PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT DU VIH

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La transmission mère-enfant du VIH

Mécanismes biologiques de la transmission de la mère à l’enfant du VIH

En l’absence de traitement, la transmission mère-enfant (TME) du VIH se produit surtout à l’accouchement et dans le post-partum, le taux de TME étant estimé à 30 – 35% pour VIH-1[4].

Au cours de la grossesse

La transmission du VIH de la mère au fœtus s’effectue par voie transplacentaire, essentiellement au cours des dernières semaines de la grossesse (70% des cas) [20,42].
Le placenta joue un rôle primordial dans la transmission in utéro du VIH. La structure et les propriétés fonctionnelles du placenta évoluent au cours de la grossesse, en particulier durant les dernières semaines où le passage des cellules maternelles vers la circulation fœtale est probablement un événement non exceptionnel [29]. Les systèmes cellulaires et humoraux de défense du placenta associés à la réponse immune maternelle empêchent l’infection virale placentaire et constituent une barrière de protection efficace contre l’infection du fœtus. Au cours de l’infection par le VIH, ce rôle protecteur est également très important, puisque 80 % environ des nouveau-nés ne sont pas infectés. Le passage transplacentaire du VIH peut néanmoins survenir au cours d’une virémie maternelle ou par l’intermédiaire de cellules maternelles infectées par le virus. Il est établi que des cellules infectées maternelles ou déciduales ainsi que des particules virales colonisent le sang maternel par effraction de brèches placentaires de plus en plus nombreuses vers la fin de la grossesse [2].

Pendant l’accouchement

La contamination se fait de manière directe. Lors de la traversée des voies génitales, la richesse en VIH des secrétions cervicales et vaginales explique aisément les 40 à 60 % de risques de contamination à travers les muqueuses digestives et respiratoires du fœtus par inhalation ou déglutition ainsi qu’à la faveur de microlésions cutanées, spontanées ou provoquées [7,17]. Ce risque augmente sensiblement lors d’une rupture prématurée des membranes de plus de 4 heures, avec une majoration horaire de 2% [5,13,18].

Après la naissance

La transmission post-natale par l’allaitement est clairement démontrée [10,25]. Il augmente le risque de TME d’au moins 10 à 15%, en fonction de l’état immunovirologique maternel et de la durée de l’allaitement [12,16]. Un enfant était considéré comme ayant été contaminé par le lait maternel si la PCR était négative à la naissance et positive à 6 mois [37]. Le mécanisme de cette transmission n’est pas entièrement élucidé : les cellules immunitaires (les monocytes et les lymphocytes) seraient incriminées dans ce processus. Ainsi, l’allaitement au sein prolongé par des mères infectées par le VIH accroît sensiblement le risque de transmission du VIH au nourrisson [14,21,35]. Il est à noter que le risque de transmission augmente avec la durée de la période d’allaitement : 70 à 80% pour un allaitement de 0 à 6 mois, et 80 à 100% pour un allaitement de 8 à 12 mois [15,29].

Facteurs influençant la transmission de la mère à l’enfant

Certains facteurs viraux, maternels, fœtaux ou survenus pendant la grossesse peuvent influencer la TME du VIH.

Facteurs infectieux

Le niveau de la charge virale et du déficit immunitaire maternels sont les principaux facteurs prédictifs du risque de TME.
• Le type de VIH
Le taux de transmission du VIH 1 est bien supérieur à celui enregistré pour le VIH 2 avec une contamination survenant dans environ 30% des cas pour le premier sérotype contre une moyenne de 3% pour le VIH 2 [1,6,23,55].
• La charge virale
Le taux d’ARN VIH-1 plasmatique apparaît comme le facteur principal, qu’il s’agisse d’une femme traitée ou non par antirétroviraux. Une charge virale élevée, est corrélée à un risque de transmission multiplié par trois. En France, l’essai ACTG 076/ANRS 024 [22] a confirmé que le taux de transmission augmentait avec le taux d’ARN viral plasmatique. Ainsi, pour une charge virale relativement faible (environ 1000 copies/ml), le risque de transmission était doublé. Cependant, il n’existe pas de seuil de charge virale au-dessous duquel le risque de transmission deviendrait négligeable selon Rouzioux [58].
• Le taux de CD4
Il y a une relation inverse entre le taux de lymphocytes et le taux de transmission. Ainsi, pour un taux de CD4 supérieur à 600/mm3, 26 % des enfants sont infectés, et pour un taux inférieur à 200/mm3, 43 % des enfants le sont. A l’inverse, la transmission est plus élevée, pour un même taux de CD4, lorsque le taux de lymphocytes CD8 est élevé (> 40 % de la numération lymphocytaire). Dans la cohorte nationale française portant sur 940 enfants [4], 36 % des enfants nés de mères symptomatiques sont infectés, contre 19 % des enfants de mères asymptomatiques. La transmission dépasse 50 % en cas de SIDA avéré. De surcroît, si l’enfant est infecté, son risque d’avoir une forme rapidement évolutive est multiplié par deux en cas de déficit immunitaire maternel avancé [19]. En plus de sa réplication en abondance dans des cellules lymphoïdes CD4, le VIH est simplement emprisonné dans les cellules antigéniques (macrophages, cellules de Langérhans, cellules microgliales, cellules dendritiques) qui jouent ainsi le rôle de réservoir de virus. Ces cellules traversant la barrière placentaire, la présence d’infections sexuellement transmissibles autres que le VIH accroît le risque de transmission du VIH.

Facteurs obstétricaux

Les facteurs liés à la transmission pendant l’accouchement sont relativement bien connus. Dans une cohorte européenne [39], le taux de transmission était plus élevé chez les enfants nés par voie vaginale que chez ceux nés par césarienne.
Dans la cohorte française [30], le taux de transmission était identique, que la naissance fut par voie vaginale ou par césarienne, avant ou en cours de travail.
La césarienne prophylactique éviterait à l’enfant les microtransfusions sanguines dues aux contractions utérines de fin de grossesse et du travail, qui semblent constituer un des mécanismes de transmission à l’enfant du VIH. Elle le soustrairait également de la contamination par voie ascendante des secrétions cervico-vaginales. L’effet protecteur de la césarienne programmée, réalisée à membranes intactes et avant le travail, à la 38e semaine d’aménorrhée, a été démontré chez des femmes ne recevant pas d’antirétroviraux et dans le cadre de la prophylaxie par AZT en monothérapie avec, dans ce cas, un taux de TME de l’ordre de 1 p. 100 [52]. En revanche, cet effet protecteur n’a pas été démontré en cas de charge virale plasmatique maternelle indétectable ou faible, notamment lors de l’utilisation d’une multi thérapie [30].
La rupture prématurée de la poche des eaux [5,13], l’accouchement prématuré et la chorio-amniotite [36,38] sont des facteurs obstétricaux qui augmentent également la transmission. On peut évoquer l’hypothèse qu’une infection bactérienne, virale ou parasitaire associée, favorise la transmission, notamment par l’intermédiaire de lésions placentaires. En cas d’infection génitale maternelle, on peut conseiller une prophylaxie adaptée par un traitement local ou général.
Certaines manœuvres obstétricales contribuent aussi à la transmission per partum du VIH : forceps et autres manœuvres instrumentales, version par manoeuvres externes, amnioscopie, traite du cordon, mesure du pH, pose d’électrodes au scalp qui sont tous contre-indiqués [33].

Facteurs influençant la transmission post-natale

Le risque de transmission post-natale dépend de certains facteurs liés à l’allaitement :
• La durée de l’allaitement
Pour Datta, 32% des infections par le VIH étaient associées à un allaitement au-delà de 15 mois [16]. Une autre étude a estimé le risque mensuel de la transmission post-natale du VIH1 du deuxième mois jusqu’au sixième mois de vie à 1%, alors qu’il était inférieur à 0,5% aux stades plus tardifs de l’allaitement [4]. Une incidence élevée de transmission post-natale précoce (6 premiers mois d’allaitement) a été observée en République Centrafricaine [15].
• Le type d’allaitement
Le risque lié au type d’allaitement maternel pourrait être plus important que la durée de l’allaitement [15]. Ainsi un allaitement maternel exclusif pourrait être associé à un risque moindre de transmission qu’un allaitement maternel partiel. Une étude réalisée en Afrique du Sud a montré que des pratiques différentes d’allaitement seraient associées à des risques différents de transmission [15]. Le taux de transmission mère-enfant du VIH1 était significativement moins élevé chez les enfants nourris au sein comparé à celui des enfants prenant une alimentation mixte (lait maternel, lait artificiel, bouillies et autres aliments) : 14,6% contre 24,1% [15].
• La nutrition
Une bonne nutrition ne guérira pas une infection à VIH, mais elle est essentielle pour préserver le système immunitaire d’un individu, pour conserver de bons niveaux d’activité physique, et pour optimiser la qualité de vie [44]. Une bonne nutrition est aussi nécessaire pour tirer les meilleurs avantages possibles de l’utilisation de la thérapie antirétrovirale, qui est essentielle pour prolonger la vie des personnes infectées par le VIH et éviter la transmission du VIH de la mère à l’enfant (Figure 8). En 2004, le Programme Alimentaire Mondiale (PAM) a publié des directives importantes relatives à l’intégration du soutien alimentaire et nutritionnel dans les programmes de prévention de la transmission mère-enfant [51].

Suivi de la grossesse

Le suivi obstétrical est orienté vers la recherche d’infections génitales. Idéalement, le bilan biologique comprendra une numération formule sanguine avec numération plaquettaire, une numération des lymphocytes CD4, un dosage de la créatininémie, celui des transaminases hépatiques (SGOT, SGPT), une recherche d’AgHbs.
La réalisation d’un frottis cervico-utérin permet de vérifier l’absence d’anomalies de dysplasie ou de processus néoplasique.
Une surveillance échographique si possible permet d’effectuer une datation précise et de dépister un éventuel retard de croissance.
La question de l’allaitement doit être abordée suffisamment tôt.
Le cerclage, le diagnostic anténatal par les méthodes invasives, les manœuvres obstétricales telles que les versions et celles instrumentales (amnioscopie, etc) seront contre-indiqués.
Au troisième trimestre, la pratique de prélèvements pour examen bactériologique permettra le dépistage d’infections génitales basses à traiter impérativement.
Le choix de la voie d’accouchement dépendra essentiellement de critères obstétricaux, la pratique d’une césarienne pour l’indication infectieuse n’ayant pas d’intérêt en santé publique dans le contexte des pays en voie de développement comme c’est le cas du Sénégal.
Sur le plan infectiologique, lorsque la femme ne relève pas d’une indication de mise sous traitement ARV, la prévention de la TME fera appel à un schéma de type prophylaxie selon le protocole en vigueur.
S’il existe une indication maternelle de mise sous traitement ARV constatée en début de grossesse, le traitement sera débuté en cours de grossesse au mieux à partir du 2ème trimestre après la période d’embryo-fœtotoxicité du 1er trimestre. Il s’agira d’une trithérapie incluant l’AZT et/ou la NVP et/ou le 3TC et/ou la D4t, l’une de ces molécules pouvant être administrée à l’enfant dans le temps néonatal de la prophylaxie médicamenteuse.
Chez la femme déjà traitée, il faudrait éventuellement procéder au remplacement de l’Efavirenz, en raison de sa fœtotoxicité, par la NVP. En l’absence de déficit immunitaire sévère, certains proposent une « fenêtre thérapeutique » autour de la conception si la grossesse est souhaitée.
La tuberculose, infection opportuniste importante la plus fréquemment rencontrée en milieu africain, ne fera pas l’objet d’une prophylaxie. Sa survenue imposera la conduite du traitement curatif associant Rifampicine, Ethambutol et Isoniazide, au décours duquel le traitement ARV pourra être institué.
L’accent sera mis sur la prévention de l’anémie, des infections, du paludisme avec notamment les 3 doses du préventif intermittent (TPI) aux 16ème, 28ème et 32ème semaine d’aménorrhée.

Pendant l’accouchement

L’accoucheur doit adopter les précautions habituelles de protection, et un partogramme sera soigneusement établi et suivi.
En cas de rupture prématurée des membranes, les indications de césarienne seront élargies afin de limiter le risque de contamination fœtale par voie ascendante qui serait significativement majoré au-delà de 4 heures [62].
Le tractus génital sera, si possible, désinfecté par une application vaginale systématique de Dakin ou de Chlorexidine.
En cas d’impossibilité de prise médicamenteuse par voie orale, une perfusion intraveineuse d’AZT sera mise en place avec un débit à 1 mg/kg/heure jusqu’au clampage du cordon ombilical. Les gestes invasifs entraînant des microlésions cutanées fœtales sont à proscrire et les extractions instrumentales seront prudentes.
A l’expulsion, il faudra être sobre d’épisiotomie et s’abstenir de traire le cordon ombilical.
L’enfant sera identifié et confié au pédiatre ou au personnel compétent.
Il sera manipulé avec prudence et, si possible, immédiatement trempé dans un bain de Dakin ou de Chlorure de benzalkonium, puis séché et réchauffé.
Selon le protocole thérapeutique utilisé chez la mère, il recevra soit de l’AZT sous forme de sirop à raison de 2 mg/kg/ 6 heures pendant une durée de 6 jours ou de 6 semaines en fonction du schéma adopté, et/ou de la NVP avec une dose unique de 2 mg/kg de poids, dans des délais les plus courts (moins de 24 heures).

