Soutenance mémoire
Modes de transmission
Pour développer une infection nosocomiale, il faut que trois éléments soient réunis : un agent infectieux, un mode de transmission et un sujet réceptif.
L’hôpital et la clinique abritent de nombreuses sources de germes (agents infectieux tels que les virus et les bactéries, les champignons et les prions) : la principale source de contamination est la flore résidente du patient, le personnel joue un rôle de vecteur de transmission. Plus rarement, le matériel et l’environnement aérien ou hydriquepeuvent être des sources decontamination nosocomiale. (1)
Ainsi, on distingue deux types de transmission :
Transmission directe
Auto-infection
Le malade s’infecte avec ses propres germes, les « portes d’entrée » sont les lésions des muqueuses, leslésions cutanées (plaies, brûlures, maladies de peau). Les germes seront ceux de la peau, des muqueuses, du tractus digestif, etc.
Le germe en cause n’est pas pathogène dans des conditions normales, mais des gestes inadéquats ou simplement une antibiothérapie, peuvent permettre sa multiplication, sa dissémination et son implantation dans un territoire où il peut provoquer une infection.
Les infections endogènes représentent 50 % au moins des infections nosocomiales.
Actes invasifs
L’incidence des infections nosocomiales est augmentée par les actes chirurgicaux tels que : toutes les prothèses, comme les sondes urinaires, les cathéters vasculaires, les drains, les sondes digestives…
L’introduction de germes au niveau d’un site opératoire est difficile à éviter totalement, quels que soient le type d’intervention pratiqué, la préparation du patient, la technique chirurgicale utilisée et les soins dispensés (avis d’experts). Tous les patients opérés sont donc exposés à un risque non nul d’infection du site opératoire (ISO).
Les agents pathogènes à l’origine des ISO proviennent, soit de la propreflore du sujet, soit d’une source (contact) environnementale (individu, objet, ou lieu). La flore propre du patient, contiguë ou sur le sitede l’acte opératoire, est à l’origine de la grande majorité des ISO (portage, colonisation). (11)
L’infection est favorisée par la durée de maintien en place des prothèses et leurs manipulations.
Transmission indirecte
Infections croisées
C’est le mode de contamination le plus fréquemment retrouvé lors d’épidémies, on l’appelle également hétéro-infection.
Le germe en cause se transmet par:
transmission manuportée
Les mains sont le principal vecteur des micro-organismes au cours des soins par contacts successifs avec les patients, les surfaces ou le matériel contaminé. La transmission d’un micro-organisme d’un patient ou d’une surface à une mainde soignant nécessite seulement un contact de quelques secondes.
Les mains sont porteuses d’une flore résidente habituellement peu pathogène (Staphylococcusepidermidis, corynébactéries, microcoques, propionobacterium,…) et d’une flore transitoire faite de bactéries parfois très pathogènes (Entérobactéries,Staphylocoque aureus, Pseudomonas,…) qui peuvent parvenir des patients infectés.
La transmission manuportée est beaucoup plus fréquemment mise en cause dans les infections nosocomiales (30 à 40%).
Le milieu hospitalier et le contact permanent de celles-ci avec des zones infectées augmentent encore lacapacité de transport de germes.
Le port de bijoux aux mains favorise la persistance de la flore transitoire en réalisant des niches écologiques peu accessibles au lavage des mains. Demême, les plaies ou les lésions au niveau des mains du personnel représentent un lieu de multiplication facile pour les germes de la flore transitoire.
transmission matérioportée
Les objets sont :
– contaminés par le malade lui-même : matériel d’hébergement (sanitaires, couvertures), matériel médical (endoscopes, cathéters, sondesvésicales, appareils d’aérosol,…);
– contaminés par les mains du personnel hospitalier quel qu’il soit et où qu’il soit dans l’hôpital (cuisine, buanderie, salle de traitement,…);
– contaminés par des visiteurs;
– contaminés par du personnel malade ou porteur de germes;
– contaminés par de la nourriture ou de l’eau contaminée.
transmission aéroportée
Il existe deux types de contamination :
– Gouttelettes de Flügge
Il faut rentrer en contact avec ces gouttelettes pour risquer d’être contaminé par le germe.
– Par la présence du germe dans l’air
Le risque de la transmission aéroportée est la contamination de toutes personnes en contact avec le germe rejeté dans l’air ambiant par un patient infecté toussant et crachant ou même lors des soins tels que les aspirations trachéales.
* transmission par l’eau en particulier après « aèrosolisation »
L’eau est un élément indispensable à la réalisation des soins et au fonctionnement d’un établissement.
Les usages de l’eau sont multiples et doivent respecter les catégories d’eau. Les risques infectieux liés à l’eau sont bien identifiés et les infections liées à l’eau sont parfois graves.
L’eau véhicule naturellement de nombreux micro-organismes qui peuvent engendrer des infections graves si les procédures préventives ne sont pas appliquées.
Il n’est pas toujours possible de démontrer de façon formelle l’origine hydrique d’une infection, mais les principaux mécanismes sont les suivants :
* l’inhalation d’aérosols contaminés surtout lors de la douche provoquant des infections respiratoires ; pour les soins respiratoires (irrigation, aérosol,lavage, lavage des endoscopesbronchiques,…), c’est toujours de l’eau stérile qui doit être utilisée
* la contamination d’une plaie ou d’une muqueuse lors du contact avec de l’eau contaminée
* ingestion d’eau contaminée par les virus oudes bactéries fécales pouvant provoquer une gastro-entérite, mais un tel événement est rare.
Environnement
La poussière soulevée par les coups de balai recèle une multitude de germes qui restent en suspensiondans l’air (200 à 700 germes par m 3 dans les locaux normaux, < 200 germes par m 3 dans une salle d’opération normale et 0-10 germes par m 3 dans une salle d’opération dont l’air a été traitéspécialement).
Outre les souillures multiples dues aux diverses activités et à l’ensemble de la population hospitalière (personnel, visiteurs, patients …), l’hôpital est soumis à une pollution systématique et automatique du milieu ambiant par des germes pathogènes provenant de malades non isolés. Leurs florespersonnelles recèlent un nombre important de germes qui sont potentiellement pathogènes et susceptibles de semultiplier en dehors de l’organisme. (17)
Le devenir des germes de l’air peut être considéré à un double point de vue : la sédimentation spontanée ou la survie.
Personnel soignant
Ce mode de transmission est dû soit à un dysfonctionnement technique d’un matériel (filtre à air, autoclave…) destiné à la protection des patients qui, ne remplissant plus son office, les laisse en contact avec des germes qui ne devraient, en principe, pas faire l’objet d’une infection, au vu des mesures prises pour les prévenir (aspergillose, légionellose…), soit à une erreur commise dans l’exécution des procédures de traitement du matériel médicochirurgical.
Ce mode de transmission est aussi connu sous le nom de exo-infection.
Visiteurs
Ce mode de transmission est un peu à part, dans ce cas les agents pathogènes sont transmis par des personnes venant de l’extérieur, et présentant eux-mêmes une pathologie infectieuse, déclarée ou en cours d’incubation. Ce mode de transmission, encore appelé xéno-infection, n’est cependant pas à négliger, car il peut être dévastateur pour les patients particulièrement fragiles. (10)
Facteurs favorisants
Par définition, un facteur favorisant agit en augmentant l’incidence de lamaladie chez des sujets qui y sont exposés, mais on parle aussi de facteur lorsque l’incidence diminue avec la baisse de l’exposition.
Cette notion est très importante dans la mesure où la maîtrise de l’exposition devrait permettre de baisser l’incidence de la maladie.
Les progrès médicaux permettent de prendre en charge des patients de plusen plus fragiles qui cumulent souvent de nombreux facteursde risque et augmentent ainsi la probabilité de contracter une infection nosocomiale. Quelque soit son mode de transmission, la survenue d’une infectionnosocomiale est fonction de la situation médicale du patient et du type d’infection contractée.
Les facteurs de risques se classent en facteurs intrinsèques et en facteurs extrinsèques.
Infection urinaire
Les infections urinaires nosocomiales représentent 38% dans les structures de soins de court séjour, 47% dans les structures de soins de suite et de réadaptation et 39% dans les structures de longséjour en France.
Facteurs intrinsèques
* Sexe : L’infection urinaireest plus fréquente chez les femmes.
Le risque de contracter une infection urinaire nosocomiale est multiplié par deux (2) ;
* Age : L’altération des fonctions de défense liée au vieillissement, la perte d’autonomie et l’immobilisation prédisposent le sujet âgé à l’infection ; (7) 50% des infections urinaires du nourrisson et unemoindre proportion chez le grand enfant ont unecause anatomique, qu’il faut toujours rechercher (malformation, reflux) ;
D’après une étude réalisée en Décembre 2003 en France, les patients âgés de plus de 65 ans étaient plus touchés par les infections nosocomiales: le taux de prévalence chez les patients de plus de 65 ans était de 8,61% contre 4,9% chez les patients adultes de moins de 65 ans. (10)
Le poids de naissance chez les prématurés : un poids inférieur à 1kg double l’incidence des infections sur les cathéters des nouveaux nés ventilés. (8)
* la diarrhée nosocomiale qui multiplie lerisque par 8, lequel augmente lorsqu’une sonde est en place ;
* Diabète, traumatisme de la moelle épinière (vidange vésicale incomplète, sondage itératifs) ;
* les suppurations de voisinage notammentcelles ouvertes dans la voie excrétrice : colique, rectale ou du parenchyme entourant la voie ;
* les lésions vésicales (par ballonnet) ;
* la stase urinaire ;
* La présence decorps étranger, de calcul ;
* L’incontinence urinaire, s’il y a port de garnitures (22).
Facteurs extrinsèques
* Sondage urinaire : 80% des infections urinaires nosocomiales interviennent en présence d’un sondage urinaire ; (23)
* la durée : Le risque infectieux augmente avec sa durée (5 à 10% deplus chaque jour). En effet, il augmente de façon linéaire avec la durée de sondage vésicale, au moins pendant les dix premiers jours, avec une incidence de 2à 16% d’acquisition quotidienne. Après un (1) mois de sondage vésicale, la prévalence de la bactériurie est pratiquement de 100% ;
* Chirurgie urologique, endoscopies dont cystoscopie ;
* La fréquence de l’infection urinairenosocomiale est directement corrélée au non respect des mesures d’hygiène et d’asepsie.
Infection du site opératoire(ISO)
Facteurs intrinsèques
* Age et dénutrition : Les personnes dénutries ou aux âges extrêmes de la vie sont plus réceptives aux infections en général, et nosocomiales en particulier ;
* Obésité ;
* Infection préalable et/ou concomitante ;
* Immunodépression : Les patients hospitalisés ont par nature des défenses immunitaires altérées. Il en est ainsi du fait de pathologiesportant directement atteinte aux compétencesimmunitaires du patient (diabète, insuffisance respiratoire pathologies immunitaires, grandsbrûlés…).
Cet état rend le patient plus susceptible aux infections nosocomiales ;
Virus
Longtemps sous-estimées, les infections nosocomiales (IN) virales ont fait l’objet d’une attention grandissante au cours deces dernières années.
Elles se distinguent des IN bactériennes ou fongiques par au moins trois caractéristiques essentielles :leur spectre pathologique à prédominance respiratoire, digestive et systémique, la variabilité de la période d’incubation, rendant difficileleur reconnaissance, et les populations qui en sont la cible:individus aux âges extrêmes de la vie, immunodéprimés et personnel soignant.
D’après une étude réalisée dans les unités de pédiatrie du CHU de Poitiers d’octobre 1996 à septembre1998, les infections à rotavirus et à virus respiratoire syncytial (VRS) peuvent représenter jusqu’à 30 des infections nosocomiales dansles services de pédiatrie.
Bronchovirus syncytialis, virus a ARN est l’agent le plus important des infections des voies respiratoires supérieures ou profondes chez le nourrisson : bronchites et broncho-pneumonies, parfois fatales. L’infection inapparente est possible.
Par ailleurs, on peut signaler le fait que les travailleurs de la santé au même niveau que les patients, risquent d’être exposés en milieu de travail à des agents pathogènes transmissibles par le sang, notamment le virus de l’hépatite C (VHC), le virus de l’hépatite B (VHB) et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). (65)
Chez les sujets immunodéprimés, il y a un risque important lié à l’infection par le Virus Varicelle Zona (VZV) surtout en l’absence d’anticorps protecteurs.
Champignons
Les infections fongiques sont responsables d’un état de morbidité et d’un taux demortalité relativement élevé chez les sujets à risque. Ces infections sontfavorisées par des facteurs physiologiques (âge, grossesse), facteurs locaux (macération, humidité, traumatisme), notions de terrain (diabète, SIDA, hémopathie, altération de l’état générale, tuberculose), facteurs iatrogènes (antibiotiques à large spectre, hormones contraceptives, corticoïdes à long cours, immunosuppresseurs), chirurgie, transplantation d’organe, cathéter veineux, prothèse,… (66)
Candidaalbicansest retrouvé dans 2,7 %des IN, et est responsable de pneumopathies nosocomiales (10%), d’IUN sur sonde (4%), d’infection liée aux cathéters dans une moindre mesure. (20, 67,68)
Outre C. albicans, on peut citer candida spp, aspergillus notamment dans les pneumopathies, qui occupent une place non moins importante dans lespectre des germes responsables d’infection nosocomiales.
Autres
Aeromonashydrophilia, Alcaligenesxyloxydans, Campylobacter, Edwarsiella, Micrococcus, Mycobacterium(M. africanum, M. fortuitumcomplex), Propionibacterium(P. acnes, P. granulosum) peuvent être cités, de même que les prions.
Ces derniers sont les agents responsables des encéphalopathies subaiguës spongiformes (MCJ : maladie de Creutzfeldt Jacob) et sont regroupés sous le nom « d’Agents Transmissibles Non Conventionnels » (ATNC). Ils sont naturellement résistants à de nombreux traitements physiques (chaleur jusqu’à 130°C en milieu humide, au-delà en chaleur séche, ultrasons, UV, radiations ionisantes) et chimiques (éthanol,formaldéhyde). Le domaine des ATNC est encore mal connu et en constante évolution.
Ampleur des infections nosocomiales
Des études micro-économiques de calcul, réaliséesen France, ont montré que les infections nosocomiales sont responsables :
* de l’augmentation de la mortalité et de la morbidité
On admet communément que, en France, 6% à 7%des hospitalisations sont compliquées par une infection nosocomiale (IN) plus ou moins grave,soit environ 750.000 cas sur les 15 millions d’hospitalisations annuelles.
L’estimation habituelle du nombre de décès annuels est de 7 000-10 000. Une enquête récente (C.CLIN Paris-Nord, PHRC, 2001) table plutôt sur 4 200. « Au total, les infections nosocomiales seraient donc en cause pour 9.000 décès par an, dont 4.200 concernent des patients pour lesquels le pronostic vital n’était pas engagé à court terme à leur entrée à l’hôpital. Pour la moitié de ces 4.200 décès, aucune autre cause de décès n’est détectée.
Il est probable que les 3/4 de ces4200 décès soient victimes de bactéries multi résistantes aux antibiotiques.
Les pneumopathies sont la première cause de décès par IN en réanimation, car elles multiplient ce risque par 4, jusqu’à 85 %pour les aspergilloses pulmonaires invasives. La létalité pour les bactériémies est de 8 à 40%. Par contre, celle des IU est de 0,1 %; moindre que celle des ISO (2,5%).
* de l’augmentation de la durée moyenne de séjour(variable selon le site de l’infection).
* de l’augmentation du coût du traitement de la maladie causale.
Les coûts sont répartis en trois groupes : les coûts hospitaliers, les coûts extrahospitaliers, et les coûts sociaux.
Les coûts hospitaliers représentent l’ensemble des coûts directement imputables à l’infection nosocomiale additionnés des coûts indirects hospitaliers qui agrègent tous les frais généraux supposésproportionnels à la durée de l’hospitalisation.
Les coûts extrahospitaliers concernent les dépenses liées à la consommation médicale à domicile augmenté des frais liés à la réadaptation éventuelle du malade.
Les coûts sociaux sont constitués par un ensemble assez hétérogène difficile à évaluer comme les pertes de salaires, les pertes de production, l’invalidité voire le décès. Un autre aspect de l’analyse économique concerne l’évaluation du coût de la prévention.
* de conséquences sociales pouvant affecter le malade lui-même et sa famille. (1)
On peut penser par ailleurs que les infections nosocomiales peuvent altérer la confiance des patients en notre système sanitaire et ainsi majorer leurs angoisses ou leurs craintes au cours de leurs hospitalisations.
Connaissance du protocole de prise encharge d’un patient porteur de BMR
Nous avons recensé 3%de réponses exactes, 16,4%de réponses incomplètes et 80,6%de mauvaises réponses. Donc nous avons sept (7) réponses exactes dont quatre (4) en CTCV, un(1) en Pneumo phtisiologie et deux (2) en Psychiatrie.
Ces bonnes réponses ont été données par un infirmier breveté, un aide-infirmier, un membre du personnel administratif, un CES, une fille de salle, unmédecin, et un technicien supérieur ; avec une ancienneté inférieure ou égale à 2 ans pour 57,4%d’entre eux.
Connaissance sur les BMR
29,3%de la population de l’étude affirment que les BMR sont dangereuses pour le personnel, 3% affirment le contraire et la grande majorité, c’est-à-dire 67,7%ne savent pas.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: GENERALITES SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
I- Définitions standardisées des infections nosocomiales
1. Infection urinaire
2. Infection du site opératoire
3. Bactériémie nosocomiale
4. Infection sur cathéter
5. Pneumonie infectieuse nosocomiale
6. Infection cutanée
7. Autres infections
II- Modes de transmission
1. Transmission directe
2. Transmission indirecte
III- Facteurs favorisants
1. Infection urinaire
2. Infection du site opératoire (ISO)
3. Bactériémie nosocomiale
4. Infection sur cathéter
5. Pneumonie nosocomiale
IV- Principaux agents responsables d’infections nosocomiales et leur fréquence
1. Bactéries
2. Virus
3. Champignons
4. Autres
V- Ampleur des infections nosocomiales
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
I. Cadre de l’étude
II. Protocole de l’enquête
1- Objectifs spécifique
2- Matériel et méthode
III. Résultats
1- Etude descriptive
2- Etude analytique
2-1. Connaissance de la définition de l’infection nosocomiale
2-2. Connaissance des modes de transmissions de l’IN
2-3. Connaissance des facteursde risques des IN
2-4. Connaissance de la signification du sigle BMR
2-5. Connaissance du protocole de prise en charge d’un patient porteur de BMR
2-6. Connaissance sur les BMR
2-7. Connaissance de l’impact des BMR
2-8. Connaissance sur l’isolement des patients
2-9. Connaissance sur les différents types d’isolement
2-10. Formation du personnel sur le lavage des mains
2-11. Moment du lavage des mains
2-12. Produit utilisé pour le lavage des mains
2-13. Connaissance sur les différents types de lavage des mains
2-14. Port de gants pour tout contact avec du matériel contaminé
2-15. Récupération de gants déjà utilisés
2-16. Utilisation d’une paire de gants pour chaque patient au cours des soins
2-17. Lavage des mains et le port de gants
2-18. Changement de la blouse par le personnel
2-19. Formation du personnel de nettoyage
2-20. Formation du personnel sur les accidents avec exposition au sang (AES)
2-21. Formation du personnel sur la gestion des déchets biomédicaux
2-22. Formation du personnel sur la prescription d’antibiotiques
2-23. Formation du personnel sur l’antisepsie et la désinfection
2-24. Connaissance de la signification du sigle CLIN
2-25. Connaissance du rôle du CLIN
2-26. Structure à contacter en cas de problème nosocomial
IV- DISCUSSION
V- RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES
