Principales techniques de herniorraphie par voie inguinale

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Plan musculo-aponévrotique

Il est constitué par les 3 muscles latéraux de la paroi abdominale (figure3).

Grand oblique

Au niveau de l’aine, il est représenté par son aponévrose de terminaison. C’est une lame mince et étalée s’unissant en dedans au feuillet antérieur de la gaine des droits. En bas, elle adhère au fascia iliaca dans la partie externe. En regard des vaisseaux fémoraux, ses fibres se recourbent vers l’intérieur pour former l’arcade crurale. Les fibres les plus internes se dirigent en dedans et en arrière. Elles vont s’insérer sur la crête péctinéale pour former le ligament de Gimbernat. Un peu au-dessus et en dehors de l’épine du pubis, les fibres de l’aponévrose du grand oblique, plus minces et clairsemées, s’écartent pour former les 2 piliers de l’orifice inguinal superficiel. L’étendue de ce défect est variable; dans 20% des cas, il peut remonter au-delà du canal inguinal.

Petit oblique

Le muscle est charnu dans sa partie externe où ses fibres basses s’insèrent sur le fascia iliaca. En dedans, son aponévrose de terminaison s’unit à la gaine des droits. Son bord inferieur décrit une arche qui passe à distance de la crête péctinéale (figure 3). Il existe ainsi une zone de faiblesse située entre le cadre solide de l’aine et le bord inferieur du petit oblique : c’est le trou musculo-pectinéal de Fruchaud (figure 2, 3).
Le développement du petit oblique est très variable (figure 4). La partie charnue du petit oblique ne recouvre complètement le canal inguinal que dans 2% des cas ; et dans 23% des cas, elle reste limitée à la moitie supérieure du canal inguinal. Lorsque le bord inferieur du petit oblique est en position basse au contact du faisceau principal externe du crémaster et du bord supérieur du cordon, l’orifice musculo-pectinéal est petit et le plan de couverture solide. Lorsque le bord inferieur du petit oblique est plus ou moins haut situé il y’a une zone de faiblesse. En outre, dans 48% des cas, il existe des défects dans le muscle, comblés par la graisse. La présence de défects associés à une insertion
haute du muscle dans 36,8% des cas compromet sérieusement l’efficacité de la barrière musculaire ; d’où le risque élevé de formation des hernies.

Plan musculo-fascial profond

Il est formé par la partie basse du muscle transverse et son aponévrose de terminaison unie au fascia transversalis.
Transverse et fascia transversalis
Le transverse est formé, en dehors, de fibres charnues s’insérant su le fascia iliaca et de fibres aponévrotiques s’unissant à la gaine des droits. Il est situé dans un plan plus profond que le petit oblique (figure 3). Comme les autres muscles, le transverse est recouvert par un fascia sur ses 2 faces. Le fascia transversalis correspond au feuillet recouvrant la face profonde. Au niveau du corps charnu, muscle et fascia peuvent être séparés mais au niveau de l’aponévrose ils sont indissociables. Le plus souvent, le tendon conjoint n’existe pas ; les tendons du petit oblique et du transverse sont séparés par l’espace celluleux, le petit oblique recouvrant le transverse (figure 5). L’insertion basse du fascia transversalis se fait de la façon suivante : les fibres les plus internes se perdent dans la gaine du droit et le bord supérieur du pubis, les fibres inferieures et externes s’unissent en dedans au ligament de Cooper ; au milieu à la gaine des vaisseaux fémoraux et en dehors au fascia iliaca (figure 6). Le bord inférieur du transverse n’atteint le bord supérieur du canal inguinal que dans 14% des cas. Il recouvre seulement la moitié de la paroi postérieure dans 67% des cas. Du fait de cette disposition particulière des muscles, le plan musculo-fascial profond présente 2 zones de faiblesse limitées par des renforcements.
¤ Zone de faiblesse inguinale (figure 5)
Elle a une forme ovalaire, son bord supérieur correspond au bord inférieur de l’aponévrose du transverse, son bord inferieur à la bandelette ilio-pubienne (ligament inguinal) (figures 5, 6, 7). Celle-ci est un épaississement fascia se
présentant sous forme d’un ruban mince et étroit, grossièrement parallèle à l’arcade crurale, passant à la face antérieure des vaisseaux fémoraux, tendu du fascia iliaca en dehors à la terminaison du grand droit en dedans. L’extrémité interne de la zone de faiblesse inguinale est arrondie en dedans au niveau du ligament de Henlé qui correspond à la réunion des fibres de terminaison basse de l’aponévrose du transverse avec la bandelette ilio-pubienne. L’extrémité externe est formée par la jonction à l’angle aigu du bord inférieur du transverse et de la bandelette ilio-pubienne. La zone de faiblesse inguinale englobe l’orifice inguinal profond, siège des hernies indirectes, et la zone de faiblesse interne, siège des hernies directes.

Plan péritonéal et espace pré-péritonéal

Le péritoine pariétal tapisse la face profonde de la paroi abdominale, dont il est séparé par une couche de tissus celluleux correspondant à l’espace sous-péritonéal (figure 1). Le clivage entre péritoine et fascia est rendu facile par cette couche celluleuses, sauf au niveau de la face profonde du muscle transverse et au pourtour immédiat de l’orifice inguinal profond.
L’espace de Bogros est compris entre fascia transversalis en avant et péritoine en arrière ; il est limité en dehors par le fascia iliaca. Il est en continuité avec la graisse de l’espace para-rénal dont il est un prolongement inférieur. Il contient un réseau veineux dont les éléments cheminent à la face profonde de la paroi. L’espace de Retzius est un espace de forme triangulaire, dont le sommet correspond à l’ombilic et les bords latéraux aux artères ombilicales. Il est situé entre le pubis et face postérieure des grand droits en avant et fascia ombilico-prévésicale et face antérieure de la vessie en arrière.
Ces 2 espaces sont facilement mis en communication en effondrant quelques tractus conjonctifs. Certains auteurs américains contemporains, reprenant la description initial de Cooper, considèrent que le fascia transversalis est formé de 2 feuillets ; un feuillet antérieur membraneux et un feuillet postérieur celluleux, entre lesquels
cheminent les vaisseaux épigastriques (figure 1). On peut considérer qu’il s’agit d’une différence d’interprétation d’une même réalité anatomique, ce feuillet postérieur correspond à la lame prévasculaire de Fruchaud.
Dans l’espace sous-péritonéal, les éléments constitutifs du cordon, canal déférent et vaisseaux spermatiques, divergent. Le déférent se dirige en bas et en dedans vers les vésicules séminales. Les vaisseaux spermatiques se dirigent en haut et en dehors vers le rein (figures 13, 15). L’ensemble est enveloppé par une gaine conjonctive : la gaine spermatique, prolongement pelvien du fascia uro-génital. Elle a une forme grossièrement triangulaire, son sommet correspondant à l’orifice inguinal profond, ses bords latéraux au déférent et aux vaisseaux spermatiques. Selon Stoppa, elle recouvre largement et constamment les vaisseaux iliaques externes et permet d’éviter l’adhérence d’une prothèse aux vaisseaux.

