Soutenance mémoire
Le traitement des édentements partiels par prothèse amovible à châssis métallique fait appel à des notions mécaniques et biologiques. Le principe de la prothèse amovible partielle est de permettre le remplacement des dents absentes et la préservation des dents restantes sur une longue durée [72]. Cet objectif est atteint si la mise en œuvre d’étapes cliniques et de laboratoire est conduite avec rigueur [75]. Toutefois, la conception de la prothèse amovible partielle est étroitement liée à la spécificité de son support, composé à la fois des tissus durs des couronnes dentaires et des tissus visco-élastiques de la muqueuse, mais également à son amovibilité [13].
CLASSIFICATION DES EDENTEMENTS
Le nombre de combinaisons possibles d’édentements étant extrêmement grand, il est impossible de présenter le traitement de chaque cas clinique. Aussi, des classifications ont été proposées en vue de regrouper les cas voisins pouvant être traités par des solutions similaires. Il existe de nombreuses classifications pour les édentements dont l’une des plus connues est la classification de KENNEDY.
Classification de KENNEDY
Il s’agit d’une classification topographique fondée sur la situation des crêtes édentées par rapport aux dents. Elle comporte quatre classes [7, 16] :
❖ Classe I : édentement bilatéral postérieur en extension.
❖ Classe II : édentement unilatéral postérieur en extension.
❖ Classe III : édentement unilatéral encastré.
❖ Classe IV : édentement antérieur s’étendant de part et d’autre du plan sagittal médian (fig.1).
Chacune d’elles peut être affectée d’une « modification » (fig.2). La présence d’un segment édenté supplémentaire sera indiquée par « modification 1 », celle de deux segments édentés par « modification 2 ». La classe IV n’accepte pas de modification. C’est l’édentement le plus postérieur qui prime pour l’appellation de la classe [72].
Cette classification de KENNEDY est intéressante car elle regroupe effectivement des édentements qui peuvent recevoir un traitement similaire. Cependant, elle ne tient pas suffisamment compte de la présence ou de l’absence des canines dont le rôle est important pour la rétention et pour l’agencement de l’occlusion.
Classification de KENNEDY-APPLEGATE
Elle tient compte à la fois de la situation topographique des segments édentés et de la capacité théorique de support des dents bordant les édentements. Les classes I, II et IV déterminées par KENNEDY restent inchangées. APPLEGATE reconsidère la classe III et rajoute les classes V et VI qui sont caractérisées par la qualité des dents limitant l’édentement [11, 75]:
❖ Classe III : édentement intercalaire limité par des dents incapables de supporter à elles seules la prothèse
❖ Classe V : édentement intercalaire limité antérieurement par une dent incapable de servir de support (ex: incisive latérale).
❖ Classe VI : édentement intercalaire limité par des dents capables de supporter à elles seules la prothèse et indiquant la prothèse fixée (fig.3).
Même si la classification de KENNEDY-APPLEGATE est la plus répandue, il serait par ailleurs intéressant de rappeler la classification de CUMMER pour les notions d’axes de rotation auxquelles elle fait appel.
Classification de CUMMER
Elle est fondée sur des critères mécaniques et fait appel au concept de « ligne de Prothéro ». Il s’agit d’une ligne imaginaire qui réunit les dents piliers et constitue un axe autour duquel la prothèse pourrait pivoter.
La classification se répartit en quatre classes :
➨ Classe I : la ligne de Prothéro coupe obliquement la ligne de symétrie axiale du maxillaire ;
➨ Classe II : la ligne de Prothéro coupe perpendiculairement cet axe médian ;
➨ Classe III : la ligne de Prothéro est unilatérale ;
➨ Classe IV : la ligne de Prothéro forme un polygone (fig. 4).
➨ La classe IV est la plus favorable car elle comporte plusieurs axes qui neutralisent les mouvements de rotation parasites des prothèses amovibles partielles. En revanche, la classe II qui ne comporte qu’un seul axe est plus difficile à équilibrer .
ELEMENTS CONSTITUTIFS D’UNE PROTHESE AMOVIBLE PARTIELLE METALLIQUE
La prothèse amovible partielle métallique est constituée de différents éléments :
➨ La connexion principale ou armature.
➨ Les selles.
➨ Les connexions secondaires : représentées par les fils d’appui cingulaire, coronaire et corono-cingulaire.
➨ Les crochets.
Chacun de ces éléments joue un rôle particulier et a des indications précises dans l’équilibre de la prothèse amovible partielle métallique .
Connexion principale
Il s’agit d’un élément structurel destiné à réunir les différentes parties du châssis métallique. L’armature joue de plus, dans certains cas, un rôle dans le comportement de la prothèse. Au maxillaire, elle a un rôle sustentateur important et un rôle stabilisateur accessoire, alors qu’à la mandibule elle ne joue qu’un rôle structurel. Elle est au contact de la muqueuse au maxillaire mais n’ont aucun rapport avec elle à la mandibule. L’armature doit satisfaire à trois impératifs : rigidité et résistance mécanique, respect des tissus ostéo-muqueux et confort du patient .
➤ Rigidité et résistance mécanique
C’est une condition indispensable pour assurer une distribution équilibrée des forces développées pendant la mastication. L’insuffisance de rigidité engendre des forces de torsion dangereuses pour les dents supports. Les contraintes de flexion répétées peuvent provoquer la fracture de l’armature.
➤ Respect des tissus ostéo-muqueux
Les zones de la surface d’appui qui justifient une attention particulière sont la gencive marginale et les parties dures saillantes. L’anneau gingival est systématiquement évité par le dessin de la base qui répond ainsi aux principes du décolletage définis par HOUSSET. Le tracé débute selon une perpendiculaire à la surface dentaire, à mi-distance de la ligne faitière de la crête et du point le plus lingual de la face palatine. Il décrit ensuite une courbe régulière à une distance d’au moins 5 millimètres du collet gingival (fig. 6). Si le décolletage est insuffisant la gencive est comprimée, aspirée dans le hiatus, devient hyperplasique et saigne au moindre contact.
Les exostoses (tori) seront dans la mesure du possible évitées en optant pour un tracé particulier ou feront l’objet d’une exérèse chirurgicale dans le cas de volume important (fig. 7). Dans le cas d’une suture médiane plus ou moins saillante, il ya lieu de prévoir une décharge dans l’intrados de 0,2 à 0,3 mm selon la dépressibilité des tissus mous situés de part et d’autre afin d’éviter une compression douloureuse à son niveau. En revanche, le raphé médian doit toujours être franchi en présence d’un torus palatin .
Confort du patient : Il est souhaitable que l’armature ne perturbe en rien la phonation. Elle doit donc, si possible, libérer la zone rétro-incisive maxillaire. Un contact intime avec la muqueuse est le garant d’une parfaite tolérance pendant la mastication car il évite l’infiltration alimentaire sous-prothétique. L’extrados peut reproduire l’état de surface granité de la muqueuse palatine ou au contraire être parfaitement lisse et poli pour éviter la rétention de plaque microbienne et de tartre. L’asymétrie du tracé est à éviter car elle est toujours désagréablement perçue par la langue.
Au maxillaire
Plaque large
Décolletée au niveau des dents, la plaque large ou plaque palatine pleine est limitée antérieurement par une ligne joignant les appuis occlusaux ou cingulaires. La délimitation postérieure est plus ou moins proche de la jonction entre le palais dur et le palais mou. L’importance du contact développé par sa surface permet à la plaque large d’assurer au châssis une sustentation maximale (fig. 9).
Ces plaques sont indiquées dans tous les édentements de classes I, II, IV de moyenne et de grande étendue .
Plaque à recouvrement complet
La partie antérieure de la base repose sur le cingulum des dents restantes. Pour pallier l’absence de décolletage de l’anneau gingival, une décharge est réalisée dans l’intrados. Le polissage soigné du métal diminue le risque d’inflammation de la gencive marginale. Le patient doit être informé de l’absolue nécessité d’une hygiène rigoureuse. Le bord postérieur est situé à 1 à 3 mm en avant de la limite distale du palais dur. Dans certains cas, il est souhaitable d’établir un contact sur la ligne de flexion du voile, comme pour une prothèse complète. Pour cela, il est recommandé de ménager dans la plaque sur 4 ou 5 mm, une grille destinée à retenir une bande de résine acrylique. Cette disposition permet d’assurer un joint postérieur précis et modifiable sans difficultés. Cette armature est envisagée pour les édentements de grande étendue justifiant un large appui ostéo-muqueux.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : PRINCIPES DE CONCEPTION D’UNE PROTHESE AMOVIBLE PARTIELLE METALLIQUE
I. CLASSIFICATION DES EDENTEMENTS
1. Classification de KENNEDY
2. Classification de KENNEDY-APPLEGATE
3. Classification de CUMMER
II. ELEMENTS CONSTITUTIFS D’UNE PROTHESE AMOVIBLE PARTIELLE METALLIQUE
1. Connexion principale
1.1. Au maxillaire
1.1.1. Plaque large
1.1.2. Plaque à recouvrement complet
1.1.3. Plaque en U
1.1.4. Plaque étroite
1.1.5. Simple entretoise
1.1.6. Double entretoise palatine
1.1.7. Plaque palatine ajourée
1.2. Connexion à la mandibule
1.2.1. Barre linguale
1.2.2. Bandeau lingual
1.2.3. Bandeau cingulaire
2. Selles
2.1. Selles métalliques
2.1.1. Selles grillagées
2.1.2. Selles festonnées
2.1.3. Selles pleines
2.2. Selles en résine
3. Connexions secondaires
3.1. Fil d’appui cingulaire
3.2. Fil d’appui coronaire
3.3. Fil d’appui corono-cingulaire
4. Potences
5. Crochets
5.1. Crochets à abord coronaire
5.1.1. Crochet de ACKERS
5.1.2. Crochet anneau
5.1.3. Crochet de BONWILL
5.1.4. Crochet de NALLY-MARTINET n°4
5.1.5. Crochet équipoise
5.2. Crochets à abord cervical
5.2.1. Crochets de ROACH
5.2.2. Crochet RPI
5.2.3. Crochet RPA
5.3. Taquets occlusaux
III. IMPERATIFS DE CONCEPTION D’UNE PROTHESE AMOVIBLE PARTIELLE
1. Impératifs mécaniques et physiques
1.1. Les principes d’équilibre de HOUSSET
1.1.1. Sustentation
1.1.2. Stabilisation
1.1.3. Rétention
1.2. Mouvements de TABET
1.2.1. Translation verticale
1.2.2. Translation horizontale transversale
1.2.3. Translation horizontale mésio-distale
1.2.4. Rotation distale verticale
1.2.5. Rotation transverse
1.2.6. Rotation horizontale terminale
2. Impératifs biologiques
2.1. Innocuité chimique
2.2. Innocuité mécanique
3. Impératifs biofonctionnels
4. Impératifs esthétiques
4.1. Restauration esthétique d’un édentement antérieur
4.2. Restauration esthétique d’un édentement postérieur
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DE LA QUALITE DES CHASSIS METALLIQUES CONFECTIONNES AU LABORATOIRE
I. JUSTIFICATIONS ET OBJECTIFS
II. MATERIELS ET METHODES
1. Type et période d’étude
2. Cadre d’étude
3. Population d’étude
3.1. Echantillonnage
3.2. Critères d’inclusion
3.3. Critères de non inclusion
3.4. Considérations éthiques
4. Description des variables
5. Instruments de mesure
6. Méthodes de recueil des données
7. Analyse des données
III. RESULTATS
1. Statistiques Descriptives
1.1. Description des prothèses selon les techniciens de laboratoire
1.1.1. Nombre de techniciens de laboratoire de prothèse
1.1.2. Sexe des techniciens de laboratoire de prothèse
1.1.3. Ancienneté professionnelle des techniciens de laboratoire de prothèse
1.1.4. Lieu d’exercice des techniciens de laboratoire de prothèse
1.1.5. Effectif du personnel de laboratoire de prothèse
1.1.6. Lieu de formation des techniciens de laboratoire de prothèse
1.1.7. Durée de formation des techniciens de laboratoire de prothèse
1.1.8. Souhait de formation complémentaire des TLP
1.1.9. Equipement des laboratoires de prothèse
1.2. Description des prothèses en fonction des dentistes collaborateurs
1.2.1. Nombre de dentistes collaborateurs
1.2.2. Secteur d’exercice des dentistes collaborateurs
1.2.3. Mode de communication avec les dentistes collaborateurs
1.2.4. Appréciation de la qualité de la communication par les techniciens de laboratoire
1.2.5. Réalisation du tracé prospectif du châssis par les dentistes
1.2.6. Porte-empreinte portant l’empreinte terminale
1.2.7. Matériau à empreinte terminale
1.3. Description des prothèses selon leurs caractéristiques
1.3.1. Localisation
1.3.2. Classe d’édentement
1.3.3. Répartition des prothèses selon la localisation et les classes d’édentement
1.3.4. Système de rétention
1.3.5. Nombre de dents à remplacer
1.3.6. Critères de réalisation des châssis
1.3.7. Châssis de qualité de réalisation incorrecte
1.3.7.1. Localisation
1.3.7.2. Classe d’édentement
2. Statistiques analytiques
IV. DISCUSSION
1. Méthodologie
2. Caractéristiques des techniciens de laboratoire
3. Collaboration Dentistes-Techniciens de laboratoire de prothèse
4. Evaluation des prothèses
4.1. Caractéristiques
4.1.1. Localisation
4.1.2. Edentement
4.2. Qualité de réalisation
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
