Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Epidémiologie
Les maladies respiratoires basses se distinguent en :
– Maladies chroniques : Asthme, Bronchopneumopathie Chronique Obstructive, syndrome d’apnée Obstructive du Sommeil,
– Infectieuses : Grippe, Tuberculose, Légionellose, Bronchiolite, Coqueluche, Infections associées aux soins, Infection à coronavirus,
– Professionnelles
– Maladies liées à l’environnement,
– Maladie thromboembolique veineuse
– Cancers broncho-pulmonaires
La tuberculose est toujours endémique dans nos régions. Les pathologies secondaires au tabagisme, telles la bronchite chronique, l’insuffisante respiratoire et le cancer du poumon ainsi que les maladies liées aux polluants atmosphériques, sont devenues croissantes. Globalement, les maladies respiratoires sont responsables de 12% des décès.
Le cancer broncho-pulmonaire est au 4ème rang des cancers après les cancers du sein, colorectal, et de la prostate.
❖ En Afrique
Il existe peu ou presque pas d’études régionales sur les pathologies respiratoires basses. Cependant, nous ne disposons que des données hospitalières.
❖ Au Sénégal
La base des données de l’OMS communiquées par pays sur la tuberculose, indique que « la mortalité au Sénégal est de 18 sur 100 000 habitants ».
Ensuite, viennent les maladies chroniques fortement mortelles à savoir les cancers broncho pulmonaires, les embolies pulmonaires et les EABPCO. Durant le premier semestre de l’année 2018, le service a hospitalisé un total de 723 patients, soit une moyenne mensuelle de 120. Les pathologies rencontrées sont largement dominées par les infections, avec en tête la tuberculose notamment pulmonaire qui représentait 60% des hospitalisations (440 patients).
Principales maladies respiratoires basses
Tuberculose
❖ Définition 36
La tuberculose est une maladie infectieuse, transmissible due aux mycobactéries du complexe tuberculosis (M. tuberculosis hominis principalement, appelé aussi bacille de Koch ou BK, plus rarement M. bovis et M. africanum). La principale localisation de l’infection est pulmonaire mais peut être osseuse, ganglionnaire, pleurale.
❖ Epidémiologie 34
La TB est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans de nombreux pays du monde. Environ un tiers de la population mondiale est infectée par le Mycobacterium tuberculosis. Selon le rapport annuel de l’OMS de 2012, le taux d’incidence mondiale de la TB est globalement à la baisse [36]. Il est passé de 137 cas pour 100 000 habitants en 2009 à 122 cas pour 100 000 habitants en 2012. En 2012, 2,9 millions de cas sont survenus chez des femmes. Le ratio hommes sur femmes était de 1,7 dans e monde, allant de 1,0 à 2,1 entre les six régions de l’OMS. La plupart des patients (82 %) étaient âgés de 15 à 64 ans. En 2012, on a estimé à 530 000 le nombre de cas de TB chez les enfants (âgés de < 15 ans), soit 6 % de l’ensemble des cas notifiés [36].
Cependant, elle représente la permière cause de mortalité due aux maladies respiratoires basses dans les pays en voie de développement avec 95% des décès.
En 2016, 2,5 millions de personnes ont contracté la tuberculose en Afrique, soit un quart des nouveaux cas de tuberculose dans le monde [55].
❖ Formes graves 32
➢ Miliaire tuberculeuse
C’est une septicémie à Mycobacterium tuberculosis secondaire à la dissémination hématogène dans les deux champs pulmonaires mais aussi vers d’autres organes lors de la phase de bacillémie initiale ou par érosion vasculaire
à partir d’un foyer de nécrose caséeuse. Le tableau clinique est fait d’une altération de l’état général, souvent fébrile, chez un patient le plus souvent dyspnéique. La radiographie thoracique montre une pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire (« grains de mil ») bilatérale et symétrique (figure 1) avec parfois des lésions macro-nodulaires dans les formes évoluées.
➢ Pneumonie aigue tuberculeuse
C’est une forme aigue liée à l’ensemencement massif de Myobacterium tuberculosis dans le parenchyme sain à partir d’une lésion excavée, associée à une réaction inflammatoire intense. Le tableau radiologique est comparable à celui d’une pneumopathie aigue communautaire (figure 2) avec parfois de petites excavations au sein du foyer de pneumopathie.
❖ Facteurs de risque de mortalité 25
Plus de 95% des décès par tuberculose surviennent dans les pays en développement.
Les sujets infectés Co-infectés tuberculose-VIH ont 20 à 30 fois plus de risque de développer une tuberculose évolutive (voir ci-dessous la section sur la tuberculose et le VIH). Le risque est également plus élevé pour ceux qui souffrent d’autres affections affaiblissant le système immunitaire telles que le diabète, la corticothérapie au long cours.
Le tabagisme augmente beaucoup le risque de tuberculose évolutive et de décès.
Il intervient dans 8% des cas de tuberculose dans le monde 38 .
❖ Complications tuberculose
Les complications de la miliaire tuberculeuse et, plus généralement des tuberculoses généralisées, peuvent en être le mode de présentation initiale. Elles traduisent un retard au diagnostic et ont une valeur pronostic péjorative.
➢ Syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA)
Il peut survenir à tout moment de l’évolution d’une miliaire tuberculeuse, résultant d’une défaillance viscérale induite par l’infection tuberculeuse ou accompagnant le début d’un traitement antirétroviral [56]. Il s’accompagne fréquemment d’une hyponatrémie, d’une lymphopénie et d’une élévation des transaminases. Sharma et al. [57].
Hémoptysies, pneumothorax ou pneumo médiastin peuvent émailler l’évolution des tuberculoses généralisées et compliquer la ventilation des patients présentant un SDRA.
➢ Méningite tuberculeuse
Elles surviennent classiquement avant 05ans au décours de l’infection tuberculeuse [55]. 30% des adultes présentant une tuberculeuse méningée ont une miliaire tuberculeuse associée [58].
➢ Complications hépatiques
L’insuffisance hépatique au cours de la miliaire tuberculeuse est grave et souvent mortelle ; une insuffisance rénale aigue peut-être associée. Autres complications digestives : pancréatiques, perforations intestinales, douleurs abdominales. Elles sont rares mais graves de la miliaire tuberculeuse.
Infections non tuberculeuses
Pneumopathies aigues bactériennes communautaires
❖ Définition 3
La pneumonie aiguë communautaire (PAC) bactérienne est une infection du parenchyme pulmonaire d’évolution aiguë, acquise en milieu extrahospitalier ou à l’hôpital si elle survient avant la 48e heure suivant l’admission.
❖ Epidémiologie 12
Les pneumopathies demeurent l’une des affections les plus couramment rencontrées en pathologie infectieuse, et une cause majeure d’admission à l’hôpital. En effet, au moins quatre cent mille (400.000) cas sont signalés chaque année en France dont environ 5% des cas sont hospitalisés. Les pneumopathies représentent également la première cause de mortalité par maladies infectieuses. Cette mortalité s’explique partiellement par la typologie des germes responsables et par l’état immunitaire des patients [12, 42 . Dans les pays en développement, la détérioration des termes de l’échange et la crise économique qui perdurent depuis plusieurs années, ont eu pour conséquence la baisse considérable du pouvoir d’achat des populations et l’augmentation du coût des prestations médicales dans les formations sanitaires. Ces deux éléments joints aux possibilités d’accueil nettement réduites, contraignent le plus souvent le médecin à un traitement ambulatoire de première intention, d’autant plus que le diagnostic étiologique est onéreux et surtout impossible. Malgré les multiples antibiotiques dont on dispose, la mortalité liée aux pneumopathies reste élevée, de l’ordre de 6 à 20 % [8,12].
❖ Formes graves 12
L’évaluation de la gravité d’un PAC repose sur la recherche
– de signes de gravité respiratoires (signe de détresse respiratoire) et extension radiologique
– de signes de gravité du sepsis (défaillance hémodynamique ou retentissement sur d’autres organes : rein et système nerveux central notamment)
Il existe plusieurs outils d’évaluation de la gravité dont le score CRB 65. Il est facilement utilisable en ville car il ne prend en compte que des critères de gravité cliniques. Mais son utilisation sous-entend que le diagnostic de PAC est établi à domicile … ce qui n’est pas aisé.
Pneumopathies nosocomiales
Ce sont des pneumonies qui apparaissent au-delà de 48 h d’hospitalisation Plus de 90% des pneumonies nosocomiales sont en très grande majorité des pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM). Elles représentent la 1ère cause de mortalité par infection nosocomiale.
Grippe
❖ Définition 12
La grippe est une infection virale qui touche principalement le nez, la gorge, les bronches, et éventuellement les poumons. L’infection dure en général une semaine environ et se caractérise par l’apparition brutale d’une forte fièvre, des myalgies, des céphalées, un mauvais état général, une toux sèche, une gorge irritée et une rhinite.
❖ Epidémiologie
La maladie, de bégnine à sévère, peut même entraîner la mort. Les hospitalisations et les décès surviennent principalement dans les groupes à haut risque. Au niveau mondial, ces épidémies annuelles sont responsables d’environ 5 millions de cas de maladies graves, et 290 000 à 650 000 décès.
La plupart des décès associés à la grippe dans les pays industrialisés surviennent parmi les personnes âgées de 65 ans ou plus. On ne connaît pas précisément les effets des épidémies de grippe saisonnière dans les pays en développement, mais les estimations issues de la recherche indiquent que 99 % des décès d’enfants de moins de 5 ans atteints d’infections des voies respiratoires inférieures associées à la grippe surviennent dans les pays en développement.
❖ Formes graves
Les formes graves de grippe concernent surtout, les adultes de plus de 65 ans. Les personnes souffrant d’une maladie chronique, ou immunodéprimées, courent également un risque. Parmi les complications les plus fréquentes 12 :
– la pneumonie, due à une surinfection bactérienne
– l’exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)ou de mucoviscidose
– la décompensation de l’asthme.
Asthme
❖ Définition
L’asthme est une maladie hétérogène, habituellement caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes. Elle est définie par la survenue de syndrome respiratoire tels que respiration sifflante, essoufflement, oppression thoracique et toux, variables dans le temps et en intensité, et qui s’accompagnent d’une diminution variable des débits aériens 6 .
❖ Epidémiologie
– D’après les estimations de l’OMS, il y a actuellement 235 millions d’asthmatiques dans le monde. C’est la maladie chronique la plus courante chez les enfants. La plupart des décès surviennent chez l’adulte 39 .
– L’asthme n’est pas un problème de santé publique limité aux pays à haut revenu; il sévit dans tous les pays, quel que soit leur niveau de développement. La plupart des décès qui lui sont imputables surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
-L’asthme est sous-diagnostiqué et insuffisamment traité. Il représente une lourde charge pour les individus et les familles et limite souvent l’activité du malade tout au long de sa vie [17].
D’après les dernières estimations de l’OMS, publiées en décembre 2016, il y a eu 383 000 décès dus à l’asthme en 205.
❖ Formes graves
L’asthme aigu grave (AAG) est une urgence vitale. Du point de vue du malade, toute crise inhabituelle doit être considérée comme un possible AAG. Une crise est considérée comme grave si l’inhalation d’un bronchodilatateur n’a pas l’effet escompté et ne dilate pas les bronches. On note alors des difficultés à inspirer et à expirer alors qu’une simple crise d’asthme est caractérisée par la diminution du débit expiratoire (VEMS).
Un transfert médicalisé et une hospitalisation en urgence sont indispensables. Le traitement de première intention repose sur une oxygénothérapie, associée à la prise de bêta 2-stimulant d’action brève inhalé, à posologie élevée, et l’administration de corticoïde par voie orale ou intraveineuse14. En effet, le principal risque est ici une asphyxie. Par ailleurs, comme dans plusieurs cas de ventilation difficile, l’hypercapnie permissive est une approche préconisée par plusieurs auteurs.
Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
❖ Définition 10
La BPCO est une maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes (présence d’un trouble ventilatoire obstructif).
Le diagnostic de trouble ventilatoire obstructif requiert obligatoirement une spirométrie avec mesure du volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS) et de la capacité vitale forcée (CVF).
❖ Epidémiologie 15
Il est estimé que la broncho-pneumopathie chronique obstructive atteint surtout les adultes de plus de 40 ans et sa fréquence augmente avec l’âge.
La BPCO serait la cinquième cause de mortalité dans le monde, après l’infarctus, les accidents vasculaires cérébraux, les infections respiratoires communautaires et la tuberculose.
La mortalité par BPCO a augmenté de 47 % entre 1979 et 1993 aux États-Unis et a doublé chez la femme entre 1980 et 1995 au Canada. La BPCO est en augmentation constante depuis 20 ans avec plus de 44 millions de malades dans le monde, soit 4 à 10 % de la population adulte. Elle atteindrait près de 10 % de la population adulte des pays occidentaux15.
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime à 2,7 millions le nombre de morts dus à la BPCO en 2000 dans le monde. Pire, elle prévoit qu’en 2020, cette affection sera la troisième cause de mortalité par maladie dans le monde en raison du tabagisme, notamment celui des femmes.
❖ Formes graves : Exacerbation aigue de BPCO
La première étape de l’interprétation de la gravité de l’épisode en cours est basée sur l’histoire médicale du patient et sur la présence de signes de gravité clinique 14 .
Le recours à des biomarqueurs susceptibles de préciser le degré de gravité est un axe de recherche actuel et n’est pas utilisé en routine.
Les éléments de l’analyse de l’histoire médicale du patient sont les suivants :
– âge, contexte social et familial ;
– stade de sévérité de la maladie sous-jacente
– rapidité d’aggravation des symptômes ;
– comorbidités, notamment respiratoires et cardiovasculaires ;
– traitement en cours ;
– nombre d’épisodes d’exacerbation antérieurs ;
– recours antérieur à la ventilation mécanique.
Les éléments de l’analyse clinique de la gravité de l’épisode actuel sont les suivants :
– réduction d’activité marquée ;
– mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ;
– respiration abdominale paradoxale ;
– dyspnée de repos marquée ;
– fréquence respiratoire ≥ 30/min ;
– aggravation ou apparition d’une cyanose ;
– œdèmes des membres inférieurs ;
– instabilité hémodynamique ;
– confusion, agitation, anxiété ;
– sueurs.
Facteurs de risque de mortalité sont 14 :
– dyspnée à l’état de base : extended mMRC 5a ou 5b (odds ratio 5,11 ou 7,3)1 ;
– éosinophiles<0,05×109 (odds ratio 2,76) ;
– condensation (odds ratio 2,88) ;
– pH<7,3 (odds ratio 2,68) ;
– fibrillation atriale (odds ratio 2,66) ;
– toux inefficace (odds ratio 2,57) ;
– albumine<36g/L (odds ratio 2,32) ;
– altération neurologique (odds ratio 2,02) ;
– âge>80 (odds ratio 2,01) ;
– indice de masse corporelle<18,5kg/m2 (odds ratio 1,83).
Cancer broncho pulmonaires
Ce cancer constitue la deuxième cause de décès dans le monde avec 8,8 millions de morts en 2015. Près d’un décès sur 6 dans le monde est dû au cancer 29 . Environ 70% des décès par cancer surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Tous stades confondus, la survie relative à 5 ans est estimée à environ 14 %. Pour les cancers diagnostiqués à un stade localisé, alors le plus souvent accessibles à un traitement chirurgical, la survie à 5 ans peut atteindre 50 %. La survie à 05ans est de 3,8% dans le stade IV et à 23,7% dans les stades
Les facteurs pronostics sont le stade, les nombre et types de métastases, la perte de poids, l’indice fonctionnel, le sexe, les troubles pulmonaires, la tumeur positive aux récepteurs du facteur de croissance épidermique
Les stades précoces engendrent un meilleur pronostic que les stades avancés. Les stades 0 et 1 du cancer du poumon non à petites cellules engendrent généralement un pronostic plus favorable que les stades 2, 3 ou 4. Le cancer du poumon à petites cellules de stade limité engendre un bien meilleur pronostic qu’un cancer de stade étendu.
Les personnes atteintes d’un cancer du poumon qui n’ont qu’une seule métastase ont un pronostic plus favorable que celles qui ont de multiples tumeurs métastatiques. Une métastase unique au cerveau peut engendrer un pronostic plus favorable que de multiples métastases dans une autre partie du corps. Un cancer du poumon non à petites cellules qui s’est propagé aux glandes surrénales engendre un pronostic plus favorable qu’un cancer qui s’est propagé au cerveau ou au foie. Un cancer du poumon à petites cellules qui s’est propagé au cerveau engendre un pronostic moins favorable qu’un cancer qui s’est propagé seulement aux os ou au médiastin 19 .
Une personne qui a perdu plus de 5 % de son poids corporel avant le traitement a un pronostic moins favorable qu’une personne qui n’a pas perdu beaucoup de poids.
L’indice fonctionnel est la mesure de la capacité d’une personne à effectuer ses activités quotidiennes et ses tâches courantes. Les personnes dont l’indice fonctionnel est élevé ont un meilleur pronostic que celle dont l’indice est faible. La femme atteinte d’un cancer du poumon a un pronostic un peu plus encourageant qu’un homme atteint de la même maladie.
Une personne qui éprouve des troubles pulmonaires a un pronostic moins favorable. Les troubles pulmonaires peuvent être ceux-ci :
– Affaissement d’un poumon
– Infection pulmonaire (pneumonie)
– Accumulation de liquide autour du poumon (épanchement pleural)
– Marqueurs moléculaires 54
Lors du processus diagnostique, on fait plusieurs analyses sur le tissu pulmonaire cancéreux afin de savoir si les gènes des cellules cancéreuses présentent certains changements (mutations). Ces marqueurs peuvent permettre de prévoir jusqu’à quel point un cancer du poumon non à petites cellules pourrait réagir à des traitements spécifiques.
La tumeur positive aux récepteurs du facteur de croissance épidermique (R-EGF) comporte trop de récepteurs R-EGF. Ce cancer réagira aux médicaments qui bloquent ces récepteurs. La kinase du lymphome anaplasique (ALK) est un gène qui est muté dans un très faible nombre de cancers du poumon non à petites cellules. La tumeur ALK positive réagit aux médicaments qui bloquent les signaux transmis par la mutation ALK. Le BRAF est un gène qui contrôle la signalisation et la croissance cellulaires. On observe les mutations BRAF V600 dans un très petit nombre de cancers du poumon non à petites cellules. Les tumeurs BRAF V600 positives réagissent aux médicaments qui interrompent les signaux des mutations BRAF V600.
Embolie pulmonaire
C’est une oblitération brusque du tronc ou d’une des branches de l’artère pulmonaire (AP) par un embole provenant le plus souvent d’une TVP des membres inférieurs le plus souvent fibrino-cruorique 10 .
La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) regroupe les thromboses veineuses profondes (TVP) et les embolies pulmonaires (EP).
La mortalité globale de l’EP est de 8-10% durant l’hospitalisation, 15% à 6 mois et 25% à 1 an.
Les facteurs de risque de mortalité de l’EP sont la tolérance hémodynamique à l’admission (état de choc) et le terrain sur lequel survient cette EP (âge, insuffisance respiratoire chronique ou cardiaque, et cancer).
On distingue 3 groupes de gravité différente 53 :
– Les EP graves (5% des cas) : responsables d’un état de choc à l’admission défini par une pression artérielle systolique (PAs) < 90 mmHg ou chute de la PAs > à 40 mmHg par rapport à la pression artérielle systolique de base pendant 15 minutes consécutives. La mortalité est de 25-50%.
– Les EP de gravité intermédiaire (10-15% des cas) : sans état de choc mais accompagnées d’une dilatation des cavités cardiaque droites à l’échocardiographie et/ou d’une élévation de bio marqueurs cardiaques (Brain Natriuretic Peptide (BNP), N-terminal-pro BNP (NT- pro BNP), troponine). La mortalité est de 5-10%
– Les EP non graves (80-90% des cas) : sans état de choc et sans signe de dysfonction ventriculaire droite. La mortalité est inférieure à 5%.
|
Table des matières
NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Définitions
II. Epidémiologie
III. Principales maladies respiratoires basses
III.1. Tuberculose
III.2. Infections non tuberculeuses
III.2.1. Pneumopathies aigues bactériennes communautaires
III.2.2. Pneumopathies nosocomiales
III.2.3. Grippe
III.3. Asthme
III.4. Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
III.5. Cancer broncho pulmonaires
III.6. Embolie pulmonaire
DEUXIÈME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Cadre d’étude
I.1. Organisation
I.2. Activités
I.3. Personnel
II. Méthodologie
II.1. Type et période d’étude
II.2. Population d’étude
II.2.1. Population cible
II.2.2. Critères d’inclusion
II.3. Recueil des données
II.4. Paramètres étudiés
II.4.1. Caractéristiques sociodémographiques
II.4.2. Données cliniques
II.5. Saisie et analyse des données
II.6. Déroulement de l’étude et aspects éthiques
II.7. Limites de l’étude
III. Résultats
III.1. Description de notre population d’étude
III.1.1. Année
III.1.2. Caractéristiques sociodémographiques
III.1.3. Données cliniques
III.2. Mortalités spécifiques
III.2.1. Mortalités par année
III.2.2. Données sociodémographiques
III.2.3. Données cliniques
III.3. Létalité des maladies respiratoires
III.4. Facteurs associés aux décès
III.4.1. Décès par an
III.4.2. Décès par pathologie
IV. Discussion
IV.1. Mortalité totale
IV.1.1. Caractéristiques sociodémographiques
IV.1.2. Données cliniques
IV.2. Mortalités spécifiques
IV.2.1. Mortalités par année
IV.2.2. Données sociodémographiques
IV.2.3. Données cliniques
IV.3. Létalité des maladies respiratoires
IV.4. Facteurs associés aux décès
IV.4.1. Mortalité par année
IV.4.2. Mortalité par pathologie
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET WEBOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
