Prévention des crises vaso-occlusives

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Génétique moléculaire

Toute modification qualitative ou quantitative sur l’une des chaînes α ou β donne lieu à des hémoglobines anormales [5, 24] :
– Anomalies qualitatives : remplacement d’un acide aminé par un autre dans les chaînes α ou β (HbS, HbC) ;
– Anomalies quantitatives : diminution ou absence de synthèse d’une ou plusieurs chaînes de globine (principalement α ou β – thalassémies).
On distingue ainsi :
– Hémoglobine S (HbS) : résulte de la mutation ponctuelle du gène β de la globine, situé sur le bras court du chromosome 11. Cette mutation se traduit par la substitution de l’acide glutamique par de la valine en position six de la chaîne β (transformant le triplet GAG en GTG au niveau du sixième codon) (figure 3).
– Hémoglobine C (HbC) : résulte de la substitution de la guanine en position six sur la chaîne β par l’adénine entraînant le remplacement de l’acide glutamique par la lysine. Elle peut être associée à l’HbS donnant ainsi l’une des formes hétérozygotes composites SC.
– Thalasso-drépanocytoses : les thalassémies ou syndromes thalassémiques sont des affections génétiques héréditaires de l’hémoglobine caractérisées par la diminution ou l’absence de production de l’une des chaînes de globine, aboutissant à une baisse de production de l’HbA. Il faut distinguer distingue 2 catégories :
− La S bêta-thalassémie : due à une diminution ou une absence de synthèse des chaînes β de la globine. Il s’agit de :
o la Sβ0 thalassémie : absence totale de synthèse de chaîne β (absence d’HbA dans le sang).
o la Sβ+ thalassémie : diminution de synthèse de chaîne β de la globine (présence d’un peu d’HbA dans le sang).
− L’alpha-thalassémie : caractérisé par un défaut de synthèse des chaînes α. Elle peut coexister avec la drépanocytose SS mais également être associée au trait drépanocytaire. Son association avec la drépanocytose est classiquement considérée comme un facteur de meilleure tolérance.

Physiopathologie de la drépanocytose

La maladie est liée à une mutation ponctuelle, responsable d’une substitution sur la chaîne β de la globine, d’un acide glutamique par une valine : l’hémoglobine S qui en résulte ne diffère donc de l’hémoglobine A que par un acide aminé en position 6 de la chaîne β. Les chaînes α normales se combinent avec les chaînes β S pour former l’hémoglobine S dont la charge électrique diffère de celle de l’hémoglobine A. La différence de migration en électrophorèse permet de les différencier. La polymérisation est à l’origine de la maladie drépanocytaire. Vu au microscope électronique, le globule rouge drépanocytaire (HbS) apparaît rempli d’un gel insoluble formé par des cristaux longitudinaux, long d’1 à 15 microns de diamètre constitué par des polymères d’Hb. La présence de ces structures fibreuses et tubulaires donne au GR une forme caractéristique en faucille ou feuille de houx : c’est la falciformation. Cette déformation se produit à chaque fois que le GR est soumis à certaines conditions telles que : l’hypoxie, la fièvre, les situations d’acidose, de déshydratation, d’hypersudation, d’exposition au froid et en altitude. Les drépanocytes (globules rouges drépanocytaires) ainsi formés perdront au bout d’un certain temps leur souplesse et formeront des thromboses qui boucheront la miro-circulation sanguine déclenchant de fortes douleurs (vaso-occlusion), en particulier dans les os et l’abdomen. En outre les drépanocytes fragiles, sont prématurément détruits dans le système réticuloendothélial provoquant des anémies parfois sévères ainsi que la production accrue de bilirubine (ictère). On note également une expansion nette de la moelle osseuse dont les besoins métaboliques s’accroîent (hyperplasie médullaire). La répétition des accidents de thrombose entraîne une altération de la fonction splénique favorisant ainsi des infections chez les patients drépanocytaires [48].

Diagnostic de la drépanocytose

Type de description : FORME HOMOZYGOTE SS

Signes cliniques

Phase inter-critique

C’est la phase pendant laquelle le patient ne présente aucune manifestation aiguë. L’examen clinique peut mettre en évidence :
 un syndrome d’hémolyse chronique caractérisé par la triade de Chauffard qui associe :
o une anémie, souvent le premier signe de la maladie. Elle se traduit par une pâleur modérée conjonctivale et /ou palmoplantaire ;
o un ictère (cutanéo-muqueux), franc, discret ou absent ;
o une splénomégalie (inconstante), observée souvent chez les enfants de moins de cinq ans.
 les autres signes sont représentés par le retard de croissance staturopondéral; par contre le développement pubertaire est généralement satisfaisant.

Phase critique

 La crise vaso-occlusive (CVO)
C’est la manifestation la plus fréquente et la plus redoutable de la drépanocytose. Elles sont possibles dans tous les territoires vasculaires. Fréquentes au cours de l’enfance, elles deviennent plus rares à l’âge adulte. Elles peuvent être provoquées par une déshydratation, une infection, une hypoxémie, mais surviennent parfois également sans facteur déclenchant Elle se caractérise par une douleur qui résulte de l’obstruction des micro-vaisseaux par les globules rigidifiés lors de la polymérisation de l’HbS. Elle s’accompagne souvent de fièvre (surtout les crises sévères) et cède en général spontanément ou sous traitement.
La CVO peut se présenter sous plusieurs aspects et varie selon l’âge, la topographie, la durée, l’intensité et la fréquence.
 Syndrome pieds-mains
C’est une complication souvent révélatrice de la drépanocytose chez le nourrisson. Son pic de fréquence se situe entre 6 et 18mois. Il est caractérisé par une tuméfaction aiguë et douloureuse du dos des mains et des pieds empêchant les mouvements des mains et la marche. L’œdème déborde souvent à la paume et à la plante du pied. Il prédomine aux métacarpes et aux métatarses, mais peut déborder sur les phalanges, voire sur l’ensemble des doigts ou des orteils qui sont boudines. L’atteinte peut se limiter à une main ou à un pied. Le syndrome main-pied s’accompagne de fièvre les premiers jours, sans qu’une infection locale soit nécessairement associée. Cette poussée dure 3 à 5 jours, rarement une semaine. C’est un signe de gravité de la maladie. Dans les cas favorables les signes s’estompent spontanément sauf en raison d’étiologies déclenchantes (infections, complications). Cette crise peut évoluer vers les ostéomyélites [9, 17]. Les crises ostéoarticulaires sont les plus fréquentes et constituent très souvent le premier motif de consultation. Elles sont le plus souvent aiguës et transitoires : douleurs osseuses ou articulaires souvent nocturnes.
 Crises des os longs
Elles s’observent à tout âge mais constituent la principale forme topographique chez l’enfant et l’adolescent. Tous les os longs peuvent être le siège d’une CVO aigüe drépanocytaire. Le siège de la crise au niveau de l’os est également variable, elle peut être diaphysaire ou métaphysaire. L’expression clinique est dominée par la douleur à type de broiement ou de torsion, avec une impotence fonctionnelle variable et parfois d’un œdème.
 Crises vertébrales
Elles sont plus fréquentes chez l’adolescent et l’adulte.
 Crises thoraciques
La douleur intéresse principalement les côtes et/ou le sternum. Au niveau du gril costal, l’atteinte est unie ou bilatérale et son étendue dépend de la gravité du tableau, car, plus la dyspnée engendrée par la douleur est grande, plus le risque d’hypoxie augmente pouvant entraîner un syndrome thoracique aigu (STA). ( cf complications graves)
 Crise vaso-occlusive abdominale
La douleur apparaît progressivement et en quelques heures, elle se généralise et diffuse à tout l’abdomen. Elle peut s’accompagner d’un iléus réflexe très évocateur avec météorisme abdominal diffus, arrêt des matières et des gaz.

Diagnostic biologique

Signes biologiques

Le diagnostic biologique en dehors de l’hémogramme et du frottis sanguin comporte deux entités : les examens de dépistage et les examens de confirmation.

Examens d’orientation

 Hémogramme
Il montre une anémie de sévérité variable.
– Le taux d’hémoglobine varie en moyenne entre 6 et 10g/dl selon le type de drépanocytose pendant les périodes inter-critiques. L’hémogramme nous permet de déterminer le taux d’hémoglobine de base de chaque patient, c’est-à-dire le taux d’hémoglobine le plus constant sur les hémogrammes effectués en dehors des crises.
– L’anémie est typiquement normochrome normocytaire (les taux de VGM et CCMH sont normaux dont les valeurs sont respectivement entre 80 – 90fl et 32 – 36%) ;
– Elle est régénérative (taux de réticulocytes supérieur à 75000/mmᶟ) [1, 47] ;
– Une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (supérieure à 10000/mmᶟ) est fréquente en dehors de toute infection ;
– Le taux de plaquettes est souvent élevé même en situation basale.
 Frottis sanguin
Il révèle la présence d’hématies en forme de « faucille », caractéristique de la maladie. Les drépanocytes ont une forme allongée aux deux extrémités pointues. Ils sont souvent associés à de multiples anomalies érythrocytaires :
– une anisocytose, une poïkilocytose, ou une polychromatophilie ;
– des corps de Howell-Jolly qui sont témoins de l’hyposplénisme.
La bilirubine libre est augmentée et haptoglobine est effondrée.

Examens de dépistage

 Test d’Emmel ou test de falciformation
Il consiste à la mise en évidence au laboratoire, de la falciformation des hématies en hypoxie, témoin de la présence d’HbS.
On observe entre lame et lamelle, les hématies qui prennent progressivement la forme typique en « faucille ».
Ce test n’est toutefois pas spécifique car d’autres hémoglobines plus rares peuvent également précipiter.
 Test d’Itano ou test de solubilité
C’est un test non spécifique tout comme le test d’Emmel donnant des renseignements basés sur l’insolubilité de l’HbS en tampon phosphate, en présence d’un réducteur.

Examens de confirmation

 Etude de l’hémoglobine et ses différentes méthodes
 Électrophorèse de l’hémoglobine
Elle permet de confirmer le diagnostic en mettant en évidence la présence d’une fraction d’hémoglobine, de migration différente des hémoglobines normales. Elle permet également de différencier les formes homozygotes des formes hétérozygotes, ainsi que la présence éventuelle d’une autre anomalie de l’hémoglobine associée (autre mutation ou thalassémie).
Le diagnostic de la drépanocytose est confirmé par la présence majoritaire d’HbS avec cependant un taux variable d’HbF.
L’électrophorèse classique ne permet pas de mettre en évidence la présence d’HbA1 à la naissance du fait de la prédominance de l’HbF.
 Dosage des différentes fractions
Il est indispensable pour affiner le diagnostic. Ainsi, le diagnostic différentiel des formes SS, Sβ0 thalassémie et S/PHHF (Persistances Héréditaires de l’HbF) requiert des dosages précis d’HbF. En présence d’HbA (s’il n’y a plus de transfusion), le dosage d’HbS accompagné de la valeur du VGM permet de faire la différence entre un sujet AS et un sujet Sβ+ thalassémique.
Dans la drépanocytose homozygote, seules sont présentes :
 l’HbS majoritaire (75% – 95%) ;
 l’HbA2 sensiblement normale (2% – 3,5%) ;
 l’HbF dont le taux est variable (0 – 20%).
L’absence de l’HbA1 est un élément fondamental du diagnostic.
 Iso-électrofocalisation
Cette technique est plus sensible et plus spécifique hautement résolutive mais cependant plus coûteuse, permettant la séparation des hémoglobines à la fois par leur pH et par leur point isoélectrique.
 La chromatographie haute performance en phase liquide ou HPLC (High Performance Liquid
Chromatography)
Elle est utilisée en première intention dans certains laboratoires spécialisés permet la séparation des constituants d’un mélange même très complexe ayant l’avantage de fournir dans le même temps un dosage précis des différentes fractions de l’hémoglobine.
L’HPLC et l’Iso-électrofocalisation sont les techniques de référence pour le dépistage néonatal.
 Polymerase Chain Reaction (PCR)
Elle se fait par biopsie de trophoblaste entre la 8e et la 12e semaine de gestation ou par amniocentèse entre la 15e et la 20e semaine de gestation. Elle utilise des sondes nucléotidiques de synthèse, reconnaissant les séquences mutées et normales. Le diagnostic est effectué après amplification génique de l’ADN de la séquence correspondant à la mutation. Elle met en évidence le gène muté et précise l’haplotype.
C’est la technique utilisée pour le diagnostic anténatal qu’il est possible de proposer lorsque les deux parents sont porteurs de la mutation.
Le diagnostic de drépanocytose, évoqué par la clinique ou recherché dans le cadre d’une enquête familiale, est biologique. La présence, spontanée ou provoquée, de drépanocytes sur frottis sanguins est caractéristique de la maladie, mais c’est l’étude de l’hémoglobine qui permet d’affirmer le diagnostic. L’électrophorèse de l’hémoglobine est le plus souvent suffisante pour le diagnostic de la drépanocytose.

Evolution

La drépanocytose est une maladie chronique avec une très grande variabilité d’expression. Elle nécessite un suivi régulier à vie. L’évolution est fonction du génotype, de la tolérance et de la qualité de la prise en charge. Lorsque la prise en charge est précoce et régulière, la maladie est compatible avec une activité normale. Toutefois, des complications peuvent survenir au cours de l’évolution.
 Complications aigues  Les anémies aigues
Ce sont :
 Crise de séquestration splénique aiguë
C’est l’urgence anémique la plus fréquente et la plus grave chez l’enfant, en particulier le nourrisson.
L’évolution est rapidement mortelle en l’absence de transfusion. Les récidives sont fréquentes.
 Crise de déglobulisation
Il s’agit d’une crise d’hyperhémolyse qui peut survenir à tout âge, et volontiers déclenchée par une infection intercurrente (en particulier le paludisme en Afrique) ou par un accident transfusionnel.
 Crise aiguë d’érythroblastopénie
Elle est rare et survient le plus souvent après une infection par le parvovirus B19, réalisant une aplasie médullaire aiguë, mais transitoire.
 Les CVO graves
Il s’agit de :
 Vasculopathie cérébrale et accidents vasculaires
cérébraux (AVC)
Elles représentent la complication neurologique majeure mettant en jeu le pronostic fonctionnel et/ou vital. Ils sont le plus souvent d’origine ischémique.
 Syndrome thoracique aigu (STA)
Le mécanisme physiopathologique n’est pas bien connu. Il s’agit d’une complication fréquente et grave. C’est une des causes d’hospitalisation et de décès.
 Priapisme
C’est une érection spontanée, douloureuse et prolongée. Il peut être intermittent (n’excédant pas 3 heures). C’est une urgence médico-chirurgicale.
 Les infections
Elles sont responsables d’une grande partie de la morbidité et de la mortalité chez les enfants atteints de la maladie surtout avant l’âge de 5 ans.
Les infections peuvent entraîner des complications propres à la drépanocytose : augmentation du risque de CVO, aggravation brutale de l’anémie, une fièvre, une hypoxie et une déshydratation, responsables du déclenchement des CVO. Il s’agit d’un cercle vicieux.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTÉRATURE
CHAPITRE I : RAPPELS SUR LA DREPANOCYTOSE
1. Définition
2. Historique
3. EPIDEMIOLOGIE
4. Physiopathologie
4.1.Rappel sur l’hémoglobine
4.2.Génétique Mendelienne
4.3.Génétique moléculaire
4.4.Physiopathologie de la drépanocytose
5. Diagnostic de la drépanocytose
5.1. Type de description : FORME HOMOZYGOTE SS
5.1.1.Signes cliniques
5.1.1.1.Phase inter-critique
5.1.1.2.Phase critique
5.2. Diagnostic biologique
5.2.1. Signes biologiques
5.2.1.1.Examens d’orientation
5.2.1.2.Examens de dépistage
5.2.1.3.Examens de confirmation
5.3. Evolution
5.4. Formes cliniques
5.4.1.Autres formes de syndromes drépanocytaires majeures
5.4.2.Forme hétérozygote AS
6. Prise en charge
6.1. Buts
6.2. Moyens
6.3. Principes
6.4. Prévention
6.4.1. Prévention des crises vaso-occlusives
6.4.2. Prévention de l’anémie
6.4.3. Prévention des infections
7. Prise en charge des urgences
7.1. Prise en charge des CVO
7.2. Prise en charge des complications aigues
7.3. Prise en charge des complications chroniques
8. Traitement curatif de la drépanocytose
8.1. L’allogreffe de moelle
8.2. La thérapie génique : une relève de la recherche
8.3. Autres traitements à l’étude
CHAPITRE II : EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL
1. Définition des concepts
2. Anthropométrie
2.1.Technique
2.1.1. Prise du poids
2.1.2. Prise de la taille [57]
2.1.3. Mesure du périmètre brachial
2.1.4. Le périmètre crânien (PC)
2.2.Interprétation des mesures
2.2.1. Indicateurs anthropométriques
2.2.2. Indices
2.2.3. Mode d’expression et calcul des indicateurs
2.2.4. Normes de croissance
3. Classification de la malnutrition
3.1.Classification selon signes cliniques
3.1.1. Kwashiorkor
3.1.2. Marasme
3.1.3. Forme mixte (kwashiorkor marasmique)
3.1.4. Formes frustes
3.1.5. Formes selon l’âge
3.1.6. Formes compliquées
3.1.7. Classification selon anthropométrie
3.1.8. Classification de l’OMS
4. Evaluation biologique
5. Prise en charge générale
5.1.Traitement curatif
5.1.1. Buts
5.1.2. Moyens
5.1.2.1.Moyens nutritionnels
5.1.2.2.Moyens médicamenteux
5.1.3. Indications
5.2.Traitement préventif
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
CHAPITRE I : PATIENTS ET MÉTHODE
1. Cadre d’étude
1.1. Infrastrures et fonctionnement de l’hôpital
1.2. Organisation du suivi
2. Type et période d’étude :
2.1. Population d’étude :
2.2. Echantillonnage :
2.3. Critères de sélection :
2.3.1. D’inclusion
2.3.2. Critères de non inclusion
2.3.3. Critères d’exclusion :
2.4. Méthode de collecte de données
2.5. Données recueillies
2.6. Analyse des données
CHAPITRE II : RESULTATS
1. Analyses descriptives
1.1. Sexe
1.2. Adresse
1.3. Terme de la grossesse
1.4. Voie d’accouchement
1.5. Poids de naissance
1.6. Allaitement maternel exclusif
1.7. Alimentation artificielle
1.8. Diversification alimentaire
1.9. Type d’aliments de diversification
1.10. Age au sevrage
1.11. Alimentation actuelle
1.12. Rang dans la fratrie
1.13. Nombre d’enfant dans la fratrie
1.14. Nombre de drépanocytaires
1.15. Consanguinité parentale
1.16. Niveau d’instruction de la mère
1.17. Profession père
1.18. Type de drépanocytose
1.19. Année d’Inclusion
1.20. Période de l’inclusion
1.21. Age de début du suivi
1.22. Age de début des signes
1.23. Age au diagnostic de la drépanocytose
1.24. Circonstances de découverte
1.25. Notion de pieds mains
1.26. Taux d’Hb de base
1.27. Vaccination
1.28. Antécédents d’hospitalisation
1.29. Antécédents de transfusion
1.30. Examen physique
1.31. Etat nutritionnel
1.31.1. Répartition des enfants selon leur état nutritionnel
1.31.2 Prévalence de la malnutrition REVOIR
1.32. Signes cliniques
1.33. Complications
1.34. Hémogramme
2. Etude analytique
CHAPITRE 3 : DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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