Soutenance mémoire
LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN NEUROCHIRURGIE
Au sein de l’ensemble des infections nosocomiales, les infections du système nerveux central ne représentent que 0,4%.Elles sont graves, mettant en jeu le pronostic vital et s’accompagnent d’une morbidité importante avec un risque de séquelles neurologiques non négligeables [36].
Dans les services de neurochirurgie, l’incidence des infections varie selon les études entre moins de 1% et 10%, les infections profondes ne représentant que 1 à 2%.
Définition et circonstances de survenue
Les infections nosocomiales sont les infections contractées dans un établissement de soins. Une infection est considérée comme telle lorsqu’elle est absente au moment de l’admission du patient. Lorsque l’état infectieux du patient à l’admission est inconnu, l’infection est classiquement considérée comme nosocomiale si elle apparaît après un délai de 48 heures d’hospitalisation.
Les infections sur sites opératoires
Les infections du site opératoire en neurochirurgie, heureusement rares, sont graves et peuvent mettre en jeu le pronostic vital des patients. Leur morbidité propre peut aggraver les séquelles neurologiques des patients et compliquer leur prise en charge en rééducation.
En neurochirurgie, la prévention des infections du site opératoire reste une préoccupation majeure. La connaissance des facteurs de risque des infections post-neurochirurgicales a permis d’envisager des mesures préventives «protocolisées» telles que la préparation cutanée et du cuir chevelu et l’antibioprophylaxie. Les progrès de la neurochirurgie et l’avènement de la neuro-navigation ont contribué à la réduction du temps opératoire [97]. Actuellement, ces changements font partie intégrante de la pratique clinique quotidienne et la prise en charge multidisciplinaire, commençant par la préparation cutanée sous la surveillance du personnel paramédical, la préparation de la zone d’incision par le chirurgien et l’antibioprophylaxie réalisée par les anesthésistes, est certainement la garantie d’une qualité optimale.
LA PRISE EN CHARGE EN NEUROCHIRURGIE
Généralité sur la neurochirurgie
La neurochirurgie fait partie d’un vaste champ multidisciplinaire : les neurosciences. Dans le monde entier, les scientifiques travaillent à une meilleure compréhension du fonctionnement de cet organe complexe et mystérieux : le système nerveux (cerveau, moelle épinière, les nerfs etc.).
Les progrès réalisés dans le domaine de la neurochirurgie sont en corrélation avec les progrès des techniques, de l’imagerie médicale, de l’anesthésie et de la qualification de tous les professionnels qui gravitent autour du patient [5].
L’activité de soins de neurochirurgie mentionnée au 12° de l’article R. 6122-25 du code de la santé publique, relatif aux activités de soins, comprend la prise en charge des patients présentant une pathologie portant sur l’encéphale, la moelle épinière, les nerfs périphériques, leurs enveloppes (crâne, colonne vertébrodiscale, méninges) et leurs vaisseaux et nécessitant ou susceptibles de nécessiter un acte neurochirurgical ou radio chirurgical en conditions stéréotaxiques.
Le neurochirurgien est un médecin ayant suivi une spécialisation universitaire en neurochirurgie d’au moins quatre ans dans un établissement d’enseignement reconnu.
Près de 88% des pays ont moins d’un neurochirurgien pour 100 000 habitants.
Le nombre moyen de neurochirurgiens pour 100 000 habitants est de 0,48 dans la région américaine [60].
Dans la Région du Pacifique occidental le nombre est très faible, la moyenne s’élève à 0,42. La moyenne est également basse dans la Région africaine 0,01 neurochirurgien pour 100 000 habitants (au Sénégal on a 12 neurochirurgiens, la Mauritanie 6 neurochirurgiens et en Cote d’Ivoire 16 neurochirurgiens). La distribution moyenne pour 100000 habitants dans la Région européenne est de 1,0 [60].
Qualité des soins en neurochirurgie
Place des neurochirurgiens
Les neurochirurgiens sont spécifiquement formés au diagnostic et au traitement des patients atteints du cerveau, des nerfs périphériques ou des traumatismes médullaires et d’autres pathologies. Selon l’état concerné, ils peuvent fournir des traitements non chirurgicaux, ainsi que le traitement chirurgical [5]. Le rôle important du neurochirurgien comprend beaucoup plus que la chirurgie du cerveau seulement. Ces spécialistes sont très instruits pour traiter les patients qui ont subi un accident vasculaire cérébral, des douleurs de dos chroniques, des tumeurs de la colonne vertébrale ou du cerveau, des anomalies des nerfs périphériques, les anévrismes, des malformations congénitales et de nombreuses autres affections associées au système nerveux.
En raison de l’expertise de ces chirurgiens, lorsque d’autres médecins ont un patient avec un trouble neurologique, ils font souvent appel à un neurochirurgien pour consultation.
Les neurochirurgiens n’ont pas toujours à effectuer une chirurgie pour corriger un trouble neurologique. Un neurochirurgien peut traiter une grande variété de troubles neurologiques courants et les maladies graves épinières. Les traitements peuvent inclure des médicaments, la réadaptation et la chimiothérapie /radiothérapie, en fonction du problème spécifique.
Place des infirmiers
Un réel besoin en offre des soins de neurochirurgie existe dans le bassin de population. L’infirmière, au cours de ce dispositif, tient un rôle prépondérant dans l’accueil, la réalisation des soins, et la surveillance des patients. Par ce biais, elle développe des compétences techniques, relationnelles, et organisationnelles [5].
En effet la technologie de salle d’opération est si particulière et si complexe aujourd’hui quelle ne peut être correctement assimilée que par une formation. Sans doute, les relations du travail qui unissent chirurgiens et infirmières de salle d’opération sont destinées à s’améliorer dans l’avenir. Cette évolution est souhaitable car il est de moins en moins probable que le chirurgien puisse constitué de « veiller à tout » dans le domaine de la technologie, de la bactériologie, de la technique chirurgicale, voir de l’anesthésie. Cependant l’infirmière contribue à diminuer le stress du patient en reformulant et en expliquant, selon le niveau de compréhension, les informations données par l’anesthésiste et le chirurgien.
L’accueil constitue à installer le patient à recueillir les informations sur l’état de sa santé et sur les proches à prévenir, mais aussi sur l’évaluation de l’état de conscience. Une préséance constante auprès des patients permet d’apprécier l’évolution de l’état de conscience et l’effet du traitement mis en route.
L’infirmière travaille en étroite collaboration avec l’équipe médicale. Elle assiste, le médecin dans les soins technique telle que la ponction lombaire ou la suture de plaie et assure les soins avec l’anesthésiste.
Les notions de bactériologie, d’hygiène et d’asepsie sont plus à l’honneur que jamais .Les flux laminaires, les scaphandres se multiplient ainsi que se diversifient les méthodes de stérilisation.
Il est donc indispensable à l’infirmière d’acquérir des compétences particulières afin de :
– Optimiser son organisation et générer des priorités.
– Mémoriser un nombre d’informations importantes.
– S’adapter aux conditions de travail difficile avec des déplacements fréquents, dans une structure spacieuse et de multiples manutentions de malade.
– Gérer son propre stress selon les situations et avoir une attitude empathique, vis-à-vis du patient et sa famille (pronostic vital en jeu).
– Anticiper la gestion logistique.
PRINCIPALES CAUSES DE MORBIDITE ET DE MORTALITE EN NEUROCHIRURGIE
TRAUMATISMEES CRANIENS
Les traumatismes sont responsables de mortalité et d’incapacité de plus en plus fréquente dans de nombreux pays en développement. Ils constituent un véritable fléau social, économique, et familial et cela d’autant plus qu’ils affectent préférentiellement une population jeune et active [65]. Il est indispensable d’être mieux renseigné sur l’ampleur du problème et la nature des traumatismes pour pouvoir formuler des plans d’action à la fois réalistes et susceptibles d’alléger ce fardeau. Dans les pays développés, les données sur les traumatismes proviennent généralement des rapports de police sur les accidents, des statistiques d’état civil et des registres hospitaliers [67]. Aux Etats-Unis d’Amérique, les rapports de police sur les accidents et les statistiques d’état civil sont regroupés dans le «Fatality Analysis Reporting System» (FARS), système de surveillance continuedes décès dus à des accidents de la circulation.
Pour les mêmes raisons, ces sources d’information sont nécessaires dans les pays en développement ; malheureusement, les sources habituelles dans ces pays présentent de sérieuses lacunes et ont donc moins d’utilité.
Les traumatismes crâniens constituent un motif très fréquent de consultation aux urgences partout dans le monde. C’est un véritable problème de santé publique.
La plupart de ces consultants présentent un traumatisme crânien bénin (TCB) d’évolution favorable dans la majorité des cas. Cependant, certains peuvent présenter une aggravation clinique malgré l’apparence bénigne de leur traumatisme ou développer un syndrome post-traumatique à distance du traumatisme. Depuis son avènement dans les années 70, la tomodensitométrie cérébrale est devenue un outil diagnostique incontournable en traumatologie crânienne. Bien que son indication soit indiscutable chez tout traumatisé crânien modéré ou sévère, elle demeure controversée dans le TCB.
Définition
Le traumatisme crânien (TC) ou traumatisme crânio-encéphalique (TCE) ou encore traumatisme crânio-cérébral (TCC) est une agression directe ou indirecte sur le crâne, présentant immédiatement ou ultérieurement des troubles de la conscience traduisant une souffrance encéphalique diffuse ou localisée, allant à la perte de connaissance au coma.
Le patient victime d’un traumatisme crânio-encéphalique grave se définitcomme un patient ayant un score de Glasgow (GCS) inférieur ou égale à huit.
Epidémiologie
Les traumatismes crânio-encéphaliques constituent un motif fréquent de consultation aux SAU partout dans le monde.
Aux Etats-Unis, le nombre d’admission de patients dans les services d’urgence pour traumatisme crânien (TC) est estimé à 1,5 millions par an [162]. Parmi ces patients, 50000 vont mourir et un tiers va souffrir de conséquencesneuropsychologiques légères à graves qui vont se prolonger dans le temps.
En Europe, l’incidence annuelle de l’ensemble des TC est évaluée à 235/100000 habitants par an avec de grandes disparités entre les pays. : 91/100 000 en Italie, 435/100 000 en Angleterre, 546/100 000 en Suède [65]. En France les traumatismes cranio-encéphaliques représentent la première cause de mortalité des sujets moins de 47 ans avec une incidence sur la population générale d’environ 350 pour 100000 habitants par an. L’incidence des admissions aux SAU des traumatismes crâniens, en France varie entre 150 et 300 cas pour 100 000 habitants dont 30% sont considérés comme présentant un traumatisme crânien sévère et 46% présentent un traumatisme crânien bénin. [3].
Dans les pays en développement, le poids des traumatismes dans la morbidité et la mortalité est sous-estimé. Pourtant, leur fréquence et leur gravité sont élevées. En Afrique, cette incidence varie entre 3,5 et 7/1000 habitants. Onrelève à titre d’exemple qu’au Mali, l’incidence actuelle des traumatismes crânio-encéphaliques est de 0,2/100.000 Hospitalisations.
Une étude menée sur le traumatisme crânio-encéphalique dans le service de chirurgie et de réanimation de Cocody en Abidjan (Cote D’ivoire) du 1 er Janvier 1989 au 31 Décembre 1992, nous donne une fréquence de 8% avec 40% dedécès dus aux traumatismes crânio-cérébraux enregistrés au cours de la mêmepériode.
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime en 2008 que 685000 enfants de moins de 15 ans dont 80 % vivaient dans les pays en développement, sont décédés des suites de traumatismes non intentionnels (accidents de la circulation, intoxications, chutes, brûlures ou noyade).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
RAPPELS
1. LES INDICATEURS SOCIO- SANITAIRES
1.1 .GENERALITE SUR LES INDICATEURS EN SANTE
1.2. PRINCIPAUX INDICATEURS DE SANTE
1.2.1 La mortalité
1.2.2. Le taux de mortalité
1.2.3. Le taux de mortalité spécifique d’une maladie
1.2.4. Le taux de mortalité proportionnelle
1.2.5. La morbidité
1.2.6. La létalité
2. ETUDES DE MORBI-MORTALITE : GENESE
2.1. NAISSANCE DES REGISTRES DE MORBIDITE
2.2. REVUE DE MORBIDITE ET MORTALITE
3. LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN NEUROCHIRURGIE
3.1. DEFINITION ET CIRCONSTANCES DE SURVENUE
3.2. INFECTIONS SUR SITES OPERATOIRES
4. PRISE EN CHARGE EN NEUROCHIRURGIE
4.1. GENERALITE SUR LA NEUROCHIRURGIE
4. 2. QUALITE DES SOINS EN NEUROCHIRURGIE
4.2.1 Place de neurochirurgiens
4.2.2 Place d’infirmiers
4.2.3 Place de neuro-anesthésistes et neuro-réanimateurs
5. PRINCIPALES CAUSES DE MORBIDITE ET DE MORTALITE EN NEUROCHIRURGIE
5.1 TRAUMATISMES CRANIENS
5.2 PATHOLOGIES INFECTIEUSES
5.2.1 Les suppurations intracrâniennes
5.2.2 La spondylodiscite infectieuse
5.3 PATHOLOGIES RACHIDIENNES ET MEDULLAIRES
5.3.1 La hernie discale
5.3.2 La myélopathie cervicarthrosique
5.3.3 Les tumeur intra médullaires
5.4 PATHOLOGIES MALFORMATIVES
5.4.1L’hydrocéphalie
5.4.2 Le Spina bifida
5.4.3 L’encéphalocèles
5.5 TUMEURS INTRACRANIENNES
5.6 PATHOLOGIES VASCULAIRES
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
A. MATERIEL ET METHODE
1.CADRE D’ETUDE
1.1. Le Centre Hospitalier National Universitaire de Fann
1.2. La clinique de neurochirurgie
1.2.1. Les ressources matérielles
1.2.2. Les ressources humaines
1.2.3. Le fonctionnement de la clinique
2. PATIENTS ET METHODE
2.1. Objectifs
2.2. Type d’étude
2.3. Recrutement des patients
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’excusions
2.4. Recueil des données
2.5. Analyse des données
B. RESULTATS
1.ETUDE DSCRIPTIVE DE LA MORBIDITE
1.1 Répartition des patients en fonction du mois et de l’année
1.2 Caractéristiques socio- démographiques
1.2.1 Répartition des patients en fonction du sexe
1.2.2 Répartition des patients selon l’âge
1.2.3 Répartition des patients en fonction de la structure d’origine
1.3 Répartition des patients en fonction de l’affection
1.4 Répartition des patients selon le mode de traitement
1.5 Répartition des patients en fonction de l’évolution leur maladie
1.6 La durée moyenne de séjour
2. ETUDE DESCRIPTIVE DE LA MORTALITE
2.1 La fréquence de la mortalité
2.2 Répartition des malades décédés en fonction de la période
2.2.1. Mortalité proportionnelle en fonction de l’année
2.2.2 Mortalité proportionnelle en fonction du mois
2.3 Caractéristique socio – démographique des malades décédés
2.3.1. Mortalité proportionnelle en fonction du sexe
2.3.2. Mortalité proportionnelle en fonction de l’âge
2.3.3. Mortalité proportionnelle en fonction de la provenance
2.4 Etude de la mortalité proportionnelle en fonction des affections
2.5 Etude de la mortalité proportionnelle en fonction du traitement
2.6 Le lieu de décès
2.7 Le délai de décès
C. DISCUSSION
1.LA MORBIDITE
1.1 La fréquence des hospitalisations
1.2 Les variations périodiques de la fréquence des hospitalisations
1.3 Caractéristiques socio – démographiques des malades
1.3.1 Le sexe
1.3.2 L’âge
1.3.3 La structure d’origine
1.4 Les principales causes de morbidité
1.4.1 Le traumatismes crâniens
1.4.2 Les pathologies rachidiennes et médullaires
1.4.3 Les pathologies malformatives
1.4.4 Les tumeurs intracrâniennes
1.4.5 Les pathologies infectieuses
1.4.6 Les pathologies vasculaires
1.5 Le mode du traitement institue
1.6 L’évolution de la maladie
1.7 La durée moyenne de séjour
2. LA MORTALITE
2.1 La mortalité cumulée
2.2 Evolution périodique de la mortalité
2.2.1 Evolution de la mortalité en fonction de l’année
2.2.2 Evolution de la mortalité en fonction de la période de l’année
2.3 Mortalité en fonction des caractéristiques socio – démographique
2.3.1 Le sexe
2.3.2 L’âge
2.3.3 La mortalité proportionnelle et spécifique en fonction de la provenance
2.4 La mortalité proportionnelle et spécifique aux principales affections
2.4.1 Les traumatismes crâniens
2.4.2 Les tumeurs crâniennes
2.4.3 Les pathologies malformatives
2.5 La mortalité proportionnelle en fonction du mode de traitement
2.6 La mortalité proportionnelle en fonction du lieu de survenue du décès
2.7. La mortalité proportionnelle en fonction du délai de survenue du décès
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIE
