Prévention des fractures trochantériennes

Biomecanique

La connaissance des caracteristiques mecaniques de l’os est indispensable pour la comprehension du mecanisme des fractures et pour le choix des techniques therapeutiques. Dans l’activite quotidienne, un ensemble complexe de forces est applique sur les os a l’origine de deformations microscopiques qui dependent de l’importance des contraintes, de la geometrie de l’os, c’est-a-dire de sa longueur, de ses courbes, de son diametre et de ses proprietes mecaniques. Chez l’homme, le centre de gravite du corps est situe devant la deuxieme vertebre sacree [10]. La position lateralisee des membres inferieurs par rapport au centre de gravite produit des forces additionnelles asymetriques qui s’ajoutent au poids du corps. Le squelette des membres inferieurs est ainsi soumis a une compression asymetrique L’unanimite est maintenant faite sur l’importance qu’ont eu et ont encore les travaux sur la biomecanique de la hanche, qui ont permis une approche simple de la statique de la hanche, l’etude de Pauwels[10] part du postulat que la marche normale est une succession d’appuis monopodaux equilibres si le sujet est soumis a une acceleration nulle, marche en terrain plat et en ligne droite ; le modele qu’il propose est coplanaire. Il n’etudie les forces que dans un seul plan de l’espace. (Figures n°15,16) La tete femorale supporte en appui monopodal, une force resultante R qui passe par le centre de la tete, dirigee obliquement en bas et en dehors a 16° environ de la verticale et dont la valeur theorique est de 3,3 fois le poids du corps, en raison de l’action des muscles coapteurs de la hanche et ceux responsables du maintien du bassin a l’horizontale dont le moyen fessier est le plus important.

Les travaux de Blaimont [11] en 1968 ont permis de connaitre la repartition des contraintes sur le femur. Lorsque cet os est mis en charge, la partie externe de l’os subit des contraintes de tension (T) alors que sa partie interne subit des contraintes de compression (C) ,(figure n°17) Les deux zones T et C s’enroulent l’une autour de l’autre, en spirale, du haut vers le bas de la diaphyse, dans le sens antihoraire pour le femur droit, et dans le sens horaire pour le femur gauche, le femur se flechit donc sur toute sa hauteur, les plus grandes deformations s’observent en haut du femur entre la cote 0 et 5 cm, puis vont en diminuant jusqu’a 20 cm.(figures n°18) Au sein de la section femorale la corticale en contact avec le perioste est plus deformee que l’endoste. (Figure n°19)

Mecanisme des fractures trochanteriennes : Le mecanisme indirect semblerait plus vraisemblable, Evans [12] avait reproduit des fractures grace a des chocs directs centres sur le grand trochanter, et a montre que l’eperon de Merckel agissait comme un coin venant fendre la spongieuse de la region trochanterienne mais les fractures par choc direct sont rares. D’autres auteurs se sont attaches a montrer le role des contractions musculaires associees : le moyen et le petit fessier capables d’arracher le grand trochanter ,les rotateurs externes, le massif posterieur et le psoas, le petit trochanter .Le deplacement fracturaire le plus frequent etant l’adduction, rotation externe et raccourcissement du fait de la predominance des extenseurs sur les flechisseurs, des adducteurs sur les abducteurs, enfin des rotateurs externes sur les rotateurs internes [13].(Figure n°20) Figure n°20 : les forces de coaptation L’analyse biomecanique de la hanche a permis de deduire et comprendre les avantages et inconvenients des differents types d’implants, ainsi les implants a foyer ouvert ne permettent pas a eux seuls d’assurer une prise en charge complete des sollicitations, contrairement aux implants centromedullaires dont le clou gamma, qui represente le dernier perfectionnement capable d’assurer une fixation stable, solide et une mise en charge precoce.

L’osteoporose:

L’osteoporose est une maladie diffuse du squelette caracterisee par une masse osseuse faible et une deterioration micro- architecturale, d’ou resulte une susceptibilite aux fractures. Elle peut atteindre tous les os et reste asymptomatique en l’absence de fracture. Sa cause principale est la perte osseuse graduelle qui survient apres la menopause, induite par la deficience oestrogenique. D’autres formes surviennent chez les personnes agees des deux sexes : osteoporose senile. D’autres encore sont d’origine medicamenteuse ou endocrinienne. Elle est souvent reconnue suite a une fracture secondaire a un traumatisme minime ; les trois fractures les plus frequentes sont : les fractures des vertebres, de l’extremite distale de l’avant bras et de la hanche. Aucun critere simple ne permet d’etablir le diagnostique de l’osteoporose ; la definition fondee sur les donnees de l’osteodensitometrie est incomplete car ne prend en compte qu’un seul des facteurs de risque fracturaire : la densite osseuse. La prevention et le traitement se basent sur le respect des mesures hygieno-dietetiques (conseils concernant l’activite physique, correction du deficit calcique ou vitaminique D, eviction des facteurs de risques curables….) et sur des traitements medicamenteux. Le traitement de l’osteoporose chez les patients hospitalises pour fracture pertrochanterienne s’inscrit dans le cadre de la prevention secondaire, ayant pour objectif d’eviter d’autres fractures. Dans notre etude nous avons adopte la classification de Singh [2], sa determination se fait sur une radiographie de face de la hanche, permettant de distinguer 6 grades de gravite croissante (figure30).

Delai entre l’hospitalisation et l’intervention : L’influence du delai d’intervention chirurgical sur la mortalite et la morbidite des patients presentant une fracture de hanche, a fait l’objet de nombreuses etudes, dont les resultats sont controverses [31,62-65].Une des difficultes d’interpretation de la litterature, reside dans le fait qu’il n’existe aucun critere objectif definissant le patient ≪ pret a etre opere ≫. Chaque praticien se base sur une appreciation individuelle, tenant compte du rapport benefice/risque, de differer ou non l’intervention afin d’obtenir une stabilisation optimale du patient, ou une meilleure exploration des pathologies intercurrentes. Pour certains auteurs une operation dans les 24 heures ameliore le pronostic, alors que pour d’autres ce facteur a peu d’influence. Moran [65], dans une etude prospective monocentrique de patients ages de 80 ans en moyenne, conclut qu’en l’absence de comorbidite aigue, un delai ne depassant pas 4 jours, n’influe ni sur la mortalite a 30 jours ou 1 an, ni sur la morbidite, ni sur la duree d’hospitalisation. En revanche, au-dela de 4 jours, le taux de mortalite est multiplie par 2,5. Dans notre serie, les patients ont ete operes a un delai moyen de 7 jours, avec des extremes allant du meme jour de survenue du traumatisme a 15 jours, ce delai est clairement superieur a celui des series etrangeres et certaines series marocaines [22,25] (Tableau XXI). Ceci est dû a plusieurs facteurs :

– La mise en condition de patients, souvent porteurs d’autres tares, pour les preparer a l’acte chirurgical.

– L’indisponibilite du materiel d’osteosynthese a l’hopital.

– Le bas niveau socio-economique de nos patients.

Complications per-operatoires

Les accidents vasculaires iatrogenes sont rares dans la chirurgie de l’extremite superieure du femur, cependant Grimaldi [101] a rapporte le cas d’une plaie de l’artere femorale superficielle (AFS) , survenue en regard de la vis de verrouillage distal du clou gamma 3TM, (Stryker) ,chez une femme de 85 ans operee pour fracture pertrochanterienne. La lesion s’est revelee a 24 heures de l’intervention, par une douleur a la face anteromediale de la cuisse, suivie d’une tumefaction locale, correspondant a un hematome a l’echodoppler. D’apres Grimaldi [101], la mise en traction du membre inferieur en adduction et rotation interne sur table orthopedique, semblerait en etre la cause. Choa [100] rapporte le cas d’une lesion de la veine femorale chez un patient de 80 ans, opere par clou gamma pour fracture inter trochanterienne ;causee par un fragment du petit trochanter ayant migre lors de la fixation interne. La lesion s’est revelee par des douleurs post operatoires de l’aine puis la tumefaction du membre inferieur opere au 12e jour du post op. Des complications mecaniques peuvent aussi se voir , par exemple, dans une etude retrospective [51] portant sur 439 patients traites par clou gamma, les complications peroperatoires ont ete observees chez 15 patients (3,4%) faites principalement de fractures diaphysaires a (1,8%), rupture de la tige de guidage (0,23%), sa penetration dans le bassin(0,23%), et rupture de la vis distale (0,68%). Dans notre serie, il s’est produit un cas d’ascension du clou gamma long pour non positionnement de la vis cervicale dans le trou du clou, par defaillance de l’ancillaire (reprise apres 2 mois pour repositionnement de la vis cervicale). (Iconographie n°9)

Les fractures trochanteriennes restent une pathologie grave tant en ce qui concerne la mortalite que la morbidite, leur nombre croissant survenant chez des patients souvent ages et multitares, est un defi pour les services de traumatologie qui sont amenes a traiter non seulement les fractures mais egalement les pathologies medicales associees. Le but principal du traitement ,est de rendre aux patients une fonction et une autonomie prefracturaires, tout en etant le moins agressif possible, et ce dans les plus brefs delais et au moindre cout. Le clou GAMMA Long semblerait etre actuellement une excellente methode pour l’atteinte de cet objectif, tout en sachant que la verticalisation precoce, la reeducation, la regression du syndrome confusionnel, la prevention des complications du decubitus et la decompensation de tares font partie des cles du succes de la prise en charge. Une prise en charge qui doit se faire dans un cadre multidisciplinaire, avec une connaissance de tous les facteurs de risques et leurs effets potentiels, afin de pouvoir mettre en place des points d’intervention et de prevention bien cibles.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I -Données épidémiologiques
1 Répartition selon l’âge
2 Répartition selon le sexe
3 Répartition selon le coté atteint
4 Circonstances du traumatisme
5 Résultats analytiques
II -Etude clinique et radiologique
1 Délai entre traumatisme et consultation
2 Etude clinique
2-1 Signes fonctionnels
2-2 Signes physiques
2-3 Lésions associées
2-4 Tares associées
3 Etude radiologique
3-1 Bilans
3-2 Caractéristiques de la fracture
a Type de fracture
b Stabilité de la fracture
c Degré d’ostéoporose
d Degré de l’arthrose
III-Traitement
1 Traitement médical
2 Traitement orthopédique
3 Traitement chirurgical
3 -1 Délai entre hospitalisation et intervention
3 -2 Immobilisation préopératoire
3 -3 Bilan préopératoire
3- 4 Intervention
3 -5 Soins post opératoires
3- 6 Rééducation
3- 7 Mise en charge
3- 8 Durée d’hospitalisation
3 -9 Délai entre chirurgie et sortie
IV-Complications
1 Complications précoces
2 Complications secondaires et tardives
3- Mortalité
V- Résultats fonctionnels
DISCUSSION
I- Rappels anatomiques
II- Données épidémiologiques
III- Données cliniques et radiologiques
IV- Traitement
V- Résultats
1 Complications
2 Résultats
anatomiques
3 Résultats fonctionnels
VI-Prévention des fractures trochantériennes
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE