Soutenance mémoire
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Surveillance de drains et sondes
Il faut numéroter les drains ; vérifier le system d’aspiration tout en surveillant la quantité produite, cela nous permet de guetter les complications postopératoires.
Surveillance de l’incision et du pansement
On doit Surveiller l’état du pansement ; la écoulement anormal à la recherche de coloration suppuration en recherchant tout ou d’hémorragies extériorisées.
Surveillance des perfusions et de traitements
On doit veiller à la bonne administration du traitement par seringues électriques et par perfusions.
Réhabilitation digestive postopératoire
Elle consiste à favoriser les facteurs améliorant la motricité intestinale et qui sont :
la position assise et le lever précoce ;
la reprise précoce de l’alimentation orale liquide des la 24éme heure sans attendre la reprise du transit intestinal ;
l’ablation précoce de cathéters ;
la prévention de nausées et de vomissements ;
la prévention de l’iléus postopératoire par l’administration des antalgiques.
Principales Complications postopératoires
Les Sepsis intra-abdominaux diffus postopératoires (SIADPO).
Epidémiologie analytique
Plusieurs facteurs favorisent la survenue des complications post- opératoires :
– une mauvaise préparation pré-opératoire d’un patient opéré en urgence peut favoriser ce type d’infection du fait d’un défaut de réanimation pouvant faire le lit des défaillances multiviscérales ;
– un terrain taré défavorable tel que le diabète, une infection par le VIH ou une lésion néoplasique constituent des états d’immunodépression propices à l’installation d’infections graves polymicrobiennes résistant parfois au traitement antibiotique. De plus, ces états posent des problèmes lors du processus de cicatrisation post-opératoire [37, 38];
– l’état nutritionnel joue également un rôle prédictif dans la survenue des complications post-operatoires. Il semblerait que la dénutrition protéino-calorique exposerait les patients ayant subi une chirurgie abdominale à un nombre plus élevé d’épisodes de sepsis durant la période post-opératoire et à une prescription plus accrue d’antibiotiques [58] ;
– les difficultés techniques influenceraient l’incidence de ces complications qui surviennent au décours d’une chirurgie réglée dans 60% des cas, ou d’une chirurgie en urgence dans 40% des cas [50]. En effet, les dissections et adhésiolyses sont des gestes à même de favoriser la survenue d’incidents opératoires tels qu’une dépéritonisation ou une brèche intestinale. Ceux-ci peuvent faire le lit d’une complication septique intra-abdominale ultérieure du fait de la probable contamination péritonéale par le contenu digestif [50] ;
– la technique opératoire : liée a l’expérience et la compétence du chirurgien En effet le respect des plans anatomiques, la qualité de l’hémostase, les saignement minimes diminuent le risque infectieux post opératoire. Le risque infectieux est élevé si le chirurgien a moins de 2 ans d’expérience [65] ;
– la durée de l’intervention: le risque infectieux est d’autant plus important que la durée opératoire est plus longue. Tchalla rapporte qu’au-delà de 2 heures le risque infectieux augmente. Si la durée de l’intervention est supérieure à 60 minutes, le taux de complications infectieuses est significativement plus élevé [65].
Epidémiologie descriptive
Fréquence
La fréquence des réinterventions peut atteindre 7 % [12].
Les péritonites postopératoires surviennent après 1 à 5% des laparotomies. Ils se situent au 1er rang des complications de la chirurgie digestive (45%) suivie des fistules digestives (15%), des infections pariétales (11%), des occlusions post-opératoires (23%) [8].
Age et sexe
l’âge de survenue est variable allant de 10 à 60 ans et on note un pic chez les sujets jeunes entre 20 et 30 ans. Certains auteurs considèrent l’âge élevé comme facteur favorisant les complications postopératoires. Mais aussi un facteur de mortalité postopératoire [12]. On retrouve une prédominance masculine avec 56% des cas [8, 65].
Signes cliniques
Le diagnostic est souvent difficile dans la période postopératoire car les signes physiques sont moins francs et peu spécifiques. On dénote deux types de signes : extra abdominaux précoces et abdominaux tardifs comme le montre le Tableau I [48].
Imagerie
Radiographie de l’Abdomen Sans Préparation (ASP)
C’est un examen peu spécifique qui montre des signes indirects du sepsis post-opératoire avec :
– un tableau radiologique d’iléus paralytique ;
– la présence d’un pneumopéritoine par ailleurs normal en post-opératoire immédiat ;
– une surélévation diaphragmatique ;
– une opacité intra-abdominale.
L’échographie
Très contributive, elle est difficile à réaliser du fait de la cicatrice et de la distension gazeuse. Toutefois, la possibilité de la pratiquer au lit du malade est un avantage certain. Les résultats de l’échographie sont fonction de l’expérience de l’opérateur. La sensibilité est de 13% pour les collections entre les anses intestinales et de 76% dans les gouttières pariéto-coliques [49]. La ponction guidée sous échographie permet de confirmer le diagnostic, d’en affirmer la nature et de réaliser une culture pour la bactériologie.
Tomodensitométrie
Elle apparait comme l’examen le plus performant tant sur le plan de la spécificité (90%) que de la sensibilité (95%) [26,55]. Elle présente l’inconvénient, par rapport à l’échographie, de devoir déplacer les patients. Elle permet d’obtenir une meilleure résolution des structures anatomiques, spécialement pour les organes rétro-péritonéaux. L’utilisation de produit de contraste digestif et intra-veineux améliore la performance du scanner en aidant la différenciation entre les viscères et l’épanchement intra-péritonéal.
Radiographie du thorax
Elle révèle l’état pleuro-pulmonaire et cardiaque. Elle peut montrer une pneumopathie diffuse ou en foyer, un épanchement pleural.
Hémorragies post-opératoires
Epidémiologie descriptive
Les hémorragies post-opératoires représentent 10 à 30% des causes de réintervention précoces en chirurgie abdominale [12,23]
Elles ont une mortalité qui varie entre 17 à 58% dans la littérature [57].
Epidémiologie analytique
Il existe plusieurs facteurs étiologiques qui favorisent la survenue des hémorragies.
Facteurs prédisposants :
– éthylisme chronique ;
– insuffisance respiratoire chronique ;
– antécédents d’ulcère gastrique ou d’epigastralgies.
Facteurs per opératoires :
– la spoliation sanguine durant l’intervention ;
– les erreurs de technique opératoire par défaut d’hémostase.
Facteurs postopératoires :
– la corticothérapie parentérale ;
– les ulcères de stress ;
– la Nutrition enterale par la sonde nasogastrique.
Signes Cliniques
Les signes cliniques sont toujours présents et bien souvent suffisants pour le diagnostic. On peut avoir :
des hémorragies digestives : hématémèse ; méléna ou hémorragie par la sonde nasogastrique ;
des hématomes de la paroi et une hémorragie extériorisée par la plaie opératoire ;
des hémorragies extériorisées par le système de drainage abdominal;
la classique douleur abdominale avec irradiations scapulaires retrouvée parfois dans les hémoperitoines.
Au total l’examen clinique suffit pour poser le diagnostic de complication hémorragique et donc l’indication de réinterventions [12].
Le retentissement hémodynamique à type de collapsus cardiovasculaire ; de simple hypotension ou d’état de choc (pâleur des muqueuses ; pouls rapide et filant).
Signes paracliniques
la NFS permet de chiffrer avec précision le degré de déglobulisation et l’hyperleucocytose qui est un signe précoce d’hémorragies.
le bilan de la coagulation permet de retrouver :
une thrombopénie isoleé ;
une coagulopathie intra vasculaire disséminée (CIVD) ;
un taux de prothrombine bas en rapport avec une insuffisance hépatique
l’échographie abdominale permet de faire le diagnostic d’épanchement intra péritonéal ou la collection sans toutefois en préciser la nature .elle permet aussi le diagnostic étiologique.
la fibroscopie œsogastrique qui est recommandée devant toute hémorragie digestive haute post-opératoire.
Le scanner permet le diagnostic positif et étiologique de l’hémorragie.
Occlusions postopératoires
C’est l’arrêt complet du transit intestinal lié à un obstacle mécanique survenant dans les suites précoces d’une intervention intra abdominale dont la survenue est liée à l’intervention [65].
Epidémiologie descriptive
Les occlusions postopératoires représentent 8 à 25% des causes de réinterventions en chirurgie abdominale [65].
Le pronostic est mauvais à cause du caractère insidieux de l’évolution.
La mortalité varie entre 5 à 30% [12].
Epidémiologie analytique
Il existe plusieurs facteurs de risque :
les difficultés techniques opératoires lors de l’intervention initiale dues soit à l’incarcération d’une anse dans une brèche chirurgicale soit à une bride précoce ;
le type de chirurgie particulièrement la chirurgie sus-mesocolique ;
les collections intra-abdominales septiques ;
l’irradiation dans les cancers digestifs ;
les maladies inflammatoires du péritoine.
Signes cliniques
Le tableau clinique est frustre et s’installe dans 50 à 95 % des cas après un intervalle libre post opératoire marqué par une reprise du transit intestinal normal. Si l’intervention a été pratiquée à l’étage sus-mesocolique; il se manifeste par des douleurs abdominales paroxystiques quasi constantes avec des nausées et ou des vomissements dans plus de 65 % des cas en l’absence de sonde nasogastrique et un arrêt de transit. Le ballonnement abdominal est peu important. Cependant l’existence d’une diarrhée, d’émission de gaz et de selles n’exclut pas le diagnostic.
Signes paracliniques
Radiologie
Normalement chez un opéré récent, il existe toujours une paralysie physiologique.
A la radiographie de l’ASP, le premier jour il y a une distension gazeuse du grêle qui augmente au deuxième jour puis le côlon se dilate avec un décalage de 24-48 heures pour s’évacuer au troisième jour.
Il n’y a en principe jamais de niveau liquidien visible sur l’ASP d’un opéré récent qui se porte bien. Leur présence confirme l’occlusion postopératoire mais n’affirme pas le mécanisme (paralytique ou mécanique).
Au TOGD : qui est d’un aide précieux, le produit atteint le côlon à la 6éme heure en cas de suites opératoires simples. En cas d’occlusion mécanique, il y a un arrêt du produit de contraste qui se dilue dans les anses grêles dilatées.
La TDM abdominale permet de poser le diagnostic et de préciser le niveau et le type d’obstacle comme le montre la figure1.
Signes biologiques
une hyperazotémie ; insuffisance rénale inexpliquée ;
un débit chloré gastrique > 120 mEq/24h ;
une inversion du rapport Na/K+ ;
une augmentation du débit cellulaire diarrhéique/24h ;
une acidose métabolique ;
une hyperleucocytose ;
une anémie inexpliquée pouvant évoquer un hémopéritoine.
Eviscérations postopératoires
Définition
C’est l’issue brutale ou progressive d’installation précoce ou retardée des viscères abdominaux et plus particulièrement d’anses grêles à travers une plaie opératoire désunie.
Epidémiologie analytique
L’éviscération résulte d’un déséquilibre entre la solidité de la cicatrisation et les forces auxquelles est soumise cette cicatrice.
Facteurs favorisants
Facteurs compromettant la solidité du tissu
Il existe des facteurs qui fragilisent le tissu qui sont :
la qualité du tissu altérée par l’obésité ou fragilisée par la radiothérapie ;
la technique opératoire : Incision surtout verticale (médiane) ;
le traumatisme opératoire : pouvant aboutir à une altération tissulaire ;
l’usage intempestif du bistouri électrique ;
l’hémostase en masse génératrice de nécrose ;
l’écartement brutal et/ou prolongé source d’ischémie tissulaire ;
la présence de dérivation fécale ou urinaire au voisinage de la plaie.
Fermeture pariétale
C’est un temps capital de l’intervention qui doit se faire avec précaution. Les facteurs influencent la survenue d’éviscération sont:
un matériel de suture inadéquat : fil à résorption rapide ;
une méthode de suture incorrecte ;
des nœuds qui s’ouvrent car peu serrés ou coupés courts ;
des nœuds coupant le tissu, trop serrés ou une prise tissulaire insuffisante ;
une prise de muscle lors de la suture aponévrotique ;
un manque de solidité mécanique par espacement exagéré ou par irrégularité des points ;
une fermeture pariétale incomplète ;
un drainage de la plaie.
Facteurs déclenchants
Ce sont les facteurs qui augmentent la pression abdominale ce qui entraine un lâchage de sutures. Ces facteurs peuvent être :
mécaniques : mise sous tension de la paroi par augmentation de la pression intra-abdominale ;
permanents : météorisme abdominal, ascite ou occlusion ;
intermittents : toux, hoquet et vomissements qui multiplient jusqu’à dix fois la pression abdominale.
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Table des matières
introduction
PREMIERE PARTIE : RAPPPELS
1 -Définitions
2- Physiopathologie
2-1- Mécanismes d’agression et de défense
2-2- Retentissement sur les grandes fonctions
3- Soins périopératoires en chirurgie digestive
3-1- Préparation à l’intervention
3-2- Règles de bonne chirurgie
3-3- Soins Postopératoires
4- Principales Complications postopératoires
4-1- Les Sepsis intra-abdominaux diffus postopératoires
4-1-1- Epidémiologie analytique
4-1-2- Epidémiologie descriptive
4-1-2- Signes cliniques
4-1-3-Signes Paracliniques
4-2- Hémorragies postopératoires
4-2-1-Epidémiologie descriptive
4-2-2-Epidémiologie analytique
4-2-3- Signes cliniques
4-2-4-Signes paracliniques
4-3-Occlusions postopératoires
4-3-1-Epidémiologie descriptive
4-3-2-Epidémiologie analytique
4-3-3- Signes cliniques
4-3-4-Signes paracliniques
4-4- Eviscérations postopératoires
4-4-1- Définition
4-4-2- Epidémiologie analytique
4-4-3- Formes anatomocliniques
4-5- Fistules digestives
4-5-1- Epidémiologie analytique
4-5-2-Epidémiologie descriptive
4-5-3- Tableau clinique
4-5-4- Signes paracliniques
5- Traitement
5-1- Traitement curatif
5-1-1- Buts
5-1-2- Moyens
5-1-3- Indications
5-1-4- Résultats
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I-PATIENTS ET METHODES
I-1- Type et cadre d’étude
I-2- Critères de sélection
I-2-1- Critères d’inclusion
I-2-2- Critères d’exclusion
I-3- Patients
I-3-1- Sexe
I-3-2- Âge
I-4-Paramètres étudiés
I-5-Collecte des données et analyse
II-1-Epidémiologie
II-1-1-Terrain
II-1-2-Interventions et gestes initiaux
II-1-3- L’origine du malade
II-1-4- La voie d’abord initiale
II-1-5- Le siège de l’intervention initiale
II-1-6- Les indications de la laparotomie initiale
II-1-7- L’intervention initiale
II-1-8- Les incidents per-opératoires
II-2-Réintervention
II-2-1- La fréquence de la réintervention
II-2-2- Les critères cliniques de réintervention
II-2-3- Les critères Para cliniques
II-2-3-1- Biologie
II-2-3-2- Imagerie
II-2-3-3- Défaillances viscérales
II-3- Traitement
II-3-1- Délai de prise en charge
II-3-2- Indications de réintervention
II-3-3- Données opératoires
II-3-4- Gestes chirurgicaux thérapeutiques
II-3-5-Antibiothérapie
II-4- Evolution
II-4-1- Durée d’hospitalisation
II-4-2- Guérison
II-4-3-Morbidité
II-4-4- Mortalité
TROIIEME PARTIE : DISCUSSION
1- Epidémiologie descriptive
1-1- Age
1-2- Sexe
2- Epidémiologie analytique
3- Intervention initiale
3-1- Origine du malade
3-2- Siége de l’intervention
3-3- Pathologie initiale
4- Réintervention
4-1- Critères cliniques de réintervention
4-2-Critères Para cliniques
4-2-1- Biologie
4-2-2- Examens morphologiques
4-3- Indications de réintervention
4-4- Données opératoires
5-Traitement
5-1- Délai de prise en charge
5-2- Voie d’abord
5-3- Gestes effectués
6-Evolution
6-1- Guérison et durée d’hospitalisation
6-2- Morbidité
6-3- Mortalité
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
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