Principales indications de l’endoscopie thérapeutique

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Oesogastro-duodénoscopie

Pathologies œsophagiennes

Les anomalies anatomiques 

Les différentes anomalies anatomiques de la région œsocardio-tubérositaire retrouvées sont :
 La hernie hiatale : définie par l’ascension de la ligne Z de plus de 2 cm en amont de hiatus œsophagien avec un cardia muqueux au dessus de l’orifice hiatal. On distingue 3 types de HH selon leurs modes de formation : par glissement, par roulement ou mixte.
 La malposition cardiotubérositaire : considérée comme une forme mineure de la HH, elle est caractérisée par des anomalies de la continence cardiale avec un cardia béant, un angle de His absent et un abouchement direct de l’œsophage à plein canal dans l’estomac. Elles peuvent être congénitales ou acquises après l’intervention chirurgicale.
 La béance cardiale : définie par une ouverture anormalement prolongée du cardia. [Figure 8]

RGO et œsophagite peptique 

Le but de l’endoscopie digestive haute n’est pas de reconnaître un RGO, mais surtout de dépister la complication majeure que constitue l’œsophagite peptique susceptible de conduire à une sténose.
L’œsophagite peut être identifiée macroscopiquement et la classification de SAVARY et MILLER adaptée MOUGENOT ; [Figures 9, 10].
 Classification de Mougenot : [80]
• Grade 0 : aspect congestif du bas œsophage, considéré comme variante de la normale.
• Grade 1 : macule érythémateuse ou exsudat plus ou moins marqué, ovalaire ou linéaire, unique ou multiple et non confluent.
• Grade 2 : érosions multiples siégeant sur plusieurs plis œsophagiens longitudinaux, confluentes, mais non circonférentielles ;
• Grade 3 : lésions identiques mais intéressant toute la circonférence
œsophagienne ;
• Grade 4 : ulcères (4A) et/ou sténose peptique (4B), isolés ou plus souvent associés à des lésions de grades 1 à 3 ;
• Grade 5 : endobrachyoesophage associé ou non aux précédentes lésions.
 Classification de Savary et Miller :
• Stade 1 : érosions uniques ou multiples, localisées et non confluentes.
• Stade 2 : érosions multiples confluentes mais non circonférentielles sur une muqueuse à tendance hémorragique.
• Stade 3 : érosions confluentes touchant toute la circonférence de l’œsophage.
• Stade 4 : sténose et/ou ulcère peptique.
Actuellement la description de l’œsophagite fait de plus en plus appel à la classification de Los Angles :
• Grade A : une ou plusieurs pertes de substance, étendue(s) sur moins de 5 mm et limitées à la crête des plis muqueux ;
• Grade B : présence d’au moins une perte de substance étendue sur plus de 5 mm mais limitée(s) à la crête des plis muqueux, sans extension entre eux ;
• Grade C : présence d’au moins une perte de substance, s’étendant dans la surface muqueuse entre deux plis, mais non circonférentielle ;
• Grade D : Perte de substance circonférentielle.
En cas d’œsophagite sévère la pratique de biopsies œsophagiennes multiples et étagées peut être nécessaire pour ne pas méconnaitre un endobrachyoesophage, rare en pédiatrie.
En fonction de l’existence ou non d’une œsophagite la surveillance ultérieure de l’enfant diffère, en effet :
 En l’absence d’œsophagite, elle est clinique éventuellement complétée par la technique de pH-métrie œsophagienne.
 En cas d’œsophagite sévère, la répétition des endoscopies est indispensable pour suivre l’évolution des lésions sous traitement.
 Remarque [69]
L’endobrachyoesophage complique des RGO évoluant depuis plusieurs années. L’endoscopie est le seul moyen de déceler la présence et l’étendue d’un œsophage de Barrett ou endobrachyoesophage grâce à sa couleur rose orangé qui tranche avec la couleur grise de la muqueuse malpighienne. Elle comporte un risque d’évolution vers l’adénocarcinome.

Ulcère peptique 

L’aspect chronique de l’œsophagite peptique ou ulcère peptique se traduit endoscopiquement par une lésion en général unique parfois double, superficielle ou creusante, de forme ovalaire, à grand axe longitudinal, à fond blanchâtre et située sur la face postérieure de l’œsophage.
Son siège variable sur la hauteur œsophagienne permet de différencier trois types :
 L’ulcère de Wolf :
Il est le plus fréquent, il est situé en territoire de muqueuse œsophagienne à la jonction de l’œsophage et d’une hernie hiatale.
 L’ulcère de Savary :
Il est développé en territoire de muqueuse malpighienne au pôle supérieur d’un EBO.
 L’ulcère de Barrett :
Il est situé au sein de la muqueuse hétérotopique d’un EBO.

Les varices œsophagiennes et cardiotubérositaires 

Les varices œsophagiennes sont rares chez l’enfant, elles s’observent le plus souvent au cours de la mucoviscidose ou dans les cas d’hépatopathie avec hypertension portable. Elles s’apprécient comme chez l’adulte en fonction de leur nombre, leur volume, leur siège sur la circonférence œsophagienne, leur hauteur, ainsi que leur caractère turgescent ou non. [Figure 11]
Les VO, de couleur blanche ou bleutée, sont distinguées en trois grades :
 grade I : lorsque les VO s’affaissent lors de l’insufflation ;
 grade II : si les VO, non jointives, ne s’effacent lors de l’insufflation ;
 grade III : devant des VO jointives, obstruant la lumière œsophagienne.
Cependant la conférence de Baveno II concluait à l’intérêt de classer les VO en 2 stades petits et grosses en fonction d’un seuil de taille fixée à 5 mm. [19]
La description des varices cardiotubérositaires bénéficie d’une classification simplifiée :
 grade I : pour une présence probable ;
 grade II : en cas de certitude du fait de leur différenciation nette des gros plis gastriques et de la présence de signes rouges.
Les signes rouges décrits initialement au niveau des VO, mais applicables à tous les types de varices, sont de description variée : macules rouges cerises, zébrures, voussures érythémateuses ou vésicules hémocystiques, zones ecchymotiques, varices sur les varices et télangiectasies diffuses. [Figure 12]

Le syndrome de Mallory-Weiss 

C’est une fissure unique ou double allongée selon l’axe de l’œsophage et siégeant à la jonction œsocardiale. Si sa réalité n’est plus discutée chez l’enfant, la fréquence en est très diversement appréciée dans les hématémèses de l’enfant. L’existence d’une hernie hiatale souvent constatée jouerait un rôle favorisant.

Les sténoses œsophagiennes

Les sténoses peptiques

Complications redoutées de l’œsophagite de reflux, elles sont devenues rares depuis la prise en charge médicale du RGO chez l’enfant et le nourrisson. Elles se rencontrent encore chez les enfants des milieux socio-économiques défavorisés, handicapés mentaux et/ou infirmes moteurs cérébraux, ou après traitement chirurgical d’atrésie de l’œsophage et de hernie diaphragmatique congénitale.
Les sténoses peptiques, en règle courtes (1 à 3 cm de longueur), siègent toujours à la jonction des épithéliums malpighien et cylindrique, le plus souvent dans l’œsophage distal en amont immédiat d’une hernie hiatale, parfois plus haut à la limite supérieure d’un endobrachyoesophage.

Les sténoses congénitales de l’œsophage 

Elles sont de plusieurs type : diaphragme muqueux (Syndrome de Plummer Vinson), hyperplasie fibromusculaire, ou hétérotopie trachéo-bronchique.

Les sténoses caustiques et infectieuses

Ces sténoses compliquent les brûlures caustiques [Figure 14] et les œsophagites virales herpétiques (epidermolyse bulleuse) ou à cytomégalovirus en particulier chez les enfants souffrant de syndrome d’immunodéficience acquise. Elles sont souvent étendues, étagées et multiples.

Les sténoses post-chirurgicales

La sténose sur anastomose est une complication classique de l’atrésie de l’œsophage. On note aussi des sténoses après une oesocoloplastie. [Figure 15]

Mégaœsophage idiopathique 

Exceptionnel chez l’enfant, l’achalasie ou mégaœsophage idiopathique se traduit endoscopiquement par un bas œsophage dilaté atone souvent rempli de débris alimentaires. Le cardia d’aspect normal oppose au passage du fibroscope une résistance marquée qui finit toujours par céder soudainement. [Figure 16]
L’étude manométrique œsophagienne est cependant indispensable à l’établissement du diagnostic.

L’ulcération post médicamenteuse

Les ulcérations médicamenteuses de l’œsophage sont une cause exceptionnelle d’hématémèse chez l’enfant. Elles surviennent souvent au décours de l’ingestion d’un comprimé d’acide acétylsalicylique ou de doxicycline.
Au niveau de l’empreinte aortique sur la face postérieure de l’œsophage, l’endoscopie découvre une ulcération irrégulière de taille variable.

Œsophagite mycosique 

La candidose œsophagienne est caractérisée par la présence de granulations blanchâtres, irrégulièrement réparties sur une muqueuse congestive. Le Candida albicans est un germe saprophyte chez les sujets normaux, il peut devenir pathogène chez les enfants immunodéprimés et sous chimiothérapie pour une pathologie hématologique maligne ou néoplasique.

Pathologies gastro-duodénales

Les gastrites 

La définition de la gastrite est histologique car aucun signe clinique, radiologique, endoscopique, ni sécrétoire ne semble être spécifique de l’affection, il s’agit en fait d’une inflammation du chorion associée à des degrés divers d’atrophie glandulaire et d’altération de l’épithélium de revêtement des cryptes.
L’endoscopie œsogastroduodénale est l’examen de choix pour le diagnostic des gastrites et pour en rechercher l’étiologie. Elle permet d’objectiver la gastrite, d’en décrire le siège et l’aspect selon la classification de Sydney.

Gastrite nodulaire bactérienne à HP 

La découverte de lésion endoscopique d’aspect nodulaire, intéressant principalement la région antrale mais pouvant parfois s’étendre à tout l’estomac, correspond à un aspect très particulier à l’enfant et au jeune adulte de la gastrite à HP pouvant être confirmée par des biopsies antrales et fundiques perendoscopiques. L’aspect endoscopique micronodulaire a une faible sensibilité mais avec une bonne spécificité. [Figure 17]

Gastrites médicamenteuse 

Les principaux médicaments en cause sont : l’aspirine, les AINS et les corticoïdes. Une gastrite au valproate (Depakine®) est également décrite.
De nombreux médicaments sont responsables d’épigastralgies et/ou de vomissements sans que la preuve d’une gastrite endoscopique et/ou histologique ait pu être apportée : théophylline, praziquantel, furazolidone, cloxacilline, érythromycine, ciprofloxacine.
Les aspects endoscopiques sont variables et non spécifiques allant de la muqueuse normale à la  gastrite ulcérée hémorragique.

Gastrite hyperplasique

La découverte de gros plis gastriques inflammatoires, parfois recouverts de fausses membranes témoigne en général d’une gastrite hyperplasique, pouvant être révélée par un syndrome d’entéropathie exsudative majeur. Forme particulière de gastrite hypertrophique, la véritable maladie de Ménétrier est exceptionnelle en pédiatrie.

Autres gastrite

Les autres causes de gastrites, qu’il s’agisse de gastrites virales (cytomégalovirus, rougeole ou varicelle maligne) ou allergiques (allergie aux protéines du lait de vache) sont plus rarement en cause.

Les ulcères gastriques 

Les ulcères gastriques peuvent se révéler par des douleurs épigastriques chroniques ou par une hématémèse. Ils peuvent être liés à une prise une prise médicamenteuse (acide acétylsalicylique ou corticothérapie) ou à une infection à HP.
Endoscopiquement l’ulcère gastrique réalise une perte de substance à fond blanc rond ou ovalaire, à bords réguliers, parfois surélevés . Il siège le plus souvent dans l’antre ou la petite courbure verticale gastrique, en particulier au niveau de l’angulus. [Figure 18]

Table des matières

Introduction
PREMIERE PARTIE
I. Historique
II. Appareillage
1. Caractéristiques techniques des endoscopes
2. Procédures de nettoyage et de désinfection en endoscopie digestive
III. Technique de l’endoscopie digestive pediatrique
1. L’oesogastro-duodénoscopie
2. Technique de l’endoscopie basse
IV. Endoscopie digestive diagnostique
1. Indications et contre-indications
2. Aspects endoscopiques
3. Place de la biopsie
4. Complications de l’endoscopie digestive
V. Endoscopie digestive therapeutique
1. Principales indications de l’endoscopie thérapeutique
2. Extraction de corps étrangers
3. Sclérose et ligature des varices œsophagiennes
4. Dilatation œsophagienne
5. Traitement endoscopique des ulcères hémorragiques
6. Gastrostomie endoscopique percutanée
7. Traitement endoscopique du mégaœsophage idiopathique ou achalasie
8. Polypectomie endoscopique
DEUXIEME PARTIE
I. Patients et Méthode
1. Cadre d’étude
2. Duree de l’étude
3. Type d’étude
4. Population d’étude
5. Recueil et Analyse des données
II. Résultats
1. Résultats globaux
2. Données épidémiologiques
3. Prémédication et tolérance
4. Endoscopie digestive basse
5. Indications
6. Résultats endoscopiques
6.1. Résultats de la FOGD
6.2. Résultats de l’endoscopie digestive basse
7. Biopsies réalisées
8. Endoscopies de contrôle
9. Endoscopies thérapeutiques
10. Incidents et accidents
III. Discussion
1. Données épidémiologiques
2. Prémédication et tolérance
3. Endoscopie digestive basse
4. Indications
5. Résultats endoscopiques
6. Biopsies réalisées
7. Endoscopies de contrôle
8. Endoscopies thérapeutiques
9. Incidents et accidents
Conclusion

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