Principes de base et obligations internationales pour les banques d’os

Principes de base et obligations internationales pour les banques d’os

Consolidation de la jonction allogreffe receveur :

La qualité mécanique de la jonction allogreffe-os receveur participe à l’incorporation du greffon et à la solidité du montage.Cette union est réalisée à partir d’un cal fusiforme bien vascularisé pseudofracturaire, qui se développe principalement aux dépens de la couche profonde du périoste du receveur. Aucune fusion n’existe au niveau de l’interface des deux corticales, même en utilisant les méthodes usuelles d’ostéosynthèse, qui ont fait leur preuve en matière de traitement des fractures, mais qui ne sont pas totalement adaptés à la stabilisation des allogreffes. On peut améliorer cette solidarisation entre les deux corticales en entourant leur jonction par des fragments d’os spongieux autologue, c’est ce qu’on appelle le manchonnage, il aboutit à l’élaboration rapide d’un fuseau osseux spongieux qui apporte une bonne solidarité dans un délai assez court (3; 28), les deux corticales sous jacentes s’accoleront dans un deuxième temps. Une équipe de Hong Kong, présidé par S M Kumta, qui travaille sur les tumeurs malignes osseuses chez l’enfant, a proposé en 1998, la méthode de télescopage des parties terminales des deux os avec recouvrement de la partie de contact par du périoste du receveur partiellement décollé, permettant plus de contact entre les deux fragments et donc une meilleure stabilité du montage (32).

Facteurs influençant l’incorporation des allogreffes osseuses 

Les apports métaboliques

Ils interviennent indiscutablement en favorisant la vascularisation de l’allogreffe (statut nutritionnel, lit vasculaire de la greffe qui dépend de la qualité trophique des tissus mous avoisinants), et en orientant la différenciation des cellules non spécialisées en ostéoblastes, chondroblastes ou fibroblastes.

La stabilité du foyer

Le phénomène de revascularisation de la greffe ne peut s’effectuer qu’en l’absence de mobilité par rapport aux tissus mous, cette stabilité dépend de la survenue du cal à la jonction greffe os receveur, et du mode d’ostéosynthèse.

 La topographie d’implantation de l’allogreffe

Les pseudarthroses et les résorptions paraissent plus fréquentes pour les reconstructions humérales, par rapport aux autres localisations, ceci peut être expliqué par l’absence de contraintes et de compressions.

Le pouvoir ostéogénique du greffon

Seules les greffes autologues spongieuses possèdent cette caractéristique. Les cellules osseuses et médullaires d’un tel greffon participent à l’union et à l’incorporation du greffon, contrairement aux allogreffes spongieuses et aux greffes corticales autologues et homologues qui n’ont aucun rôle ostéogénique du fait du délai de revascularisation. Dans les allogreffes, les cellules médullaires et osseuses, seuls éléments antigéniques du greffon, ont plutôt un rôle négatif vu qu’ils peuvent générer une réaction de rejet, ainsi lorsque la greffe doit avoir un rôle ostéogénique (dans le traitement des pseudarthroses par exemple), il faut compléter l’allogreffe par une greffe autogène spongieuse, la seule à cumuler les propriétés ostéogéniques, ostéoinductrices et ostéoconductrices (33).

Les substances ostéoinductrices

Elles facilitent l’invasion conjonctivo-vasculaire et cellulaire, ainsi que la différenciation des cellules mésenchymateuses vers des cellules ostéoides. Ces substances ont donné de bons résultats dans des études expérimentales chez les animaux (23; 24), seules la BMP 2 et la BMP 7 (ou OP 1) peuvent être actuellement utilisées chez l’homme (22).

