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Physiologie
La bile est un liquide basique brun-jaunâtre qui est produit de façon continue par le foie, à raison d’environ 1 litre par jour, et est stocké dans la vésicule. Elle est constituée d’eau, de cholestérol, de phospholipides, de sels biliaires, de sels minéraux (calcium) et de bilirubine. Elle joue un rôle dans la digestion des graisses mais participe aussi à l’excrétion des déchets produits par le métabolisme hépatique, comme les médicaments, l’alcool, les drogues ou la bilirubine. Si l’équilibre entre ses différents constituants est perturbé la bile devient lithogénique et une lithiase vésiculaire peut se développer. Ces calculs sont formés de cholestérol dans 70% des cas, de carbonate de calcium dans 15-20% des cas et de pigments de bilirubine dans 5% des cas. Ils peuvent aussi avoir une forme mixte.
Principes de la CC et indications
La coelioscopie (ou laparoscopie) est une technique chirurgicale moderne qui a débuté en 1940 avec Raoul Palmer [67]. Sur le principe, elle consiste à opérer dans la cavité abdominale sans réaliser d’ouverture pariétale large contrairement à la laparotomie.
La CC est l’intervention de référence pour le traitement de la lithiase biliaire symptomatique. Elle est réalisée par 3 ou 4 courtes incisions avec insertion de trocarts, ce qui permet de diminuer les douleurs, le stress physiologique et les cicatrices postopératoires (figure 5).
De plus, la réduction du traumatisme pariétal permet de préserver la réponse immunitaire, ce qui diminue potentiellement le risque de complications infectieuses. Cette différence de production de facteurs humoraux, de même que la préservation de la fonction immunitaire seraient des éléments en faveur de cette technique minimalement invasive, permettant une amélioration de la survie. Outre la lithiase biliaire symptomatique et ses complications, la CC est indiquée dans les vésicules calcifiées dites « porcelaine » au nom du risque de leur éventuelle cancérisation, et les polypes vésiculaires supérieurs à 10 mm [30, 90, 100]. Les contre-indications absolues de la CC sont les contre-indications hémodynamiques ou respiratoires du pneumopéritoine. Après exposition de la région sous hépatique mettant en évidence le triangle de Calot, la dissection des éléments du trépied cystico-cholédocien est faite alors de bas en haut à distance du pédicule hépatique (figures 6 et 7).
Épidémiologie Gauche
L’avènement d’une nouvelle approche chirurgicale avec l’introduction de la chirurgie laparoscopique a modifié certains codes gestuels qui étaient propres à notre exercice par laparotomie. Cet avènement, qui correspond à un incontestable progrès technique, s’est accompagné d’une recrudescence des plaies accidentelles des voies biliaires extra hépatiques plus particulièrement lors des cholécystectomies.
On estime qu’il a été réalisé 770000 cholécystectomies en 1996 aux États- Unis, 50000 cholécystectomies par an au Royaume-Uni et 100000 par an en France, dont 85% par voie coelioscopique [18]. Cette technique s’est rapidement imposée comme étant une technique sûre [97].
Les premières études, publiées rapidement après le début de la coelioscopie, rapportaient une fréquence des plaies de 1 à 2,8% en laparoscopie et des rapports plus récents font état d’une fréquence de plaies des voies biliaires de 0,1 à 0,9% [25, 28, 29,32, 80, 84, 98, 113].
Facteurs de risque des plaies iatrogènes
L’étude des facteurs de risques des PVB a fait l’objet de plusieurs publications. Il existe plusieurs facteurs de risque, ceux inhérents :
à l’approche laparoscopique elle-même;
au chirurgien;
à l’anatomie;
à l’aspect local;
au patient lui-même.
