Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Virologie
Structure et classification
Structure du VIH [62]
Le VIH est une particule virale d’acide ribonucléique (ARN), de forme sphérique, dont le diamètre oscille entre 80 et 100 nanomètres. Cette particule présente une double couche lipidique externe provenant de la membrane de la cellule hôte. Au sein de cette couche lipidique se trouvent la glycoprotéine d’enveloppe (gp120) et la protéine transmembranaire (gp41) qui facilitent l’entrée du virus dans la cellule hôte. La capside est constituée de plusieurs protéines : p24 (protéine de capside), p17, p9 et p7. À l’intérieur de cette capside se trouvent deux simples brins identiques d’ARN, qui constituent le matériel génétique du virus (virion). Le virion contient un certain nombre d’enzymes, les plus importantes étant la transcriptase inverse, la protéase et l’intégrase.
Classification des rétrovirus [50]
On classe les rétrovirus en deux grandes catégories :
• Les rétrovirus exogènes, qui ne sont pas présents naturellement dans l’organisme et qui ont donc besoin de l’infecter pour effectuer leur cycle de réplication et ainsi produire des virions ;
• Les rétrovirus endogènes, dont le matériel génétique est présent au sein même du génome de l’organisme, mais qui n’est généralement pas exprimé.
Seul les rétrovirus exogènes sont formellement classifiés par l’international committee on taxonomy of viruses (ICTV) et sont regroupés dans deux sous-familles :
• Orthoretrovirinae
• Spumaretrovirinae
Ces deux sous-familles comprennent au total sept
genres : Alpharetrovirus, Betaretrovirus, Gammaretrovirus, Deltaretrovirus, Epsi lonretrovirus, Lentivirus et Spumavirus.
Selon un aspect infectieux, les rétrovirus sont classés dans trois catégories :
• Les cinq genres de rétrovirus les plus anciennement connues (tous ceux
appartenant à la sous-famille orthoretrovirinae à l’exception des lentivirus) induisent des leucémies et des cancers chez les organismes infectés, ils sont oncogènes et on les appelle également des oncovirus ;
• Les lentivirus, dont fait partie le VIH détruisent généralement les cellules qu’elles infectent, ils sont cytopathogènes ; à ce jour on ne connaît aucune maladie induite par les spumavirus.
Cycle de réplication viral [50-26]
Les étapes de réplication du virus sont communes à tous les rétrovirus. Leur connaissance est essentielle à la compréhension de la réplication virale et la recherche de molécules actives bloquant une ou plusieurs étapes de ce cycle.
• La première étape correspond à la pénétration du virus dans la cellule. Cette étape nécessite la reconnaissance par l’enveloppe du virus (gp120) de molécules de surface cellulaire appelées récepteurs (molécule CD4) et corécepteurs du VIH (molécules CXCR4 et CCR5);
• La deuxième étape comporte :
– la synthèse d’ADN proviral résultant de la copie de l’ARN viral grâce à la transcriptase inverse; lors de cette synthèse, des erreurs à l’origine de la variabilité génétique sont commises par cette enzyme peu fidèle ;
– l’intégration de l’ADN proviral dans le génome de la cellule lymphocytaire grâce à l’intégrase.
• La troisième étape consiste en la production de nouvelles particules virales de la manière suivante :
– transcription de l’ADN viral en ARN ;
– synthèse des protéines virales à partir des ARN messagers viraux ;
– assemblage des protéines virales après activation de la protéase ;
– formation de nouvelles particules virales libérées dans le secteur extracellulaire et prêtes à aller infecter d’autres cellules.
La réplication du virus est intense : environ 1 à 10 milliards de virus sont produits chaque jour par une personne infectée non traitée.
Cellules cibles [11]
Les cellules sensibles à l’infection VIH sont principalement celles qui expriment à leur surface la molécule CD4+ identifiée comme récepteur pour le virus.
Il s’agit de la sous population de lymphocytes TCD4+ plus helper ou auxiliaire, mais aussi des monocytes, des macrophages ou de cellules de la même origine telles que les cellules folliculaires dendritiques présentes dans les cellules germinatives des ganglions, les cellules de Langerhans et les cellules microgliales du cerveau. Ces cellules présentatrices d’antigènes jouent un rôle important de réservoir, de dissémination et d’entrée du virus dans l’organisme [13]. Si la molécule CD4 fonctionne comme un récepteur de haute affinité pour la gp120, des récepteurs accessoires sont nécessaires à la pénétration du virus dans la cellule hôte : les corécepteurs CCR-5et CXCR-4.
Histoire Naturelle du VIH [19, 22, 29]
Ce terme désigne l’ordre habituel stéréotypé dans lequel se déroulent les manifestations cliniques et Immuno-virologiques depuis la pénétration du virus dans l’organisme jusqu’au stade ultime de SIDA. Il s’agit d’une infection chronique qui évolue progressivement. Environ 5% des patients infectés restent asymptomatiques avec un taux de CD4 qui reste normal tandis qu’un pourcentage équivalent à ces patients progresse rapidement vers le SIDA. Afin d’utiliser un outil nosologique commun, le Center for Disease Control (CDC) d’Atlanta et l’OMS ont proposé en décembre 1987 une classification de ces différentes manifestations en 4 phases.
La phase de primo-infection
Elle survient 2 à 6 semaines après la pénétration du virus dans l’organisme. Lorsqu’elle est symptomatique (20 à 30% des cas), elle peut se traduire par un syndrome aigu mononucléosique. Habituellement la symptomatologie comporte une fièvre élevée, des céphalées, des myalgies, des arthralgies, une pharyngite et une sensation de malaise général.
Les manifestations digestives sont plus rares (moins de 1/3 des cas). Il s’agit principalement de diarrhée, parfois associée à des douleurs abdominales.
Une candidose orale peut également survenir. Rarement, on a des manifestations neurologiques à type de méningo-encéphalites, de méningites lymphocytaires isolées ou d’atteintes neurologiques périphériques (mononévrite, polyradiculonévrite).
Biologiquement, il existe un syndrome mononucléosique avec une élévation importante des lymphocytes CD8. A ce stade, les anticorps spécifiques sont encore absents mais l’antigène p24 peut être présent. Habituellement les premiers anticorps apparaissent entre 2 à 8 semaines après le début des signes cliniques. Ces signes cliniques régressent spontanément au bout des 7 à 10 jours.
La phase de séropositivité asymptomatique [48,67]
Trois mois après la contamination, les anticorps anti-VIH sont détectables dans le sang : c’est la période de séroconversion. Elle sera suivie d’une longue période au cours de laquelle la personne séropositive n’aura aucun signe clinique : elle sera en bonne santé mais pourra transmettre le VIH selon les voies classiques. C’est donc une phase d’infection chronique « cliniquement latente » mais « biologiquement active » avec réplication virale constante, en particulier dans les organes lymphoïdes, même à un stade précoce de l’infection. C’est la phase la plus longue de l’histoire naturelle de la maladie.
La phase symptomatique d’immunodépression mineure [48]
Ce sont des manifestations correspondant à une immunodépression débutante.
Elles apparaissent après une durée d’évolution variable comprise habituellement entre 3 et 5 ans. Elles ont un intérêt clinique d’alerte et permettent d’évoquer le diagnostic d’infection à VIH dès l’examen clinique. Il peut s’agir :
– Des symptômes constitutionnels du SIDA : Fièvre > 38°5 C et prolongée pendant plus d’un mois ; Diarrhée persistant plus d’un mois, sans cause décelable ; Amaigrissement inexpliqué > 10% du poids du corps ; Une asthénie et/ou anorexie inhabituelle et sans autre cause retrouvée ;
– D’infections opportunistes mineures, c’est-à-dire qui se développent aux stades où les défenses immunitaires ne sont pas encore effondrées : Candidose buccale, génitale ou cutanée; Leucoplasie chevelue de la langue ; Dermite séborrhéique ; Zona ; Herpès génitale ou péri anal ;
A la biologie, des signes d’immunodépression sont déjà présents :
Leucopénie (inférieure à 4000 éléments/mm3) ;
Lymphopénie nombre absolu de lymphocytes CD4 en dessous de 400CD4/mm3 ;
Anergie des tests cutanés;
Thrombopénie.
Phase symptomatique d’immunodépression majeure [48]
Cette phase survient en règle, plusieurs années après la contamination virale et s’avère être en définitive le stade ultime de l’infection à VIH ou stade de SIDA. Elle se caractérise par la survenue de néoplasies et/ou d’infections opportunistes. Ces infections opportunistes ou ces tumeurs peuvent être inaugurales du SIDA et, en l’absence de traitement ou de prévention, se succéder dans le temps ou s’associer. Elle comprend deux formes : des manifestations mineures et des manifestations majeures.
Les manifestations mineures :
Elles correspondent à une immunodépression débutante et apparaissent après une durée d’évolution variable comprise habituellement entre 3 et 5 ans. Elles comprennent :
Des symptômes constitutionnels du SIDA :
– Fièvre > 38°5 persistant pendant plus d’un mois ;
– Diarrhées évoluant depuis plus d’un mois;
– Amaigrissement > 10% du poids corporel;
– Asthénie et/ou anorexie inhabituelle ;
Des infections opportunistes mineures :
– candidose buccale, génitale ou cutanée ;
– leucoplasie chevelue de la langue ;
– zona ;
– herpès génital ou péri anal ;
– A la biologie, des signes d’immunodépression sont déjà présents : Leucopénie (< 4000 éléments par mm³); lymphopénie (nombre absolu de lymphocyte CD4 en dessous de 400 par mm³) ;
– Anergie des tests cutanés.
Les manifestations majeures :
• Manifestations digestives :
– Cryptosporidiose ;
– Candidose œsophagienne ;
– Microsporidiose digestive ;
– Isosporose ;
– Salmonelloses mineures ;
– Infection intestinale à Mycobacterium avium intracellulaire ;
– Infection intestinale à VIH, à CMV.
• Manifestations pulmonaires :
– Tuberculose pulmonaire ;
– Mycobacterioses atypiques ;
– Pneumocystose ;
– Pneumopathie bactérienne récidivante ;
– Candidose broncho-pulmonaire ;
– Histoplasmose pulmonaire ;
– Coccidiodomycose ;
– Aspergillose ;
– Maladie de Kaposi pulmonaire.
• Manifestations neuroméningées :
– Cryptococccose neuroméningée ;
– Toxoplasmose cérébrale ;
– Leucoencéphalite multifocale progressive (papovavirus) ;
– Lymphome cérébral primitive ;
– Encéphalopathie à VIH ;
– Encéphalite à CMV ;
– Encéphalite herpétique ;
– Méningite tuberculeuse.
• Manifestations dermatologiques :
– Cryptococcose cutanée ;
– Maladie de Kaposi ;
– Leishmaniose cutanée ;
– La gale norvégienne.
NB : Cette liste est non exhaustive.
Classification du VIH chez l’enfant
Classification clinique [9]
La classification représente une méthode standardisée permettant d’évaluer le stade clinique/l’évolution de la maladie et de prendre des décisions relatives au traitement. Il est important de classer les enfants présentant une infection à VIH. Cette classification permet de :
– déterminer le pronostic chez le patient ;
– confirmer éventuellement le diagnostic clinique de l’infection à VIH si l’accès à des examens biologiques est impossible ;
– déterminer le type d’interventions thérapeutiques, comprenant des indications pour l’instauration ou la modification du traitement ARV.
L’infection à VIH se classe selon des paramètres cliniques et biologiques.
Il existe deux systèmes internationaux de classification clinique permettant de classer la gravité de l’infection à VIH chez les enfants : la classification clinique des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) et la classification clinique pédiatrique de l’OMS.
La classification clinique CDC révisée en 1994 permet de classer les enfants infectés en l’une des quatre catégories cliniques :
• N = asymptomatique;
• A = symptomatologie mineure : lymphadénopathie, hépatosplénomégalie, dermatose, parotidite, infections ORL ou bronchiques récidivantes ;
• B = symptomatologie modérée : (liste non limitative) : infection bactérienne, pneumopathie lymphoïde, thrombopénie, anémie, neutropénie, zona, candidose ou herpès buccal récidivant, néphropathie, cardiopathie, leïomyosarcome.
• C = symptomatologie sévère (catégorie définissant le SIDA) : infection opportuniste, infections bactériennes sévères répétées, encéphalopathie, lymphome ou cancer, cachexie.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH DE L’ENFANT
1. Définition
2. Épidémiologie de l’infection à VIH
2.1. Dans le Monde
2.2. En Afrique
2.3. Au Sénégal
3. Historique
4. Virologie
4.1 Structure et classification
4.1.1 Structure du VIH
4.1.2 Classification des rétrovirus
4.2. Cycle de réplication viral
4.3. Cellules cibles
5. Histoire Naturelle du VIH
5.1. La phase de primo-infection
5.2 La phase de séropositivité asymptomatique
5.3 La phase symptomatique d’immunodépression mineure
5.4 Phase symptomatique d’immunodépression majeure
6. Classification du VIH chez l’enfant
6.1. Classification clinique
6.2Classification immunologique
7. Mode de transmission
7.1 Transmission Verticale Mère-Enfant
7.2 Transmission par voie sanguine
7.3 Transmission par voie sexuelle
8. 1. Diagnostic clinique
8.1.1 Manifestations cliniques liées au VIH
8.1.2 Formes cliniques du VIH de l’enfant
8.1.3 Manifestations cliniques d’origine infectieuse
8.2 Diagnostic biologique
8.2.1 Diagnostic indirect «sérologique» de l’infection à VIH
8.2.2 Diagnostic direct de l’infection à VIH
8.3 Auto dépistage pour le VIH
9. Prise en charge globale
9.1 Objectifs
9.2 Méthodes
9.2.1 Prise en charge psychosociale
9.2.2 Prise en charge nutritionnelle
9.2.3 Prise en charge vaccinale
9.2.4 Prise en charge des infections opportunistes
9.2.5 Prise en charge par les ARV
9.3 Prévention de l’infection à VIH chez l’enfant
9.3.1 Prévention primaire de l’infection à VIH.
9.3.2 Prévention des grossesses non désirées chez les femmes infectées
9.3.3 Prévention de la transmission mère-enfant du VIH
9.3.4 Soins et soutien aux femmes infectées par le VIH, à leur nourrisson et à leur famille
9.3.5 Les Nouvelles méthodes de prévention
9.3.6 Prophylaxie Post Exposition au Sang et Liquide Biologiques
9.3.7 Prophylaxie Post Exposition au Sexe
9.4 La Chimioprophylaxie
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Méthodologie
1.1 Cadre d’étude
1.1.1 Présentation de la structure Roi Baudouin
1.1.2 Organisation de l’activité de la PEC
1.2 Patients et méthodes
1.2.1 Type et Période d’étude :
1.2.2 Population d’étude :
1.2.3 Critère d’inclusion :
1.2.4 Critère de non inclusion
1.2.5 Collectes des données
1.2.6 Les paramètres étudiés :
1.2.7 Saisie et analyse des données
2. Résultats
2.1 Résultats descriptifs
2.1.1 Répartition selon l’année d’inclusion
2.1.2 Répartition selon l’âge au moment du diagnostic
2.1.3 Répartition selon l’âge actuel
2.1.4 Répartition selon le Sexe
2.1.5 Répartition selon la Porte d’entrée
2.1.6 Répartition selon le statut vital des parents :
2.1.7 Répartition selon le Profil sérologique
2.1.8 Traitement
2.1.9 Annonce statut
2.1.10 Charge virale suivant les années
2.1.11 Arrêt thérapeutique
2.1.12 Evolution
2.2 Résultats analytiques
2.2.1 Facteurs associés à l’arrêt thérapeutique
2.2.2 Facteurs associés au passage à la ligne 2
3. Discussion
3.1 Sur le plan épidémiologique
3.2 Sur le plan Clinique
3.3 Sur le plan thérapeutique
3.4 Sur le plan évolutif
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Télécharger le rapport complet
