Prévention des infections sexuellement transmissibles

En 2018 la situation alarmante de la France vis-à-vis des infections sexuellement transmissibles (IST) a été réaffirmée par Santé publique France. Le nombre de diagnostics croît depuis le début du siècle (1). En 2018, face à cette problématique actuelle (et future) les organisations sanitaires de l’État ont réagi. La Haute Autorité de Santé (HAS) a réévalué sa stratégie de dépistage du C. trachomatis (CT), prônant une augmentation de la fréquence du dépistage ainsi qu’un élargissement des populations ciblées (2). L’année 2018 a également engendré l’inscription du préservatif masculin au registre des dispositifs médicaux remboursables (3). Quelques mois plus tôt, 65 pourcent des jeunes de 15 à 24 ans déclaraient ne pas s’en servir systématiquement (4).

Santé publique France fait le constat d’environ 50.000 nouveaux cas par an de gonococcies soit 91 pour 100.000 patients avec une prédominance masculine (1). Chez les 15-24 ans, l’incidence avoisine les 2 pour mille. La hausse du nombre de diagnostics – l’on note une augmentation de 70 pourcent entre 2015 et 2017 – est toutefois plus marquée chez les personnes asymptomatiques que leurs homologues présentant des symptômes (1). Ceci correspond bien à une hausse du dépistage.

Cependant, l’isolement en 2017 d’une souche bactérienne ceftriaxone-résistante constitue un élément péjoratif(1). A l’heure actuelle, les IST bactériennes sont simples à traiter mais s’il devait apparaître des souches multirésistantes comme au Royaume-Uni, ces-dernières (re)deviendrait des agents infectieux graves dont la circulation serait ‘libre’ en l’absence d’un usage régulier/systématique du préservatif (5)(6). Il est donc pertinent d’associer les actions visant à améliorer le recours au préservatif dans les situations le nécessitant, à l’augmentation prônée du dépistage.

Pour ce qui concerne les chlamydioses, l’organisme décrit 270.000 infections à CT en 2016 soit 491 cas pour 100.000 patients (1). Ce taux atteint environ 2,3 % chez les jeunes femmes : population particulièrement à risque des complications/retentissements éventuelles sur la fertilité. Lors d’un premier contact avec le C. trachomatis, le risque de séquelles entraînant une infertilité est de l’ordre de 10 à 20 % (7)(8). Par ailleurs, du fait du caractère non-immunisant de l’infection, les récidives après traitement sont possibles et le risque de séquelles devient de l’ordre 50 % après trois récidives. Les lésions induites peuvent également être à l’origine de grossesses extra-utérines (GEU), pathologie obstétricale sévère. Ces manifestations sont des infertilités tubaires, dont la prévalence est l’une des causes principales d’infertilité (9)(10).

En ce qui concerne la structure générale :

La feuille de route stratégie nationale de santé sexuelle 2018-2020 nomme, pour chacune des 26 actions proposées, les enjeux et raisons motivant ces-dernières ainsi que les moyens devant être mobilisés dans le cadre de celles-ci. Ceci, donc, illustre le fait qu’une réflexion a été menée quant aux freins et ‘étapes’ du comportement : les ‘performance objectives’ mentionnés dans les modèles écologiques. Le programme de santé mentionne également le coût éventuel de chaque action et prévoit une temporalité de mise en œuvre. Ces deux derniers points soulignent une attention portée à la faisabilité : autre élément essentiel d’une planification sanitaire réussie , que l’on retrouve pages 37-47 du document. L’action no 14 évoque, de plus, l’« efficience de l’offre » de soins, s’assurant ainsi une faisabilité budgétaire en concentrant les moyens, là où ils sauront être efficaces.

La feuille de route fait, de plus, référence pour chacune des actions à des indicateurs précis et spécifiques pouvant établir par la suite l’efficacité, ou non, de la mesure. Ceci est fondamental car afin de progresser dans notre compréhension et notre approche scientifique, basée sur la preuve, de la santé publique, il nous faut analyser les effets des actions menées dès lors que possible et s’en donner les moyens, ce que fait la stratégie. Par ailleurs, l’on peut identifier un principe récurrent dans l’ensemble du plan : une approche plus ciblée des populations, voire communautaire (par exemple : HSH, personnes en situation de prostitution…), ce qui est tout à fait conforme à l’esprit des modèles écologiques.

En ce qui concerne les actions individuelles : 

Les actions nos 12, 13 et 25 relatives à l’offre d’IVG et à une charte médiatique, n’ont pas été retenues car elles ne nous semblaient pas pertinentes au regard des IST. L’on peut ensuite classer les actions sous trois grandes rubriques, à savoir : celles qui traitent d’une défaillance identifiée d’une structure, d’une institution ou de professionnels ; celles abordant la question du mauvais accès aux populations cibles; et celles traitant des freins personnels ou psychologiques intervenant comme barrière au soin ou au comportement escompté.

Tout d’abord, la volonté de changer de paradigme en santé sexuelle est illustrée dans l’action no16 relative à l’émergence d’« actions novatrices [promouvant] la réduction des risques pour les personnes en situation de prostitution », où est évoqué la nécessité de « maintenir le lien » et « d’aller vers » les populations. Ceci démontre une vision en accord avec l’approche globale et positive promue par l’OMS de l’éducation à la sexualité et à la santé sexuelle (13). Cette approche est reconnue comme intrinsèque à la bonne santé par le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) (26). La nécessité d’intégrer des « opérations de santé communautaire » est également signalée, en cohérence avec les modèles écologiques et l’avis du HCSP qui précise, que « la santé sexuelle concerne toutes les personnes quelque soient leur âge ou leur forme d’expression sexuelle » (26).

Synthèse :

En reprenant les questionnements principaux de la grille d’analyse des résultats, le programme de prévention apparaît majoritairement en adéquation avec les critères de qualité et de cohérence vis-à-vis des modèles écologiques. Tous les problèmes adressés sont justifiés avec des éléments du contexte actuel : sociétal ou sanitaire. La faisabilité et la temporalité sont aussi systématiquement abordées. Des indicateurs sont systématiquement proposés, et de surcroît le plan prévoit une évaluation des actions à une échelle de temps pertinente, parfois même un temps long, dépassant la durée du plan en lui-même, ce qui est idéal. Par ailleurs, il identifie des leviers d’action ciblant l’individu, la communauté et le réseau régional ou international et il fait état de barrières ou de freins spécifiques pour lesquels il propose des actions correctives.

Pour autant, des solutions adaptées précises ne sont pas toujours mentionnées. Une minorité d’actions pointent du doigt un domaine d’intervention ou d’amélioration mais en de termes abstraits et non en nommant des interventions concrètes à mener. De plus, tous les freins ou barrières au comportement ne sont pas explicités bien que dans l’ensemble ce travail d’identification a été quasi exhaustif.

Table des matières

1. INTRODUCTION
2. MÉTHODE
2.1 Revue de la littérature
2.2 Durée et lieu de l’étude
2.3 Outils de recherche – Bases de données interrogées
2.4 Outils de recherche – Mots-clefs employés
2.5 Sélection des articles trouvés
2.6 Grille d’analyse des résultats obtenus
3. RÉSULTATS
3.1 Après lecture des titres et abstracts
3.2 Après lecture des textes entiers
4. ANALYSE
4.1 En ce qui concerne la structure générale
4.2 En ce qui concerne les actions individuelles
4.3 Synthèse
5. DISCUSSION
5.1 Forces et limites de l’étude
5.2 Une mise en œuvre incertaine
5.3 Les apports théoriques de la sociologie
5.4 Une intervention issue d’une analyse écologique : ça marche
6. CONCLUSION ET PERSPECTIVES D’AVENIR
7. BIBLIOGRAPHIE
8. ANNEXES

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