La réaction immunitaire 

La présence de tout matériau étranger dans un organisme déclenche de sa part une réponse immunitaire qui comporte une reconnaissance de la greffe, suivie ou non de son rejet.Le tissu osseux transplanté qu’il soit homologue ou hétérologue, doit normalement déclencher une réaction immunitaire chez l’hôte, mais cette réaction est difficile à analyser, son importance et son rôle sont loin de faire l’unanimité, et son mécanisme n’est pas encore totalement élucidé (34; 35; 36). La réaction immunitaire a été suspectée devant la présence d’une réaction inflammatoire riche en macrophages et en lymphocytes au contact des allogreffes, et au niveau des ganglions de drainage chez les animaux (4). La preuve de sa présence et de sa spécificité est apportée par la mise en évidence d’un rejet accéléré d’une greffe de peau secondaire à une greffe osseuse du même donneur et par la détection d’anticorps. Les antigènes responsables de l’immunogénicité sont des antigènes majeurs d’histocompatibilité de type HLA, situés à la surface des cellules osseuses, et hématopoïétiques, mais aussi sur les leucocytes, vaisseaux sanguins et nerfs contenus dans l’os (34). Ceci explique que l’élimination de la moelle osseuse diminue mais ne supprime pas complètement la réaction immunitaire, et que les allogreffes spongieuses, plus riches en cellules entraînent une réponse antigénique beaucoup plus importante que les greffes corticales (37). La matrice osseuse paraît beaucoup moins antigénique, sa matière inorganique faite principalement de calcium et de phosphore, n’a aucun pouvoir antigénique, contrairement à ses constituants organiques, les fibres de collagène et la substance fondamentale amorphe, qui semblent capable d’engendrer une réponse humorale (34). Les antigènes de type HLA de l’allogreffe déclenchent une réponse immunitaire mixte, cellulaire (prolifération de lymphocytes T cytotoxiques, avec activation de cellules sécrétrices de cytokines à activité ostéolytique : tumor necrosis factor et interleukines), mais aussi humorale qui initie la production par les plasmocytes d’anticorps spécifiques dirigés contre le système HLA du donneur (34; 36; 37) Le processus est très complexe, faisant intervenir de nombreux types cellulaires et une multitude de substances humorales, mais ses conséquences restent néanmoins mal connues.Cette réaction immunitaire a été le sujet de plusieurs expérimentations chez les animaux par Stevenson, Goldberg, Lancher, Friedland, sans que la relation entre la réaction immunitaire et le rejet de la greffe soit prouvée. Musculo dans une étude chez l’homme, à propos de 26 allogreffes massives cryoconservées, dont les typages HLA sont connus, complétés par des cross match, conclu à l’absence de relation claire et établie entre le degré de compatibilité immunologique et l’incorporation de l’allogreffe (38).

Table des matières

REVUE DE LA LITTERATURE
INTRODUCTION
HISTORIQUE
LEGISLATION ET ASPECTS BIOETHIQUES
I. Principes de base et obligations internationales pour les banques d’os
1. Si le donneur est vivant et consentant
2. Recueil des résidus post opératoires
3. Si le donneur est décédé
4. L’accord écrit
5. Aspect financier
6. Anonymat
7. Les procédures à appliquer par le préleveur
8. Les règles de sécurité sanitaire
II. Législation marocaine
1. Pour le donneur vivant
2. Pour les personnes décédées
III. Aspect éthique, l’avis de l’islam
1. Principes de base des greffes et don d’organes dans l’Islam
2. L’histoire de la greffe dans l’Islam
BIOLOGIE DE L’ALLOGREFFE OSSEUS
I. Rappel histologique de l’os
II. Vascularisation de l’os
III. Incorporation d’une allogreffe osseuse au site receveur…
1. Principes de base
2. Etapes de l’incorporation à la surface
2.1- En cas de greffe spongieuse
2.2- En cas de greffe corticale
3. Consolidation de la jonction allogreffe receveur
4. Facteurs influençant l’incorporation des allogreffes osseuses
4.1- Les apports métaboliques
4.2- La stabilité du foyer
4.3- La topographie d’implantation de l’allogreffe
4.4- Le pouvoir ostéogénique du greffon
4.5- Substances ostéoinductrice
5. La réaction immunitaire
FONCTIONNEMENT DE LA BANQUE D’OS
I. Approvisionnement de la banque
1. Les têtes fémorales
2. Les allogreffes massives
II. Organisation d’une banque d’os
1. Evolution légale et juridique
2. Traçabilité et règles de bonne pratique
3. Equipements et personnel
4. Circuit interne d’une banque d’os
III. Méthodes de préparation et de conservation tissulaire
1. Lavage
2. La cryoconservation
3. La lyophilisation
4. Autres méthodes
IV. Méthodes de désinfection
1. Les agents chimiques désinfectant
2. Les agents physiques désinfectants
V. Stérilisation
1. La radiostérilisation
2. Oxyde d’ethylène
3. La chaleur
VI. Règles de sécurité sanitaire
1. Sélection des donneurs
2. Bilan biologique du donneur
3. La mise en quarantaine
4. Maladies transmissibles par les allogreffes osseuses
4.1- Les Infections bactériennes à germe banal
4.2- Les infections virales
4.3- L’infection à syphilis
4.4- Les infections à agents transmissibles non conventionnels
INDICATIONS DES ALLOGREFFES ET RESULTATS A LONG TERME
I. Avantages et limites de l’utilisation de l’allogreffe de banque
1. Avantages des allogreffes
2. Les limites et inconvénients
II. Modes de reconstruction par allogreffes
1. Allogreffes intercalaires ou segmentaires
2. Allogreffes terminales ou ostéoarticulaires
2.1-les allogreffes massives ostéoarticulaires
2.2-les allogreffes manchonnées par une prothèse ou prothèses composites
3. Allogreffes de comblement
III. Modalités chirurgicales de l’incorporation de l’allogreffe
1. Adaptation anatomique
2. La solidarisation allogreffe- os receveur
3. La jonction allogreffe- os receveur
IV. Indications des allogreffes osseuses
1. Pseudarthroses, ostéomyélite chronique et arthrodèse
2. Comblement des pertes de substances parcellaires
3. Reconstruction osseuse en chirurgie prothétique
3.1- Les descellements des prothèses de hanche
3.2- Intérêt dans les prothèses de genou
4. Reconstruction post tumorale
V. Evolution à long terme et complications
1. Les infections
2. Les fractures
3. La non consolidation
4. L’instabilité articulaire
AUTRES SUBSTITUTS OSSEUX
I. Définition
II. Types de substituts osseux
1. Céramiques de phosphates de calcium…
2. Ciments ioniques injectables
3. Matériaux composites
4. Le corail
5. Substituts osseux d’origine animale
III. Risques liés aux substituts osseux
1. Toxicité et biocompatibilité
2. Risques immunologiques et infectieux des substituts d’origine animale
IV. Evaluation de l’efficacité clinique
MATERIELS ET METHODE
I. Matériels
1. Têtes fémorales
2. Ressources humaines
3. Ressources matérielles
3.1- Equipements
3.2- Locaux
II. Méthodes
1. Approvisionnement de la banque
2. Conditionnement initial et transport des têtes fémorales
3. Mode de traitement et de conservation des têtes fémorales
4. Sécurisation des greffons
5. Fonctionnement de la banque
6. Traçabilité
DISCUSSION
I. Aspects légaux et bioéthiques
1. Aspect législatif
2. Aspect éthique et religieux
II. Aspects financiers
1. Investissement
1.1- Equipements
1.2- Locaux
1.3- Formation du personnel de la banque et du bloc
2. Budget de fonctionnement
2.1- Salaires
2.2- Coût de la congélation
2.3- Entretien du matériel
2.4- Système d’assurance qualité
3. Approche analytique du coût d’une tête fémorale
3.1- Sérologies
3.2- Examen anatomopathologique
3.3- Examen bactériologique
3.4- Frais de congélation et du matériel
3.5- Coût approximatif d’une tête fémorale
III. Retombées sur la région
IV. Faisabilité du projet
1. Approche des chirurgiens orthopédistes
1.1- Méthodologie
1.2- Résultats
1.3- Discussion
2. Approche des patients candidats à une arthroplastie de hanche
2.1- Méthodologie
2.2- Résultats
2.3- Discussion
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet