunion de « revue de dossiers critiques »

Description de la revue de dossiers

Définition de dossiers critiques

Un dossier critique se définit comme un dossier tiré du registre de patients sévèrement malades ou du registre de décès du Service de Pédiatrie. Les critères étiquetant les patients sévèrement malades émanent des protocoles de WHO/IMCI incluant des septicémies, des convulsions, des chocs, de la malnutrition sévère, des cas de détresse respiratoire…etc. [4].
Au service de Pédiatrie de l’HUEH, à ces items préalablement cités, la revue de dossiers associe les problèmes de tous patients dont l’évolution a été jalonnée de complications inattendues ou évitables ainsi que ceux liés à la démarche diagnostic ou thérapeutique.
En général les critères recherchés par les enseignants pour s’assurer de l’assimilation des connaissances et de leur application lors de cette séance mettent l’emphase sur la possibilité de l’étudiant, d’une part, d’identifier les situations d’urgence et de planifier leur prise en charge; d’autre part, d’argumenter l’attitude thérapeutique et programmer le suivi du patient, en vue de parer aux complications graves des enfants hospitalisés ou d’éviter des issues fatales. Elle s’effectue en fonction de la gravité des cas pris en charge et permet de regrouper tous les médecins enseignants ainsi que les résidents et internes en formation. La durée de la séance varie en fonction des éléments critiques retrouvés dans la prise en charge, de la justesse du raisonnement sur chaque cas et s’intègre dans la fourchette horaire des activités académiques quotidiennes du service, ce pendant environ 2 heures.

L’analyse des dossiers

Cette analyse est effectuée par des médecins enseignants assistés des résidents ayant contribué à la prise en charge du patient. Ces derniers après lecture de l’histoire clinique, des trouvailles physiques, décrivent la prise en charge du patient. Cette présentation est suivie d’un débat axé sur la justesse des conclusions cliniques et le rationalé thérapeutique.

Avantages et inconvénients

Par sa nature et les actes qui la sous-tendent, la revue de dossiers critiques sert à soulever des réflexions pour stimuler les efforts et l’intérêt des enseignants et des enseignés en vue d’aboutir à une amélioration de la pratique médicale et la pertinence des décisions thérapeutiques.
La revue de dossier médical appelée encore conférence de morbi-mortalité devient donc un enjeu dans lequel il faut tenir compte :
– des avantages : reconstitution des faits cliniques, de la chronologie de la prise en charge du patient, évaluation du suivi du patient. Bref un outil de traçabilité des soins.
– des inconvénients constatés avant la proposition de réorganisation : source de conflits entre pairs, vulnérabilité de l’enseignant ou de l’enseigné, fragilité de relations entre senior et junior, sensation de blâme ou dérision, confrontation d’opinions ou de stratégies.

Principes et modalités actuelles dans le Service de pédiatrie de L’Université d’État d’Haïti

Ma première exposition à la revue de morbi-mortalité en tant que résident en formation au sein du service de Pédiatrie de l’HUEH s’était soldée par un sentiment d’incompréhension d’une démarche dont je n’avais aucune information préalable et d’où j’en ressortais avec beaucoup d’amertume. Durant mon parcours comme médecin formateur, cette démarche a très peu évoluée. Les expériences que nous avons tous connues et observées lors des réunions de morbi-mortalité au sein du service de pédiatrie, nous ont confortés dans l’idée que les démarches utilisées jusqu’ici ne pouvaient servir de critères d’évaluation des soins tant sur le point éthique que sur le plan pédagogique. Jusqu’ici ces expériences s’articulaient souvent autour d’éléments souvent incompatibles, comme l’autonomie et la vulnérabilité de l’étudiant face à des sentiments de compassion et de justice, à travers une quête sur la responsabilité de l’action. Il nous a semblé qu’avant de procéder à des régulations de cette pratique, nous devions en avoir une approche descriptive.

Perception de la revue de dossiers critiques

La revue de dossier critique quand on considère les avantages et inconvénients précités présente donc des perceptions différentes selon les acteurs impliqués, la méthodologie de réalisation de ce processus, et les moyens d’action du service hospitalier, où elle se déroule.

Sondage préliminaire

Matériel et méthode

Notre travail s’est articulé autour de l’évaluation de la perception de cet enseignement tant du côté des enseignants que de celui des enseignés par une étude rétrospective non délimitée dans le temps, portant sur un ou deux ans de recul pour les résidents, plusieurs années pour les enseignants en vue de déterminer les finalités de cette revue de dossiers critique et enfin dégager les principes pédagogiques.
Pour affiner notre perception du ressenti de la Revue de morbi-mortalité nous avons proposé au prime abord, par courriel un éventail de questions ouvertes qui vise l’amélioration des soins sous le couvert d’une formation de qualité.

Evaluation de la conférence de morbi-mortalité

Méthodologie

A l’issue de ce premier sondage, un questionnaire d’évaluation plus approfondie a été soumis à l’ensemble des médecins de service et résidents du service de pédiatrie. Afin de tirer profit du bénéfice de la mutualisation ou de la divergence d’opinions sans l’influence des enseignants sur des résidents et de respecter les règles d’éthique, le questionnaire fait référence au rang occupé dans le staff pédiatrique mais reste par ailleurs anonyme.
Étaient inclus dans l’étude :
– tous les médecins de service en fonction en pédiatrie au moment de l’enquête durant l’année 2012-2013.
– tous les résidents finissants de 2010-2013
– tous les résidents de deuxième année 2011-2013,
– la promotion de résidents de première année pour l’année 2012-2013

Étaient exclus de l’étude

Tout autre personnel (infirmières, auxiliaires, étudiantes infirmières) attaché à la prise en charge des patients et non impliqué dans les activités pédagogiques. 14 résidents de première année, 8 résidents de deuxième année, 7 résidents finissants, 5 Médecins de service soit un total de 34 participants ont participé à l’enquête et fourni les réponses aux questions soumises. Les vagues successives des réponses obtenues des différents acteurs serviront d’orientation pour l’organisation de la revue de dossiers leur permettant ainsi d’être partie prenante de ce projet.

Evaluation du degré d’appréciation de cet enseignement

Les réponses formulées sont présentées selon la distribution des participants dans les tableaux (5a, 5b, 5c, 5d).
L’analyse des résultats dans la catégorie des résidents de première année met en relief les critères qui ont une valeur égale ou supérieure à 7 (7 = moyenne de l’effectif pour les résidents I), 4 sur les 8 critères considérés pour ce groupe sont: la ponctualité, le dynamisme la documentation et la disponibilité. Ils sont évalués comme faisant partie d’un niveau appréciable par environ 50 % du groupe de résidents I. (Tableau 5a)
Par contre le degré d’appréciation pour la moitié des résidents II, repose plutôt sur l’expression orale, la documentation, et la disponibilité. (Tableau 5b)
Les résidents III mettent plutôt l’emphase sur la qualité et l’expression orale. (Tableau 5c).
Les médecins de service ont une meilleure considération pour 7 des critères dans à peu près 40 % des cas avec l’emphase sur la disponibilité. (Tableau 5d).

Discussions

Méthode

La méthode utilisée dans notre étude permet de générer des consensus raisonnés qui pourront servir à légitimer certaines décisions futures à prendre sur ce projet. La richesse des informations collectées ouvre des perspectives qui permettent ainsi d’intégrer les opinions à la fois des enseignants et des enseignés. Nous avons opté dans un premier temps, d’effectuer une approche restreinte de la perception de cette conférence et compte tenu de la pertinence des informations obtenues dans l’enquête informelle, une deuxième évaluation ciblant un groupe plus large et des thèmes clés a été réalisée. L’anonymat de cette deuxième évaluation facilite la mise en commun d’intérêts à priori non conciliables, par rapport à notre pratique habituelle.

Les limites

La méthodologie parait lourde et peu conventionnelle, de ce fait le risque que certains acteurs se basent sur leur intuition plutôt que la raison reste une possibilité dont il faut tenir compte mais « en matière d’enseignement il faut donner une place importante au ressenti « nous dit le Professeur André Quinton ».
Un aspect important, d’ailleurs signalé dans l’enquête informelle, est la non inclusion de certains prestataires de soins dont le personnel infirmier. Ce maillon incontournable dans la chaine de soins n’est pas pris en compte dans cette évaluation. Cette faille mérite toute notre attention car elle reflète en fait l’inadéquation de la proportion des ressources infirmières impliquées aussi bien dans les soins que dans le processus de formation au service de pédiatrie de l’HUEH.

Résultats

L’analyse des résultats était essentiellement qualitative, cependant le regroupement et la synthèse des énoncés a également permis leur quantification. Les groupes sont disparates certes, mais les réflexions obtenues permettent de juger des différences de perception au sein d’une équipe de travail et font ressortir également les niveaux d’expériences des groupes par rapport à leur maturité dans le service.
1- Notre travail met en évidence que les objectifs de la conférence de morbi-mortalité ne sont pas clairs pour 47 % des enquêtés. Il va de soi que toute formation doit inclure les compétences attendues par l’apprenant afin de mieux articuler l’évaluation de la formation elle-même. Les démarches éducatives à notre avis, doivent tenir compte des besoins identifiés qui doivent être exprimés en compétences attendues en vue de dégager les objectifs d’apprentissage. En s’appuyant sur la littérature internationale, il est clairement démontré qu’une analyse des besoins pédagogiques permet de rationaliser et d’optimiser la capacité d’enseignement d’un service clinique et le cursus de l’étudiant au sein du service [5]. Ainsi, le développement des objectifs permet de mieux planifier l’enseignement et les applications opérationnelles auxquelles elles seront associées.
Quand on se réfère à la classification taxonomique de « Bloom ou de Gagné », on peut déjà mieux conceptualiser les objectifs pour un meilleur ciblage des compétences à atteindre. Il va s’en dire que ce processus une fois accompli, la démarche qui suivra consistera à disséminer cette information afin que tuteur et apprenant se placent sur la même ligne car visant à atteindre un but commun. En outre, l’étudiant comprendra mieux la rigueur de l’enseignement car exposé très tôt à sa diffusion .Dans le cadre qui nous préoccupe ici, ces compétences se traduisant dans un contexte clinique, on ne saurait laisser la lubie l’emporter sur l’organisation.
2- Dans notre analyse, la charge temporelle attribuée à cette activité a bénéficié d’une cotation insuffisante pour environ 50 % des participants aussi bien dans la réalisation de l’activité que dans le temps alloué à sa préparation. Lorsqu’on évalue l’effet des caractéristiques temporelles sur la formation, on se rend compte que cette dynamique peut avoir un effet favorable ou défavorable lorsque la gestion du temps n’est pas adéquate. En se basant sur une revue de la littérature, les progrès méthodologiques réalisés pour mieux appréhender les relations entre le rendement des élèves et le temps d’apprentissage ont été largement analysés.
Dans un article : « le temps », comme unité d’analyse dans la recherche sur l’enseignement a été pris en compte [7]. Dans une optique d’organisation et d’évaluation on peut adapter cette activité de manière coordonnée afin de bien l’intégrer dans la programmation académique du service de Pédiatrie. Cette tache d’apprentissage pourra se réaliser en considérant le volume horaire des autres activités tout en épuisant son contenu de manière ponctuelle.
3- Les autres pistes abordées pour évaluer l’organisation et la clarté ont tenu compte de la conception pédagogique telle que conçue de nos jours. Cette conception se doit d’être claire, précise et identifie de ce fait dès le début de l’enseignement, les activités qui seront entreprises, les supports qui seront utilisés et les compétences attendues. Ces trois pistes ont été étiquetées non satisfaisantes dans notre enquête. Ces pistes offrent pourtant, un cadre propice pour la motivation et la sécurité aussi bien des enseignants que des enseignés. Les réponses suscitées par cette évaluation en ce qui a trait à ces trois volets corroborent une fois de plus les réflexions tirées dans la première question. Quand on se réfère aux données de la littérature, la planification méthodique d’ailleurs décrite et reconnue comme garant pour l’atteinte des objectifs d’apprentissage est une étape incontournable de toute conception pédagogique.
4- Au terme d’un enseignement, l’évaluation des acquis permet de vérifier l’atteinte des objectifs préalablement fixés. Cette dimension reçoit une mention spéciale de la part des participants, puisque 82 % des participants estiment que le mode d’évaluation n’a pas été présenté en début d’enseignement. Selon une publication sur L’évaluation des acquis des étudiants dans l’enseignement universitaire « Les pratiques d’évaluation se différencient d’abord en regard de l’importance relative qu’elles accordent au contrôle continu par rapport au contrôle terminal et en regard de la nature des épreuves de contrôle continu. » [9]. Elle tient compte du niveau taxonomique des objectifs et particulièrement des compétences attendues selon le niveau de maturité à atteindre au cours de la formation. Des repères sont ainsi établis et permettent aussi bien à l’enseignant qu’à l’enseigné d’effectuer cette analyse.
Notre travail pointe encore une fois un élément clé de tout processus d’apprentissage dont la pertinence et l’exploitation ne sont pas prises en compte.
5- La stimulation intellectuelle et l’intérêt qui en découle, est une valeur professionnelle qui implique que l’on s’applique dans ces actions, et la satisfaction d’avoir bien travaillé vous dispose à accomplir un travail de qualité et à s’informer pour mieux les réaliser. Le sujet expose ainsi, ses capacités et son jugement dans les activités qui lui sont proposées. Du côté de l’enseignant cela signifie qu’il est attentif aux efforts de l’enseigné et que ce dernier est également prêt à répondre à des sollicitations intellectuelles. Par ailleurs, l’enseignant lui aussi a le désir de s’impliquer pour l’amélioration de ses connaissancespersonnelles.

Conclusion

L’analyse que nous venons d’effectuer, présente de manière synthétique les diverses composantes d’évaluation d’un enseignement. Elle nous renseigne sur une situation d’apprentissage qui interpelle tous les acteurs de cet enseignement dans un contexte peu favorable mais qui ne doit pas néanmoins occulter la cohérence indispensable dans un processus d’acquisitions de compétences.
Les réflexions obtenues constituent donc une base d’argumentations non figées car intéressant divers groupes de niveau cognitif différent. Les perspectives que nous dégageons ici reconstituent les principales recommandations des participants qui portent un regard différent sur certains points clés de notre enquête.
Le cheminement de l’enseignement à travers une filière bien identifiée par nos participants enchaîne la planification de la structure de l’enseignement, un temps de préparation, des objectifs, des explications claires, des ressources disponibles et l’implication de tout le personnel.

Méthode

Ce travail de réorganisation de la RMM est établi en prenant en compte les résultats de l’enquête présentée dans la première partie de ce travail, des finalités de l’enseignement en pédiatrie de manière générale [3], des recommandations pour la formation du médecin en Haïti [14]. Il est élaboré avec la collaboration des médecins de service qui ont participé à l’enquête initiale et est soumis à l’appréciation du chef de Service.
La RMM est ici conçue comme un projet d’organisation d’enseignement qui vise l’évaluation de l’acte médical et puise son plan d’organisation des références proposées par l’enseignement actuellement suivi avec l’Université de Bordeaux [10].

Résultats

La réorganisation de la RMM au Service de Pédiatrie de L’HUEH.

Finalités

La RMM a pour finalité de tirer des enseignements permettant une meilleure prise en charge des patients par une équipe de soins, chacun de ses membres étant concerné à son niveau de responsabilité. C’est un outil d’évaluation de la qualité de l’acte médical que nous abordons comme un outil de formation médicale continue.
Son principal but est d’identifier, pour ne pas les répéter, les erreurs systémiques et non pas de trouver des coupables. Exemple: la gestion des réanimations cardio-respiratoires, la gestion des erreurs médicamenteuses, etc. Selon les circonstances qui portent à la réaliser comme outil d’enseignement, (morbidité ou mortalité), les objectifs opérationnels qui suivent peuvent aider à son orientation.

Objectifs opérationnels : Être capable

v d’énumérer les données sémiologiques à partir d’informations pertinentes recueillies du dossier
v d’argumenter à partir de l’histoire, l’examen physique, la probabilité des hypothèses diagnostiques retenues.
v d’identifier les causes et mécanismes de décès, d’arrêt cardiorespiratoire et de complications graves survenant chez les patients hospitalisés dans une unité de pédiatrie générale sur lesquels il aurait été possible d’agir.
v de déduire des recommandations quant à la démarche à tenir dans un cas similaire afin de modifier ces causes et mécanismes, et améliorer ainsi la pratique médicale au sein de notre service.

Table des matières

Introduction Générale 
Première partie : Analyse de la revue de morbi-mortalité au sein du service de pédiatrie de L’HUEH 
1-Introduction
2-Contexte
2.1- Structure du Service de Pédiatrie
2.2- Organisation de l’enseignement
2.3- Organisation des soins
2.4-Situation sanitaire
2.5- Description de la revue de dossiers
2.5.1- Définition de dossiers critiques
2.5.2- Analyse de dossiers
2.5.3- Avantages et inconvénients
2.5.4- Principes et modalités actuelles de la revue de morbi-mortalité
2.5.5-Perception
3- Sondage préliminaire
3.1- Méthodologie
3.2- Résultats
4-Évaluation de la conférence de morbi-mortalité 
4.1- Méthodologie
4.2- Matériel
4.3- Résultats
Tableaux des résultats
5-Discussion 
5.1- Sur la méthode
5.2- Sur les résultats
6- Conclusion
Deuxième partie : Projet de réorganisation de la revue de morbi-mortalité au Sein du Service de Pédiatrie de L’Université d’État d’Haïti
1- Introduction
2- Méthode 
3- Résultats : la réorganisation 
3.1 Finalités
3.2 Objectifs
4- Procédure
4.1- Principes organisationnels
4.2 Préparation d’une séance
4.3 Identification de cas
4.4 Modalités de réalisation
5-Déroulement d’une séance 
6- Rapport d’une séance
7- Discussion
7.1 Sur la méthode
7.2 Sur les résultats
7.3 Perspectives
8- Conclusion 
9- Références
10-Annexes 

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