Facteurs liés à l’approche laparoscopique
On explique notamment une incidence plus importante de ces plaies par coelioscopie du fait d’une approche tangentielle par le bas du pédicule hépatique, d’une vue bidimensionnelle, de la perte des sensations tactiles et d’un abus de l’électrocoagulation [64]. L’électrocoagulation monopolaire a été clairement incriminée dans cette complication, justifiant son utilisation parcimonieuse lors de la dissection du triangle de Calot [86]. Les hémorragies sont plus difficiles à contrôler par voie laparoscopique, leurs contrôles par la coagulation ou la pose de clips peuvent se montrer hasardeux et léser partiellement ou totalement la VBP, le canal hépatique commun (CHC) ou le canal hépatique droit (CHD). Le site le plus fréquemment touché par les plaies est le cholédoque, suivi par le canal hépatique droit [86].
Facteurs liés au chirurgien
Il a été rapporté qu’un chirurgien sur deux sera confronté à une PVB dans sa carrière. Le profil du chirurgien particulièrement à risque de plaie a fait l’objet d’une étude [53]. Il en ressort que celui-ci est plus âgé et plus expérimenté que les autres, qu’il travaille moins souvent dans un centre hospitalier universitaire (CHU) ou avec des internes et qu’il n’a pas été entrainé à la coelioscopie au cours de son internat. Il a également été mis en évidence le rôle de la fatigue du chirurgien dans la survenue des plaies.
Facteurs lies à l’anatomie
Les variations anatomiques, un autre pourvoyeur de plaies biliaires, doivent être recherchées. Leur fréquence varie de 10 à 45% selon les études [33, 77]. Dans une série de 420 cholangiographies de routine, Traverso et al. ont trouvé une incidence des variations anatomiques de 39%, dont 4% avaient une incidence potentielle sur l’intervention [104]. Les plus importantes à connaitre dans le cadre des PVB sont les variations anatomiques du canal cystique : trajet parallèle à la VBP dans 20% des cas, trajet postérieur dans 5 à 12% des cas, canal cystique court (mesurant seulement de 1 à 3mm dans 5 à 10% des cas) ou se drainant dans le CHD ou un canal segmentaire droit dans 2 à 4% des cas [5, 89, 104]. La fuite biliaire peut être secondaire à une plaie d’un canal accessoire ou canal de Luschka , petit canal superficiel du lit vésiculaire, présent dans 15à 50% des cas, qui se draine dans les gros canaux biliaires, le plus souvent dans le canal droit ou postéro latéral droit . Cette caractéristique permet son opacification par cholangiographie directe ou rétrograde. Un canal accessoire était responsable de 17% des cas de fuite biliaire dans une série de 86 plaies biliaires, par défaut de traction sur la vésicule et plaie par effraction du lit parenchymateux [27, 58]. Une des variations anatomiques les plus fréquentes est liée à l’abouchement bas sur la VBP d’un canal segmentaire ou sectoriel droit (convergence étagée) souvent de petit calibre. Ce canal aberrant a été retrouve chez 17% des patients dans une série de 82 patients avec plaie biliaire et dans 14 à 28% des cas de plusieurs séries autopsiques, avec une prédominance pour le foie droit [37]. Les autres variations anatomiques, principalement une trifurcation (drainage du canal postéro-latéral droit à la jonction canal antéro-médian droit et canal gauche dans 8 à 11% de la population) et drainage du canal postéro-lateral droit à gauche (dans 13% des cas), ont une moindre incidence sur les PVB [77, 83].
Facteurs liés à l’aspect local
Dans une étude publiée en 2001, il apparait que le pourcentage des plaies s’élève à 0,18% lorsque l’indication de la cholécystectomie est une colique hépatique, à 0,36% en cas de cholécystite aigue et à environ 3% pour une cholécystite chronique [46]. Un antécédent de cholécystite ou de pancréatite aigüe augmente le risque de plaie biliaire [84]. L’inflammation (telle que dans la cholécystite aigue ou chronique) est rapportée comme étant un facteur de risque indépendant des PVB (OR=3,61) [28]. On rapporte d’ailleurs 14% de conversions en cas d’inflammation contre 1,4% en l’absence d’inflammation.
Facteurs liés au patient
Le sexe masculin, une masse supérieure à 90kg (par rapport a 60kg), un âge avancé (OR=1,12 par tranche de 10ans d’âge), un score de III ou IV de la société américaine d’anesthésiologie (ASA) et le caractère urgent de l’intervention sont également considérés comme des facteurs de risque [31]. On rapporte aussi les antécédents d’intervention chirurgicale, la cirrhose, l’hypertension portale et les anomalies du pédicule hépatique comme des facteurs de risque inhérents au patient [64]. Le choix d’une cholécystectomie «à l’américaine» ou «à la française» ne représente pas un facteur de risque de plaie [63].
Classification des lésions biliaires
Un des facteurs déterminants de la prise en charge (appréciation du risque et de la difficulté opératoire ainsi que de la qualité de la réparation, risques de complications et de séquelles) est le type anatomique et la localisation de la plaie biliaire. Ce facteur primordial nécessite donc une tentative de classification.
Une des premières et principales classifications des PVB est celle proposée par Bismuth, fondée sur l’expérience des PVB faites en chirurgie par laparotomie (tableau I) [9].
Diagnostic per opératoire
Le diagnostic de PVB peut se faire en peropératoire. Dans une série de 56591 cholécystectomies, le diagnostic peropératoire de plaie biliaire fait pour 108/235 plaies était porté dans 73,1% des cas devant la présence de bile dans le champ opératoire, dans 19,4% par la cholangiographie et dans 7,4% par la présence d’un double moignon biliaire [63]. Une fois le diagnostic de plaie posé, imposant le plus souvent une conversion en laparotomie, il est impératif d’obtenir un bilan lésionnel exhaustif, comportant une cartographie biliaire complète et la recherche d’une lésion vasculaire associée avant d’envisager la réparation biliaire.
Diagnostic postopératoire
Diagnostic postopératoire précoce (< 21jours) de plaie biliaire.
Une plaie biliaire doit être suspectée en postopératoire immédiat chez tout patient qui présente des douleurs abdominales, des nausées et/ou vomissements, une hyperthermie, une discrète hyperbilirubinémie et une hyperleucocytose [24]. En présence d’un drain chirurgical, le diagnostic de plaie biliaire peut aussi être fait devant la constatation d’un écoulement biliaire.
Sur le plan biologique, des perturbations du bilan hépatique à type de cytolyse sont habituelles dans les premiers jours suivant la cholécystectomie et souvent peu spécifiques [2]. Dans certains cas, les suites immédiates peuvent être simples et la plaie biliaire se révéler de façon différée sous la forme d’un biliome, d’un cholépéritoine et/ou d’un ictère progressivement croissant en faveur d’une obstruction biliaire [2].
Le délai et le mode de révélation seront fonction de la nature et de la gravite de la plaie. Dans une étude multicentrique portant sur 56591 cholécystectomies, le diagnostic postopératoire de la plaie biliaire, fait dans 127/235 cas (54%), était porté devant une fistule biliaire extériorisée par le drain chirurgical dans 44,1% des cas, une péritonite biliaire dans 37,8% des cas et un ictère dans 18,1% des cas [63].
Diagnostic post-opératoire tardif (> 21 jours) de plaie biliaire
Le mode de révélation tardif d’une PVB est le plus souvent celui d’une sténose révélée par un ictère et compliquée d’angiocholites à répétition avec douleurs abdominales, fièvre et ictère, constituant la classique triade de Charcot, plus rarement d’abcès ou de nécrose hépatique [32]. Le diagnostic peut être également très tardif, notamment en cas de réparation biliaire antérieure : dans une série de 50 patients avec sténose biliaire récidivante après au moins une réparation, la symptomatologie survenait dans 90% des cas dans les 7ans suivant l’anastomose [68]. Ces sténoses tardives sont le plus souvent secondaires à des lésions ischémiques des voies biliaires, par électrocoagulation ou dissection extensive. Elles peuvent être également un mode de cicatrisation d’une fistule biliaire passée inaperçue (fibrose cicatricielle).
Stratégie diagnostique
Le choix d’un ou de plusieurs examens va dépendre du mode de présentation clinique et de la stratégie thérapeutique envisagée.
Le cas le plus simple est une fuite biliaire immédiate ou très précoce extériorisée en cas de drainage abdominal laissé en place, où la PVB peut être affirmée.
En dehors de cette situation, le premier examen réalisé chez un patient qui présente des suites opératoires jugées anormales est, en règle générale, une échographie et/ou un scanner abdominal injecté, à la recherche d’une collection profonde et/ou d’une dilatation des voies biliaires [34]. La ponction de la collection, éventuellement associée à la mise en place d’un drainage percutané, affirmera sa nature biliaire. Le bilan lésionnel ne doit pas s’arrêter là et l’existence d’un biliome constitue encore trop souvent, pour de nombreux chirurgiens, une indication de laparotomie exploratrice d’emblée, sans autre investigation complémentaire, aux effets potentiellement délétères [34]. Le scanner injecté permettra de rechercher un défaut de vascularisation dans l’hypothèse d’une plaie artérielle et/ou portale associée. En revanche, la TDM ou l’échographie sont peu contributives pour le diagnostic de topographie de la plaie biliaire.
L’examen effectué en 2nde intention est, le plus souvent, la cholangiographie par IRM qui a l’avantage d’être non invasive et qui permet d’identifier l’étendue des lésions et d’éventuelles variations anatomiques aggravantes [34]. Le diagnostic de topographie n’est toutefois pas toujours possible en IRM, mais peut être aidé par l’utilisation de produit de contraste à élimination biliaire (Teslascan) [39]. Les meilleurs examens pour le diagnostic de topographie sont le plus souvent ceux qui permettent l’opacification directe, par le drain biliaire s’il a été mis en place lors de l’intervention de cholécystectomie, sinon par CPRE sous réserve que la continuité des voies biliaires soit préservée et/ou par cholangiographie percutanée.
Techniques chirurgicales de réparation biliaire
Réparations immédiates.
Elles sont réalisées lors du geste initial. Cela nécessite que la plaie de la VBP ait été reconnue à ce stade et que la réparation biliaire ait été faite dans le même temps opératoire.
Suture biliaire d’une plaie latérale
Bien que la survenue d’une plaie latérale ou d’un petit défect de la VBP soit rare, elle peut être traitée par une réparation directe par suture au cours de l’intervention initiale.
Une plaie latérale peut être réparée par suture directe par un fil monobrin à résorption lente, de calibre 5/0 ou 6/0. La suture doit porter sur une paroi biliaire saine, après avivement des bords et résection des tissus biliaires coagulés (le type de réparation changera en cas de grande perte de substance). Une suture verticale peut être utilisée en cas de plaie verticale longue sur une VBP large. En cas de VBP fine, une suture transversale assurant ainsi une plastie d’élargissement est recommandée. Certains auteurs défendent l’utilisation systématique d’un drain biliaire de type drain de Kehr, mais cet artifice peut amplifier l’extension des lésions dans le cas de voies biliaires très fines [82]
Anastomose cholédoco-cholédocienne
La réparation par suture directe termino-terminale a été la première méthode décrite pour la réparation des PVB [15]. Ce type de réparation a pour avantage de maintenir la continuité anatomique normale de l’arbre biliaire avec son appareil sphinctérien. Toutefois sa réalisation ne peut être envisagée exclusivement que dans le cas d’une section nette de la VBP sans perte de substance importante, avec un site lésionnel en position pédiculaire cholédocienne, une voie biliaire proximale et distale de calibre comparable, des parois biliaires bien vascularisées sans tension (figure 14).
Anastomose bilio-digestive : technique d’Hepp et Couinaud
L’anastomose hépatico-jéjunale (AHJ) est actuellement la technique de réparation biliaire de référence. Certaines règles doivent être respectées :
anastomose régulière muco-muqueuse sur des tissus de bonne qualité, non ischémiques non inflammatoires;
suture sans tension;
utilisation de fils fins (5/0 ou 6/0), résorbables, noués à l’extérieur;
de préférence, points séparés afin de diminuer le risque de sténose cicatricielle;
longueur de l’anse intestinale suffisante pour éviter le risque de reflux (de 60 à 80cm) (figure15).
Réparations initiales précoces
Elles concernent les réparations faites dans les 45 jours suivant la cholécystectomie. Le plus souvent, il s’est agi de réparations au cours de la même hospitalisation que pour la cholécystectomie ou de façon très rapprochée si le patient, sorti depuis quelques jours ou semaines, a du être ré hospitalisé pour complications. Ce délai de 45 jours est comparable au délai de 6 semaines généralement retenu dans la littérature médicale pour séparer les réparations précoces des tardives ou différées (selon la terminologie des auteurs).
Les gestes de réparation peuvent consister en des sutures de plaie biliaire, des anastomoses bilio-biliaires ou des dérivations bilio-digestives.
Réparations initiales différées
Elles sont désignées comme telles, lorsque la réparation première a été faite plus de 45 jours après le geste de cholécystectomie. Cela va concerner des patients pour lesquels,
soit la plaie a été reconnue tôt, sans qu’une réparation initiale ait été faite, avec un traitement de sauvetage (par exemple simple drainage abdominal pour cholépéritoine sans geste de réparation biliaire),
soit la plaie a été reconnue plus tardivement (par exemple au stade d’ictère sur obstacle de la VBP).
Les gestes de réparation sont dominés par les dérivations bilio-jéjunales sur anse montée en Y mais peuvent consister également en une suture ou une dilatation chirurgicale d’une sténose de la VBP par ouverture sous-jascente de la voie biliaire (refermée ensuite sur Kehr). Plus rarement, les patients peuvent bénéficier d’hépatectomie.
Réparations secondaires : dérivation bilio-digestive pour sténose biliaire
Elles concernent les gestes de réparation biliaire effectués à la suite de l’échec d’un autre geste réparateur réalisé auparavant : sténose d’une réparation par suture, sténose anastomotique d’une anse montée par exemple.
Pour une sténose secondaire après une PIVB, la technique de référence est la confection d’une anastomose hépatico-jéjunale selon Hepp et Couinand.
En absence d’interruption de la confluence biliaire, un simple abaissement de la plaque hilaire permettra d’effectuer une réparation biliaire après exposition du canal hépatique gauche dans son trajet extra-hépatique. Une anse en Y est confectionnée comme décrit précédemment. Cette anastomose est généralement faite en latéro-latéral sur le canal hépatique gauche, à points séparés ou par un surjet au fil monobrin à résorption lente de calibre 5/0-6/0 (figure16).
Technique de drainage biliaire externe
C’est un geste à minima ne comportant pas de réparation biliaire mais un simple drainage biliaire externalisé afin d’attendre pour une réparation différée plus propice. Dans chaque extrémité distale d’un canal biliaire sectionné, un drain est solidarisé et extériorisé. Un large drainage abdominal sous hépatique est associé.
Place de la résection et de la transplantation hépatique
L’hépatectomie peut être envisagée rapidement après la cholécystectomie, notamment en cas de présentation en urgence (nécrose hépatique, sepsis grave) ou beaucoup plus souvent chez des patients qui ont déjà eu des prothèses ou des réparations biliaires antérieures avec des délais allant de plusieurs mois à plusieurs années après la cholécystectomie initiale.
Si la résection hépatique est une option thérapeutique qui s’avère rarement nécessaire, la transplantation est et doit rester exceptionnelle. Le recours à une procédure aussi lourde doit être réservé à des situations graves où le retentissement de la plaie biliaire sur le parenchyme hépatique est tel qu’aucune réparation ou hépatectomie partielle n’est envisageable.
Traitement instrumental : Place des stents et des prothèses
L’utilisation d’un drainage biliaire dans les PVB est un moyen de refaire passer la bile dans l’intestin, de traiter une infection biliaire sur des canaux biliaires en rétention, de calibrer la sténose et, éventuellement, d’éviter une réintervention. L’inconvénient d’un drainage biliaire est le risque infectieux qui y est associé, le fait que le calibrage d’une sténose nécessite plusieurs mois avec l’obligation de changer à plusieurs reprises les prothèses et que les résultats à long terme ou à très long terme sont mal connus.
Le traitement endoscopique joue un rôle important dans le traitement des sténoses biliaires iatrogènes postopératoires. Malgré l’absence d’études randomisées contrôlées, le traitement endoscopique est devenu de première ligne pour les sténoses postopératoires distales (Bismuth des types I et II). Actuellement, le traitement retenu consiste à réaliser une dilatation de la sténose et l’insertion de plusieurs stents en plastique (figure18). L’utilisation des stents métalliques autoexpansifs non couverts n’est pas recommandée à cause des mauvais résultats à long terme. Les stents métalliques couverts et les stents bioabsorbables pourraient donner de meilleurs résultats mais nécessitent encore des recherches supplémentaires.
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Table des matières
Introduction
I RAPPELS
1.1 Anatomie
1.1.1 Vésicule biliaire
1.1.2 Voie biliaire principale
1.2 Physiologie
1.3 Principes de la cholécystectomie coelioscopique et indications
1.4 Épidémiologie
1.5 Facteurs de risque des plaies iatrogènes
1.5.1 Facteurs liés à l’approche laparoscopique
1.5.2 Facteurs liés au chirurgien
1.5.3 Facteurs liés à l’anatomie
1.5.4 Facteurs liés à l’aspect local
1.5.5 Facteurs liés au patient
1.6 Classifications des lésions biliaires
2 Diagnostic
2.1 Diagnostic per opératoire
2.2 Diagnostic post opératoire
2.2.1 Diagnostic post opératoire précoce
2.2.2 Diagnostic post opératoire tardif
2.3 Moyens et stratégie diagnostiques
2.3.1 Moyens diagnostiques
2.3.1.1 Imagerie conventionnelle
2.3.1.2 Techniques interventionnelles
2.3.2 Stratégie diagnostique
3 Traitement
3.1 But
3.2 Moyens
3.2.1Traitement chirurgical
3.2.1.1 Techniques chirurgicales de réparation biliaire
3.2.1.1.1Réparations immédiates
3.2.1.1.1.1Suture biliaire d’une plaie latérale
3.2.1.1.1.2 Anastomose cholédoco-cholédocienne
3.2.1.1.1.3 Anastomose bilio-digestive : technique d’Hepp et Couinaud
3.2.1.1.2 Réparations initiales précoces
3.2.1.1.3 Réparations initiales différées
3.2.1.1.4 Réparations secondaires
3.2.1.2 Technique de drainage biliaire externe
3.2.1.3 Place de la résection et de la transplantation hépatique..
3.2.2 Traitement instrumental : Place des stents et des prothèses
3.3 Indications
3.4 Résultats
3.4.1 Guérison
3.4.2 Morbidité
3.4.3 Mortalité
II NOTRE TRAVAIL
NOS OBSERVATIONS
III DISCUSSION
3.1 Epidémiologie analytique et descriptive
3.2 Diagnostic lésionnel
3.3 Traitement
CONCLUSION
REFERENCES
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