Après l’accouchement

L’allaitement maternel sera formellement déconseillé malgré l’environnement économique et culturel des pays en voie de développement.
Le nouveau-né ne sera pas isolé, mais la mère recevra des conseils afin d’éviter le contact de ses lochies avec l’enfant. Il subira la démarche destinée à établir une éventuelle contamination. En l’absence de signe contamination précoce, la sérologie sera faite au 18ème mois.
Une contraception sera proposée à la femme, offrant une double protection :
• elle évite la survenue d’une grossesse, et
• elle évite la contamination du partenaire. Cette contraception associera :
• une méthode hormonale efficace (pilule, injectables, implants) ou une stérilisation tubaire, et
• l’utilisation systématique du préservatif.

Les infrastructures

La maternité du Centre de Santé Roi Baudouin présente à décrire les infrastructures suivantes :
• Une unité de grossesses pathologiques (GP) avec 6 lits,
• Une salle d’accouchement avec :
– 7 tables d’accouchement,
– 7 lits en salle de travail,
– Une salle de garde avec des toilettes intégrées,
– Une unité des suites de couches normales,
– 10 lits de suites de couches normales,
– 6 lits de suites de couches pathologiques,
– 2 cabines avec 2 lits dans chacune,
• Une salle d’aspiration manuelle intra-utérine (AMIU) avec :
– Une table d’aspiration,
– 2 lits de post-aspiration,
• Un bloc opératoire avec :
– 2 salles opératoires,
– 4 lits de post-opérés immédiats,
– Une unité de post-opérés avec 19 lits.

Ressources humaines

• Sages-femmes d’Etat (SFE)
– Une maîtresse sage-femme,
– Une responsable de service de planning familial,
– Onze (11) Sages-femmes assurant la garde en salle d’accouchement,
– Une sage-femme en suites de couches normales,
– Une Sage-femme en grossesses pathologiques,
– Une sage-femme responsable d’AMIU et d’échographie,
– Une sage-femme responsable des post-opérés,
– Deux sages-femmes (2) en consultation prénatale,
– Une sage-femme au planning familial,
• Infirmiers d’Etat (IE) et Infirmiers Brevetés :
– Une infirmière d’Etat au service des post-opérés,
– Deux (2) infirmiers anesthésistes,
– Deux (2) infirmiers brevetés en post-opérés,
• Aides infirmières :
– Dix (10) en salle d’accouchement,
– Deux (2) en post-opérés,
• Les agents communautaires,
• Les manœuvres.

PATIENTES ET METHODES

Type d’étude

Il s’agit d’une étude, rétrospective portant sur la période allant de Août 2003 à Février 2006, soit une période de 31 mois.

Population

Cette étude a porté sur les couples mère-enfant dont la mère était séropositive au VIH, dépistée ou référée au Centre de Santé Roi Baudouin et suivis dans le cadre du programme de prévention de la transmission mère-enfant du VIH

Critères d’inclusion

Nous avons inclus dans l’étude les mères séropositives incluses dans le programme de PTME au cours de cette période d’étude,

Critères de non inclusion

Nous avons exclu :
– les enfants perdus de vue avant l’âge de 18 mois,
– les mères perdues de vue,
– les grossesses interrompues à un âge quelconque de la grossesse (avortement, interruption, retention d’œuf mort).

Paramètres étudiés

Les paramètres étudiés étaient les caractéristiques socio-démographiques, le terme d’inclusion, le suivi obstétrical, social et infectiologique, la prophylaxie médicamenteuse, l’issue de la grossesse, le statut sérologique définitif du nouveau-né.

Programme d’intervention

Dépistage et conseil des femmes enceintes séropositives

Une proposition de test était faite aux femmes reçues en consultation prénatale.
Le conseil pré-test était fait en insistant sur les avantages à connaître son statut sérologique et les bénéfices du traitement par les médicaments antirétroviraux sur la prévention de la transmission de la mère à l’enfant du VIH, ainsi que sur la gratuité de la prise en charge de la femme séropositive pendant la grossesse et au cours de l’accouchement.
Après acceptation, les tests de dépistage étaient réalisés et les résultats obtenus dans un délai de quelques jours.
En cas de positivité, les résultats étaient annoncés lors d’une séance de conseil post-test et les femmes étaient incluses avec leur accord.

Le protocoles

Au Centre de Santé Roi Baudouin, avant 2005, deux protocoles étaient appliqués aux femmes après dépistage. Ceux-ci faisaient appel soit à la zidovudine (AZT) donnée entre la 28ème et la 36ème semaine d’aménorrhée, soit chez la femme dépistée au-delà de cette période à la Névirapine.
Dans le premier cas, la zidovudine était administrée à raison de 300 mg, deux fois par jour durant la grossesse et toutes les trois heures au cours du travail, puis chez le nouveau-né à raison de 2mg par kg de poids toutes les 6 heures pendant les six premiers jours de vie.
Dans le protocole utilisant la Névirapine, un comprimé de 200 mg était donné en tout début de travail, puis le nouveau-né recevait 2 mg par kg de poids dans les 72 heures après la naissance. Les patientes qui étaient déjà sous ARV poursuivaient leur traitement mais l’Efavirenz était remplacé par la Névirapine.
Le type d’allaitement était laissé au choix éclairé de la femme.
A partir de 2005, la révision des protocoles thérapeutiques dans la PTME a, compte tenu des recommandations internationales, abandonné les schémas de prophylaxie avec monothérapie au profil des combinaisons thérapeutiques, associant notamment pour le VIH1 l’AZT et la NVP selon les modalités habituelles.
De même, les schémas de trithérapie à l’endroit des femmes en age de procréer et des femmes enceintes ont faits l’objet de modifications et se présentent selon les protocoles suivants :
• Hémoglobine > 8 gr /dl :
– VIH 1 : AZT + 3TC+ NVP,
– VIH2 ou 1/2 : AZT + 3TC + Indinavir.
• Hémoglobine < 8gr /dl :
– VIH 1 : D4Tou DDI + 3TC + NVP,
– VIH 2 ou 1/2 : D4T +3TC + IDV.
Chez les enfants dépistés VIH+, ces mêmes traitements seront conduits mais avec des posologies adaptées au poids ou à la surface corporelle.
Si l’allaitement artificiel est réalisable dans de bonnes conditions, il sera exclusif et le sevrage se fera à six mois.
Si le changement du traitement s’impose pour un éventuel échec thérapeutique, une recherche génotypique sera faite après la fin de l’allaitement et une trithérapie de deuxième ligne sera introduite :
• ABC + DDI+ IDV/r : 300 mg x 2 + 30 mg x 2 + 800 mg x 2 + 100 m x 2 ou
• TNF+ DDI+ IDR/r : 300 mg x 1 + 30 mg x 2 + 800 mg x 2 + 100 m x 2.

Déroulement de l’étude

Nous avons recueilli les données et mené les investigations grâce à la collaboration du personnel du Centre de Santé Roi Baudouin impliqué dans le programme de PTME et à celle du pédiatre prenant en charge les enfants à leur naissance.

Analyse des données

Nous avons utilisé un questionnaire (voir en annexe) pour la collecte des données.
Les données ont été saisies et analysées à partir du programme Epitable de Epi-info 6.04. Il s’agissait d’un volet descriptif pour déterminer les fréquences. Une étude analytique pour comparer des proportions avec le test de X2 selon les conditions d’applicabilité avec un niveau de confiance à 95%. L’odd-ratio nous permettra ainsi de nous prononcer sur le niveau de risque lié aux facteurs étudiés. Le test chi carré (X2) de Pearson a été utilisé pour les variables à plusieurs catégories ordonnées. Le test exact de Fisher ainsi que les intervalles exacts ont été utilisés lorsque les conditions d’application du test X2 n’étaient pas respectées.

Les limites de l’étude

Différents facteurs limitants ont été relevés.
• En raison de la sensibilité du sujet, les dossiers étaient gardés par le responsable de la structure réduisant ainsi leur accessibilité.
• Certaines femmes étaient perdues de vue au moment du recueil des données ;
• L’éloignement avec le centre-ville rendant certains examens complémentaires non disponibles.
• le problème d’archivage des dossiers a rendu l’exploitation des données difficile.

Table des matières

 INTRODUCTION
1. CHAPITRE PREMIER : REVUE DE LA LITTERATURE
1.1. ETAT ACTUEL DE L’EPIDEMIE PAR LE VIH
1.2. LA TRANSMISSION MERE-ENFANT DU VIH
1.3. PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT DU VIH
2. CHAPITRE DEUXIEME : TRAVAIL PERSONNEL
2.1. OBJECTIFS
2.2. CADRE D’ETUDE
2.3. METHODOLOGIE
2.4. RESULTATS
2.5. DISCUSSION
CONCLUSION-RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES

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