Eléments anatomiques contenus dans la région de l’aine

Plan vasculaire 

Les vaisseaux ilio-fémoraux traversent le trou musculo-pectinéal dans sa partie externe. Ils cheminent dans la gaine vasculaire qui fait suite au fascia
transversalis. Ils sont entourés de tissu celluleux en continuité avec le tissu sous-péritonéal.
Les vaisseaux circonflexes iliaques profonds et les vaisseaux épigastriques naissent des vaisseaux ilio-fémoraux, à hauteur de la bandelette ilio-pubienne. Les premiers se portent en dehors et pénètrent rapidement sous le fascia iliaca. Les vaisseaux épigastriques dessinent d’abord une courbe à concavité supérieure, s’opposant à celle du cordon, puis se dirigent obliquement en haut et en dedans, cheminant en arrière du fascia transversalis, pour pénétrer dans la gaine des muscles droits au niveau de l’arcade de Douglas. Ils donnent les vaisseaux funiculaires qui vont au cordon et des branches anastomotiques avec les vaisseaux obturateurs qui croisent le Cooper (figure 9).
Une lame conjonctive épaisse entoure les vaisseaux. Elle constitue un renforcement profond de la zone de faiblesse inguinale, située en arrière du fascia transversalis (figure 8). Elle a une forme grossièrement triangulaire. Son bord supéro-externe assez épais suit les vaisseaux épigastriques et forme la limite interne de l’orifice inguinal profond. Il correspond au ligament de Hesselbach. La lame conjonctive s’étend en dedans sur le reliquat de l’artère ombilicale et se fusionne avec l’aponévrose ombilico-prévésicale au bord externe de la vessie. En bas, elle se prolonge vers les lames vasculaires pelviennes.

PHYSIOPATHOLOGIE DES HERNIES INGUINALES

La hernie inguinale se définit par le franchissement du fascia transversalis par un sac péritonéal dont l’orifice se situe au-dessus de la ligne de Malgaine [95].
Il existe 3 facteurs qui rentrent dans la pathogénie des hernies de l’aine : les facteurs anatomiques, les facteurs dynamiques et les facteurs histométaboliques [85].

Facteurs anatomiques

Trois raisons anatomiques favorisent le siège préférentiel des hernies de la paroi abdominale au niveau de la région inguinale :
• la présence de zone de faiblesse inguinale ou de trou musculo-pectinéal de Fruchaud qui est obturé par le simple fascia transversalis. Il s’oppose seul à la pression intra-abdominale ;
• la présence de 2 pédicules qui traversent cette zone et maintiennent ouverts 2 trajets. Le cordon spermatique chemine dans le trajet inguinal tandis que le pédicule fémoral se trouve dans le trajet fémoral ;
• la présence de variations congénitales défavorables. Chez l’enfant la hernie inguinale est due à la persistance du canal péritonéo-vaginal perméable [85].

Facteurs dynamiques

L’apparition des hernies inguinales est favorisée par un certains nombre de maladies qui augmente la pression intra abdominale : ascite, grossesse, constipation, bronchite chronique, emphysème, asthme, dysurie prostatique et exercice physique lourd. En réponse à cette augmentation de pression, certains mécanismes physiologiques de protection entrent en jeu et sont d’autant plus efficaces que l’orifice musculo-pectinéal est petit. Ainsi, un tonus musculaire déficient, favorisé par le vieillissement, participe l’apparition des hernies [85].

Facteurs histo-métaboliques

Les facteurs anatomiques et dynamiques précédemment décrits correspondent à des structures inguinales histologiquement normales. Or des travaux récents et des recherches en cours ont montré des liens existant entre des lésions histologiques et les hernies inguinales.
Les travaux de Read ; rapportés par Stoppa, ont montrés que des lambeaux de fascia prélevées chez des sujets atteints de hernies étaient moins denses que ceux des témoins et que la différence était plus marquée chez les sujets ayant une hernie directe ou bilatérale que pour les hernies indirectes [85].
Des travaux rapportés par Stoppa ont précisé des modifications immuno-histo-chimiques purement régionales, atteignant la gaine du droit et le fascia transversalis des hernieux des 2 côtés (incluant l’aine sans hernie), ce qui confère aux modifications décrites la signification d’un stade préclinique de la herniogenèse [85].

RAPPELS CLINIQUES 

Diagnostic

Les circonstances de découverte les plus fréquentes sont la perception d’une gène ou d’une douleur dans la région inguinale. On peut observer une tuméfaction inguinale à la suite d’un effort. Le plus souvent, la hernie est absente le matin au réveil pour apparaître dans la journée. Toutes les augmentations de pression intra-abdominale favorisent son apparition. L’examen physique est effectué en position debout et couché, et en faisant tousser et pousser le malade. L’index coiffé du scrotum remonte vers l’anneau inguinal superficiel entre les piliers du muscle oblique externe. Ainsi la hernie peut être refoulée, pour réapparaitre lors des efforts de toux ou de poussées abdominales. Une hernie non compliquée est indolore, expansive, impulsive et réductible. La distinction entre la hernie inguinale et la hernie fémorale se fait par rapport à la ligne de Malgaine, ligne virtuelle tendue de l’épine iliaque externe et l’épine du pubis. Si le collet de la hernie est au-dessus, la hernie est inguinale ; si le collet est au dessous la hernie est fémorale.
L’examen physique doit rechercher également une hernie du coté controlatérale, et apprécier aussi la solidité du reste de la paroi abdominale. Certains facteurs favorisants doivent être recherchés à l’interrogatoire comme une dysurie, une broncho-pneumopathie chronique obstructive, une constipation chronique, et les activités sportives et professionnelles du patient.
Le plus souvent, le diagnostic clinique des hernies de l’aine ne pose aucun problème. Le diagnostic différentiel d’une hernie de l’aine peut se poser avec un lipome ou une adénopathie inguinale, un  kyste du cordon, une ectopie testiculaire ou une hydrocèle vaginale.

Risques évolutifs

La complication la plus grave des hernies est l’étranglement. Le tableau clinique associe une douleur inguinale à une perte du caractère expansif, impulsif et réductible de la hernie. L’organe étranglé est le plus souvent le grêle, moins fréquemment le colon et l’épiploon, plus rarement la vessie ou l’appendice. Dans les 2 premiers cas, le tableau clinique est celui d’une occlusion intestinale dont les caractéristiques cliniques et biologiques dépendent de la nature de l’intestin étranglé et du délai écoulé depuis le début des symptômes. Le diagnostic d’une hernie étranglé impose une intervention chirurgicale en urgence avant l’évolution vers la nécrose ischémique de l’anse étranglée et la perforation.
La résection intestinale est nécessaire dans environ 20% des cas. Devant tout tableau d’occlusion, il est impératif de palper les orifices herniaires à la recherche d’une hernie étranglée, car celle-ci n’est pas toujours évidente à l’inspection surtout chez les sujets obeses.

RAPPELS SUR LES TECHNIQUES CHIRURGICALES

Le choix d’un procédé est difficile en raison du grand nombre de techniques disponibles et de l’absence de supériorité indiscutable de l’une ou l’autre d’entre elles. Le chirurgien doit choisir entre voie d’abord antérieure, postérieure ou laparoscopique, entre herniorraphies et plastie prothétique. Il doit également choisir le siège et le type de la prothèse ainsi que le type d’anesthésie [71].

Anesthésie

La cure de hernie peut être effectuée sous anesthésie générale, loco-régionale ou locale. Les études comparatives ont montré que l’anesthésie locale provoque moins de nausées, de vomissements et de céphalées que l’anesthésie générale. L’anesthésie loco-régionale occasionne plus fréquemment une rétention d’urine [51,92]. L’anesthésie locale est le procédé qui contribue le plus à réduire le taux de complications notamment respiratoires, la durée d’hospitalisation et la douleur postopératoire [58].
L’anesthésie générale est une technique couramment utilisée, elle procure des conditions favorables à une bonne dissection de la région inguinale. Les anesthésies locorégionale et locale permettent une évaluation dynamique des lésions. L’anesthésie locale, plus difficile à maîtriser, mérite d’être appliquée aux bronchitiques, aux gros fumeurs et aux patients âgés à haut risque [41].

Techniques utilisées 

L’intervention comporte 2 temps indépendants, et successifs : le traitement du sac herniaire qui fait disparaître la hernie et la réparation pariétale pour éviter les récidives.
Il existe 2 voies d’abord possibles :
• la voie d’abord inguinale qui est la plus utilisées ;
• le traitement cœlioscopique.

Traitement par voie inguinale

C’est la plus fréquemment utilisée pour la cure de hernie inguinale, elle permet la dissection de tous les éléments de la région qu’il s’agisse des éléments pariétaux des différents nerfs qui les traversent ou des sacs herniaires. Elle comporte 2 temps principaux :
– l’exploration de la région inguinale et le traitement du sac herniaire ;
– la réparation pariétale.

L’exploration du canal inguinal

Le succès de la cure des hernies repose en partie sur la dissection des éléments pariétaux solides de la région. L’incision est classiquement oblique en haut et en dehors suit l’axe du canal inguinal, sur la ligne joignant l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du pubis. L’incision horizontale sur le pli abdominal inferieur a un intérêt beaucoup plus esthétique.
-Dissection du cordon (figures 11,12,13)
L’aponévrose du grand oblique est incisée dans le sens de ses fibres, depuis l’orifice inguinal externe, entre ses 2 piliers, pour bien exposer l’ensemble de la paroi postérieure du canal inguinal. Il faut soulever amplement le cordon en réséquant les muscles crémastériens.
Deux temps essentiels de cette dissection sont :
• la ligature du pédicule funiculaire qui permet la libération de la face profonde du cordon et d’individualiser la paroi postérieure jusqu’au bord interne de l’orifice profond ;
• le repérage prudent des nerfs abdomino-génitaux et génito-cruraux car ils risquent d’être traumatisés lors de l’incision du grand oblique.
-Le sac herniaire (figure 13)
Le traitement d’une hernie commence par le traitement du sac. La résection ne doit laisser persister aucun diverticule péritonéal, Le sac peut être laissé en place et refoulé en profondeur sans être ouvert.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
INTRODUCTION
Rappels
1- Historique
2- Rappels anatomiques
2-1- La région inguinale
2-1-1- Cadre solide
2-1-2- Plan musculo-aponévrotique
2-1-2-1- Grand oblique
2-1-2-2- Petit oblique
2-1-2-3- Plan musculo-fascial prodond
2-1-3- Plan péritonéal et espace sous péritonéal
2-2-Eléments contenus dans la région inguinale
2-2-1- Plan vasculaire
2-2-2- Cordon
2-2-3- Nerfs
3- Physiopathologie des hernies inguinale
3-1- Facteurs anatomiques
3-2- Facteurs dynamiques
3-3- Facteurs histo-métaboliques
4- Rappels cliniques
4-1- Diagnostic
4-2- Risques évolutifs
5- Rappel sur le traitement chirurgical
5-1- Anesthésie
5-2- Technique chirurgicales utilisées
5-2-1- Traitement par voie inguinale
5-2-1-1- L’exploration du canal inguinale
5-2-1-2- Les éléments de la réparation pariétale
5-2-1-3- Principales techniques de herniorraphie par voie inguinale
5-2-2- Traitement par voie coelioscopique
5-2-2-1- Voie pré-péritonéale
5-2-2-2- Voie intra-péritonéale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
CHAPITRE I : PATIENTS ET METHODES
CHAPITRE II : RESULTATS
1- Fréquence
2- Sexe
3- Age
654- Antécédents
5- Siege de la hernie
6- Présentation clinique
7- Anesthésie
8- Technique chirurgicales
9- Evolution post-opératoire
9-1- Mortalité
9-2- Morbidité
10- Durée d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1-EPIDEMIOLOGIE
1-1- Fréquence
1-2- Sexe
1-3- Age
1-4- Facteurs favorisants
2-Caractères anatomo-pathologiques
2-1- Siege de la hernie
2-1- Aspect clinique
3-Traitement
3-1- Voie d’abord
3-2- Type d’anesthésie
3-3- Technique chirurgicale
4-Evolution post-opératoire
4-1- Suites opératoires immédiates
4-1-1- Mortalité
4-1-2- Morbidité
4-1-2-1- Infection pariétale
4-1-2-2- Œdème scrotal
4-1-2-3- Hématome scrotal
4-1-2-4- Névralgies résiduelles
4-1-2-5- Récidives
5- Durée d’hospitalisation
CONCLUSION

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