PREVENTION DE LA TRANSMISSION MÈRE-ENFANT DU VIH

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Transmission du VIH

Transmission par voie sexuelle

La majorité des infections à VIH à travers le monde a été acquise par voie sexuelle, et surtout hétérosexuelle. La transmission s’effectue lors des rapports vaginaux, anaux et plus rarement lors des relations bucco anales, concernant donc les homosexuels et les hétérosexuels (46).

Transmission par voie sanguine

Cette transmission concerne trois groupes de population : les toxicomanes, les polytransfusés (hémophiles, drépanocytaires), les professionnels de la santé.
Le risque de transmission du VIH par les produits sanguins est devenu pratiquement nul dans les pays développés depuis que ces produits sont soumis à des techniques d’inactivation virale physique ou chimique.
En Afrique subsaharienne, ce risque est encore présent notamment dans certains pays où le dépistage n’est pas effectué de façon systématique sur tout don de sang ou par l’utilisation de matériel souillé lors des pratiques traditionnelles telles que : scarification, excision, percées d’oreille, circoncision…

Transmission verticale

La possibilité d’une transmission du VIH de la mère à l’enfant est maintenant bien établie. Cette transmission verticale représente désormais le mode quasi exclusif de contamination de l’enfant dans les pays développés (25).
La transmission mère-enfant peut s’effectuer au cours de la grossesse, lors de l’accouchement et par l’allaitement maternel.

Diagnostic biologique de l’infection à VIH

Chez l’adulte

Le diagnostic et le suivi de l’infection à VIH reposent sur de nombreuses techniques. On distingue le diagnostic indirect ou sérologique fondé sur la détection des anticorps (Ac) et le diagnostic direct reposant sur la détection du virus (35).
Ces différentes techniques sont résumées dans le tableau II.

Techniques de recherche directe du VIH

Les techniques de recherche du virus sont les seules possibles dans les premières semaines. La détection du virus en co-culture lymphocytaire ou celle de l’ADN après amplification génique (PCR) sont deux méthodes remarquablement superposables. Une autre technique de diagnostic direct repose sur la recherche d’Ag viraux (Ag p24) produits lors de la réplication du virus. Mais la présence des IgG maternelles à la naissance peut masquer les Ag p24 au sein de complexes immuns. Afin de mesurer l’antigènemie p24, il faut dissocier ces complexes immuns.
Cette technique apparaît la plus rapide et la plus simple mais la moins sensible dans les trois premiers mois de la vie.

Etude de la réponse immunitaire spécifique

Les IgA maternelles ne passent pas la barrière placentaire. La détection d’IgA anti-VIH sériques peut donc être le reflet d’une infection chez l’enfant.
La détection des IgA est réalisée par des techniques de type ELISA. Cependant la présence des IgG anti-VIH maternelles gène la fixation des IgA à l’antigène. On peut réaliser un pré traitement des sérums permettant d’enlever les IgG anti-VIH. Cette technique est avantageuse par son prix et sa simplicité.
Pour toutes ces techniques, en cas de réponse négative pour les enfants nés de mère séropositive pour le VIH, la recherche doit impérativement être répétée à l’âge de 1 mois, de 3 mois, et éventuellement de 6 mois si le doute subsiste.

Histoire naturelle de la maladie

L’évolution naturelle de l’infection par le VIH désigne l’ordre habituel dans lequel se succèdent les manifestations cliniques et biologiques en l’absence de toute intervention thérapeutique. L’infection par le VIH peut être décrite comme étant une maladie chronique et persistante, lentement évolutive vers le SIDA. Chez son évolution peut être divisée en trois phases: (73)

La primo infection

Il s’agit de la pénétration du virus dans l’organisme. Lorsqu’elle est cliniquement apparente, elle survient dans les deux à six semaines après la contamination.
Elle est caractérisée par un syndrome mononucléosique associant fièvre, arthralgies, myalgies, rash cutané, diarrhée, et parfois des manifestations neurologiques.
Vingt à cinquante pour cent des personnes contaminées auront des manifestations cliniques.
La séroconversion est définie par l’apparition d’anticorps spécifiques dirigés contre certaines protéines du virus. Avant la séroconversion, il existe une phase sérologiquement muette pendant laquelle le sujet peut être contaminant. Le délai de séroconversion est de 6 à 12 semaines après le contage.

La phase de séropositivité asymptomatique

Cette phase dure plusieurs années, le sujet est alors devenu séropositif. L’antigènemie p24 redevient négative et on observe une diminution lente et progressive des lymphocytes T CD4. Les altérations viro-pathologiques sont minimes, le virus se réplique peu. L’évolution pendant cette phase est différente selon le type viral se situant entre 5 et 10 ans pour le VIH1, 10 et 20 ans pour le VIH2.

La phase finale (ARC et sida)

Lors de cette phase, on observe une recrudescence de la réplication virale. Le stade ARC est caractérisé par des infections peu sévères et/ou banales et le taux de CD4 est de l’ordre de 500 à 200/μl. Le stade SIDA est atteint après 10 ans en moyenne ; le seuil de CD4 est alors de 200/μl.
A ce stade, l’immunodépression est profonde et des infections sévères surviennent.
La survie moyenne est de 12 à 14 mois.
Aujourd’hui, le traitement antirétroviral a complètement révolutionné le pronostic et la survie des sujets atteints de SIDA en transformant l’infection à VIH en une maladie chronique.

Devenir des enfants infectés

La maladie de l’enfant n’est guère différente de celle de l’adulte. La constitution progressive d’un déficit immunitaire sévère aboutit aux mêmes complications infectieuses.
Parallèlement, toutes les atteintes viscérales liées à une pathogénie plus ou moins directe du virus telles que les encéphalopathies, les cardiopathies, les néphropathies, ont été aussi décrites chez l’enfant (27).
Deux modes évolutifs sont décrits (61):
-une forme grave dont le pronostic est le plus souvent létale avant 2 – 3 ans. C’est une forme rapidement évolutive avec un tableau clinique précoce et sévère débutant entre 4 et 8 mois avec une mortalité rapide avant l’âge de 2 ans. Elle concerne 5 à 15% des enfants infectés. Cliniquement elle se caractérise par :
*des signes non spécifiques précoces : adénopathies, hépatosplénomégalie.

CONNAISSANCES ACTUELLES SUR LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MÈRE A L’ENFANT

Au cours de ces dernières années, le contexte de transmission mère-enfant du VIH a considérablement évolué grâce à une meilleure compréhension des facteurs de risques associés à la transmission et à l’efficacité des actions de prévention. Même si les mécanismes de transmission de la mère à l’enfant ne sont pas encore élucidés, les connaissances récemment acquises sur les taux de transmission, les facteurs de risques de celle-ci et le moment de la transmission ont été d’une grande importance dans le suivi prénatal et postnatal des mères séropositives et de leurs enfants.

Taux de transmission mère-enfant du VIH

En l’absence de traitement antirétroviral préventif, quel que soit le facteur de risque maternel et quelle que soit l’origine de la mère, on estime que le taux de TME du VIH est de 20 % en moyenne. En tenant compte maintenant de l’origine de la mère, on constate d’importantes disparités entre les taux de TME du VIH, d’une région du globe à l’autre. Plusieurs études montrent qu’avant l’introduction de la prévention par l’AZT, le taux courant de transmission du VIH était de 14 à 25 % dans les pays développés. Ce risque aujourd’hui dans les pays industrialisés du Nord, a fortement diminué. L’essai thérapeutique <<pivot>> (ANRS 024-ACTG 076) a eu lieu en 1994 avec la démonstration que l’AZT diminue le risque de TME.
Cet essai, a été suivi, en pratique courante d’une réduction du taux de TME de 20 % à moins de 5% voire proche de 2 %, par l’administration de cet ARV à la femme enceinte, au cours de la grossesse, au moment de l’accouchement et à l’enfant dans les premières semaines de vie.
L’heure du déclin de la TME du VIH, par généralisation de la diffusion des thérapies antirétrovirales, n’a cependant pas encore sonné du fait du coût des ARV mais aussi des difficultés socioculturelles et économiques rencontrées dans la mise en œuvre des programmes de PTME en Afrique notamment. En effet, sur ce continent, la TME peut atteindre plus de 48%(49).Cette différence pourrait aussi être liée au risque surajouté de contamination par l’allaitement maternel, contre-indiqué dans les pays développés et très répandu dans les PVD.
Il est maintenant bien connu que le pouvoir pathogène du VIH2 est moindre que le VIH1. La TME du VIH2 est possible mais moins fréquente. Le taux de transmission est de l’ordre de 1 à 2 %, en adéquation avec une charge virale maternelle en VIH2 plus faible et un risque moins élevé de maladie évolutive (31).

Mécanismes de la TME

L’étude des cultures virales et des charges virales plasmatiques du VIH des nouveau-nés ont permis de déterminer les mécanismes de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (23).Il est ainsi proposé une définition distinguant les infections in utero, où la PCR est positive dans les deux premiers jours de la vie de l’enfant, des infections intrapartum où elle ne se positive que secondairement(1). Par ailleurs, le passage du VIH dans le lait maternel a été démontré et l’allaitement maternel qui était fortement déconseillé pour les nouveau-nés de mères séropositives, il y a quelques années est maintenant recommandé par l’OMS dans les premiers 6 mois de vie lorsque les substituts du lait maternel ne sont pas acceptables, faisables, abordables financièrement, durables et sûres. Cet allaitement sera associé à un sevrage précoce et à une prophylaxie ARV à la mère ou à l’enfant (45).

Transmission in utero

La transmission in utero concerne 30 % des enfants infectés. Elle correspond à des nouveau-nés présentant une charge virale positive dés la naissance. Le VIH peut infecter le placenta à tous les stades de la grossesse, certaines cellules placentaires exprimant le récepteur CD4 (54).Cependant si cette transmission est précoce dans 2 à 5 % des cas (7), il est établi que la transmission a surtout lieu en fin de grossesse et autour de l’accouchement (83). Le placenta ne semble pas être un site de réplication très actif du virus (68). L’hypothèse la plus probable de la transmission in utero est alors un transfert de cellules infectées lors des échanges sanguins fœtaux maternels plus importants en fin de grossesse.

Transmission perpartum

Elle représente 70 % des cas de transmission mère enfant. La charge virale initiale dans les 48 premières heures de la vie est négative contrairement aux cas de transmission in utero. Différents mécanismes peuvent expliquer cette transmission perpartum :
– l’infection du trophoblaste est évoquée, mais celle-ci demeure exceptionnelle.
– on évoque davantage le passage de cellules infectées ou de particules virales par contact direct du nouveau-né avec le sang maternel et les sécrétions lors du passage dans la filière génitale. Ceci est confirmé par la présence du virus dans l’aspiration gastrique d’un tiers des nouveau-nés (63). De plus la charge virale dans les voies génitales de la mère est un facteur de transmission (86).Il a d’ailleurs été retrouvé que l’excrétion virale du VIH est significativement plus élevée chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes (44).
-enfin, cette transmission est possible lors du travail au moment des contractions utérines par micro transfusions de sang maternel vers le fœtus avec transfert de lymphocytes ou macrophages infectés.

Transmission par l’allaitement

Le risque de transmission par le lait maternel a été clairement démontré dans les PVD où l’allaitement maternel continue à être pratiqué malgré les risques reconnus. La transmission est possible pendant toute la durée de l’allaitement. Soixante quinze pour cent du risque de transmission associé à l’allaitement réside dans les 6 premiers mois de vie du nouveau-né (75). Toutefois le risque de transmission postnatale tardive après l’âge de 4 mois demeure non négligeable. Il est évalué à 3,2 % par année d’allaitement (59). Deux cas se présentent :
– si la mère est contaminée en cours d’allaitement, le risque de transmission du virus est de 29 % (dans les semaines suivant la primo-infection à VIH, la charge virale plasmatique est élevée).
– lorsque l’infection maternelle à VIH est acquise avant ou pendant la grossesse, le risque additionnel attribuable à l’allaitement est estimé à 14% (32).
Plusieurs formes virales semblent participer à la transmission par le lait. En effet, le VIH a été retrouvé à la fois sous forme de particules virales libres dans le lait et associé à des cellules, principalement les macrophages et les lymphocytes T CD4 (60). De plus certaines expériences in vitro suggèrent que les cellules épithéliales mammaires soient capables de répliquer le VIH. Celui ci pourrait être introduit directement dans la sous-muqueuse intestinale par une brèche dans la couche cellulaire de l’épithélium ou par altérations des jonctions entre les cellules épithéliales (conséquences d’une mauvaise nutrition ou de la présence concomitante d’autres organismes pathogènes) (94, 95).

Facteurs de risque de la transmission du VIH de la mère à l’enfant

La transmission du VIH de la mère à l’enfant est multifactorielle. On retrouve ainsi des facteurs liés à la mère, à l’enfant et au virus. Le risque de transmission est ainsi omniprésent depuis la conception jusqu’à l’accouchement, ce qui rend nécessaire un suivi précoce des mères séropositives pour une prise en charge adéquate.

Facteurs liés à la mère

Charge virale

La charge virale maternelle c’est à dire le taux d’ARN viral plasmatique est le facteur prédictif le plus important de la transmission périnatale du VIH. Plusieurs études illustrent cette donnée (29, 37, 67, 70, 72).
L’étude de Garcia et Coll. portant sur 522 couples mère-enfant montre une association significative entre la charge virale maternelle et le risque de transmission. Ainsi la charge virale médiane est plus élevée dans le groupe des femmes qui ont transmis le VIH à leur enfant que dans le groupe des femmes qui n’ont pas transmis le virus à leur enfant : 29235 copies/ml vs 10049 / ml.
De plus, on remarque une augmentation progressive du risque en fonction de la charge virale maternelle, le taux de transmission retrouvé est de :
. 40,6% si la charge virale est supérieure à 100000 copies / ml ;
. 30,9% pour une charge virale entre 50000 et 100000 copies / ml ;
. 21,3% pour une charge virale entre 10000 et 50000 copies / ml ;
. 16,6% pour une charge virale entre 1000 et 10000 copies / ml.
Aucune valeur seuil au-delà de laquelle le risque de transmission est de 100 % n’a été définie.
Bien qu’aucun cas de transmission n’ait été retrouvé dans cette étude pour une charge virale inférieure à 1000 copies/ml, il existe par ailleurs des cas rapportés au-dessous de cette valeur.
Le risque de transmission est davantage corrélé à la charge virale en valeur absolue qu’à son évolution au cours de la grossesse et aucune corrélation n’est retrouvée entre le niveau de charge virale à un moment de la grossesse et la date de la transmission (précoce ou tardive).

Etat clinique et immunitaire

L’état clinique et immunitaire de la mère apparaît comme un facteur pronostic important (77). Les résultats de l’enquête périnatale française rapportent que le risque est doublé en cas de symptômes cliniques liés à la progression de la maladie à VIH et/ ou de lymphopénie (CD4 <200/mm3) chez la mère.
Par ailleurs le risque de transmission est multiplié par 3 lorsque l’antigènemie p24 est positive (66).
Parmi les autres facteurs maternels, on retrouve le déficit maternel en vitamine A dont une étude a rapporté qu’il favorisait un taux de transmission accru (24). Toutefois ce facteur est controversé car il est encore difficile de savoir s’il s’agit d’un facteur nutritionnel indépendant ou bien d’un marqueur de l’état maternel, ce déficit étant souvent lié à l’immunodépression.
Le rôle protecteur ou non des anticorps neutralisants présents dans le sérum maternel et dirigés contre la protéine transmembranaire de l’enveloppe du VIH est également un facteur dont le rôle est controversé. La caractérisation de ces anticorps laisserait entrevoir des perspectives intéressantes en termes de prévention : vaccination, immunothérapie passive.

Facteurs liés au virus (4)

Outre l’importance de la charge virale maternelle, les caractéristiques des virus sont également impliquées dans la transmission. Des études ont essayé d’aborder le problème de transmission du virus de la mère à l’enfant en analysant les génotypes viraux isolés chez les mères et leurs enfants infectés. La majorité d’entre elles rapportent la transmission à l’enfant d’un variant viral minoritaire présent chez la mère. Des hypothèses ont été également avancées pour expliquer la transmission des variants minoritaires :
– Les séquences de l’enfant dériveraient d’un variant maternel ayant échappé à la pression immunologique, ces variants auraient un avantage en terme de suivi et seraient plus facilement transmis.
– Les variants présents chez l’enfant refléteraient les différences dans le tropisme cellulaire ou dans les capacités réplicatives des variants retrouvés chez la mère. Ces études soulèvent un problème : elles sont en effet réalisées à partir de sang maternel (plasma ou lymphocytes). Ces prélèvements n’étant pas forcément les plus adaptés, il serait sans doute plus judicieux, mais plus difficile, d’étudier le virus présent dans les différents compartiments susceptibles d’infecter l’enfant tels que les sécrétions génitales, le placenta pour réaliser de meilleures comparaisons entre les souches virales de la mère et celles transmises à l’enfant.

Facteurs obstétricaux

La transmission mère enfant survient essentiellement dans les dernières semaines de la grossesse et autour de la naissance, ce qui rend le diagnostic prénatal impossible.
Des études portant sur des cohortes françaises, européennes ou américaines ont obtenu des résultats similaires en terme de facteurs obstétricaux impliqués dans la transmission (10,64, 77): les infections cervico-vaginales pendant la grossesse et la rupture prolongée des membranes augmentent le risque de transmission. Il est aussi actuellement établi que la chorioamniotite (infection du liquide amniotique) en fin de grossesse augmente le risque de transmission du VIH dont le passage transplacentaire serait ainsi favorisé (71). D’autres facteurs évoqués sont plus controversés tels que l’épisiotomie, un travail long, une extraction instrumentale (64).

Facteurs liés au fœtus

La grande prématurité (<34 semaines) est associée à des risques de transmission élevés sans que l’on sache si l’accouchement prématuré est la cause ou la conséquence de l’infection de l’enfant (92).D’autres facteurs liés au fœtus sont également incriminés ; ce sont le petit poids de naissance et la gémellarité.

Cofacteurs et infections associées

Parmi les autres facteurs de la transmission mère enfant, les infections présentes au cours de la grossesse ont une place encore diversement appréciée, notamment en zone tropicale où elles constituent une préoccupation majeure.
Le rôle favorisant des infections sexuellement transmissibles (IST) dans la transmission sexuelle du VIH est connu depuis longtemps. Par analogie plusieurs auteurs ont évoqué leur influence sur la transmission périnatale. Mais cette influence est à prendre avec réserve en l’absence d’études fiables. Les germes les plus incriminés sont le tréponème, le C. trachomatis, N. gonorrhoeae, les Herpes virus (93).

Table des matières

Liste des figures et annexes
I. DONNEES GENERALES SUR L’INFECTION A VIH
A. Historique
B. Epidémiologie
B.1. Prévalence chez les adultes
B.2. Prévalence chez l’enfant
C. Classification et Structure du VIH (9)
C.1. Classification
C.2. Structure
D. Transmission du VIH
D.1. Transmission par voie sexuelle
D.2. Transmission par voie sanguine
D.3. Transmission verticale
E. Diagnostic biologique de l’infection à VIH
E.1. Chez l’adulte
E.2. Chez l’enfant
a. Techniques de recherche directe du VIH
b. Etude de la réponse immunitaire spécifique
F. Histoire naturelle de la maladie
F.1. La primo infection
F.2. La phase de séropositivité asymptomatique
F.3. La phase finale (ARC et sida)
F.4. Devenir des enfants infectés
F.5. Classification des manifestations cliniques et des anomalies biologiques
II.CONNAISSANCES ACTUELLES SUR LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MÈRE A L’ENFANT
A. Taux de transmission mère-enfant du VIH
B. Mécanismes de la TME
B.1. Transmission in utero
B.2. Transmission perpartum
B.3. Transmission par l’allaitement
C. Facteurs de risque de la transmission du VIH de la mère à l’enfant
C.1. Facteurs liés à la mère
a. Charge virale
b. Etat clinique et immunitaire
C.2. Facteurs liés au virus (4)
C.3. Facteurs obstétricaux
C.4. Facteurs liés au fœtus
C.5. Cofacteurs et infections associées
III. PREVENTION DE LA TRANSMISSION MÈRE-ENFANT DU VIH
A. Interventions antirétrovirales
A.1. Principaux essais prophylactiques
a. Essai << pivot >> ACTG 076
b. Les autres essais prophylactiques
Protocoles courts de zidovudine
Protocoles courts de Névirapine
Combinaisons d’antirétroviraux
Nouveaux essais prophylactiques
B. Prévention périnatale de la TME du VIH
B.1. Intervention non antirétrovirale (22)
B.2. Précautions obstétricales et césarienne programmée
C. Prévention postnatale de la TME du VIH
C.1.Alternatives à l’allaitement maternel exclusif
C.2. Allaitement maternel protégé par les ARV
IV. NOUVELLES RECOMMANDATIONS DE L’OMS(2007) (69)
A. Protocole de prophylaxie par ARV pour une femme séropositive vue pendant la grossesse
B. Femme séropositive en travail et qui n’a pas reçu de prophylaxie ARV
C. Pratiques de l’alimentation de l’enfant dans le contexte du VIH (65)
C.1. Alimentation de l’enfant de 0 à 6 mois
a. Allaitement à moindre risques
b. Alimentation de substitution
D. Prophylaxie des infections opportunistes au Cotrimoxazole(42)
V.RECOMMANDATIONS NATIONALES 2008 (12)
A. Protocoles de prophylaxie ARV recommandés en PTME chez la femme enceinte
A.1. Femme séropositive reçue pendant la grossesse
A.2. Femme séropositive reçue pendant le travail
B. Protocoles ARV recommandés en PTME chez l’enfant
B.1. Nouveau-né reçu immédiatement après la naissance de mère ayant débuté la prophylaxie à 28SA
B.2. Nouveau-né reçu immédiatement après la naissance de mère vue pendant le travail
B.3. Nouveau-né de mère séropositive reçue dans les 72h post partum
B.4. Nourrisson de mère dépistée pendant l’allaitement maternel
C. Recommandations pour l’alimentation du nouveau-né de mère séropositive
DEUXIEME PARTIE :
I. OBJECTIFS DE NOTRE ETUDE
II. MÉTHODOLOGIE
A. Cadre de l’étude
a. Locaux
b. Moyens humains
c. Activités
A.2. Pédiatrie
a. Locaux
b. Moyens humains
c. Activités
B. Type et durée de l’étude
C. Patients et Méthode
C.1. Patients
a. Population cible
b. Critères d’inclusion
c. Critères de non inclusion
a. Plateau technique
b. Recueil des données
d. Suivi clinique et biologique
e. Soutien psychosocial des mères et des enfants
f. Prise en charge de la cellule familiale
C.3. Analyse des données
III. RESULTATS
A. Données générales sur les patientes à l’inclusion
A.1. Cas recrutés
A.2. Données démographiques
a. Age
b. Zone de résidence
A.3 Données socio-économiques
B. Prise en charge des femmes enceintes séropositives
B.1. Profil bioclinique
a. Type de VIH
b.Stade de la maladie
c. Profil immuno-virologique
B.2. Prophylaxie des femmes enceintes séropositives
a. Mode
b. Terme
c. Lieu de l’accouchement
C. Prise en charge des enfants nés de femmes séropositives
C.1 Phase néonatale précoce
a. Poids de naissance
b. Etat à la naissance
c. Prophylaxie ARV
C.2. Suivi ultérieur
a. Suivi clinique et devenir
b. Suivi biologique
C.3. Alimentation
a. Mode d’alimentation
b. Alimentation artificielle
D.1. Conjoint
D.2. Fratrie
D.3. Devenir de la mère
D.4. Désir d’une nouvelle grossesse
TROISIEME PARTIE :  DISCUSSION
I .PRISE EN CHARGE DE LA FEMME ENCEINTE SEROPOSITIVE
A. Cas recrutés
B. Données démographiques
B.1. Age
B.2.Origine géographique
C. Données socio-économiques
D. Profil bioclinique
D.1. Type de VIH
D.2. Profil immuno-virologique
E. Traitement antirétroviral antérieur
F. Prophylaxie chez la femme enceinte séropositive
G. Accouchement
G.1. Voie d’accouchement
G.2. Terme
II .PRISE EN CHARGE DES ENFANTS NÉS DE FEMMES SÉROPOSITIVES
A. Phase néonatale précoce
A.1. Etat du nouveau né à la naissance
A.2. Prophylaxie
A.3. Suivi biologique
B. Suivi ultérieur
B.1. Clinique
B.2. Prophylaxie au cotrimoxazole
B.3. Diagnostic
C. Alimentation
CONCLUSION

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