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GROSSESSE A RISQUE
Une grossesse à risque est une grossesse qui présente un danger potentiel pour l’enfant, et quelquefois pour la mère, pendant la période de gestation mais également dans les premiers jours du post-partum.
Selon l’OMS, les grossesses comportant une menace pour le développement normal du fœtus jusqu’à son terme et pour sa naissance dans un état satisfaisant d’une part, et une menace pour le bien-être physique, mental, et social de la mère, d’autre part sont dites grossesses à risque.
DUREE DE LA GROSSESSE
La répartition de la durée de grossesse en fonction de son terme s’établit selon une courbe assez proche d’une courbe de Gauss en calculant à partir du 1er jour des dernières règles. On obtient un mode d’environ 280 jours, ce qui correspond à 40 SA chez une femme ayant des cycles réguliers de 28jours, la moyenne étant de 270 jours. Cette durée est sujette à des variations dites physiologiques faisant intervenir des facteurs ethniques et nutritionnels entre autres.
En 1990, Papiernik a rapporté, dans une étude sur la durée moyenne de gestation réalisée aux Etats-Unis, un raccourcissement de 5 jours chez les femmes noires par rapport aux femmes blanches.
LA CONSULTATION PRENATALE
La consultation prénatale (CPN) constitue un ensemble d’activités essentielles au suivi de la grossesse permettant entre autres :
– de suivre le déroulement de la grossesse dès sa conception jusqu’à son terme.
– de dépister et traiter toute maladie que la mère peut contracter
– d’aider la mère à rester en bonne santé en lui prodiguant des conseils
– de déceler ou de prévenir les pathologies pouvant influer sur le pronostic de l’accouchement.
LES OBJECTIFS DES CONSULTATIONS PRENATALES
Elles ont pour but de :
Surveiller l’état de santé de la mère et le développement du fœtus
Dépister d’éventuelles la grossesse à risque
Préparer la mère à l’accouchement et à l’allaitement
Evaluer le pronostic de l’accouchement
Faire la déclaration aux organismes sociaux (sécurité sociale, caisse d’allocations familiales).
INTERETS
Pour les promoteurs de l’initiative, l’intérêt essentiel des CPN était de permettre d’identifier, parmi l’ensemble des parturientes, celles présentant un risque accru de complications de façon à pouvoir les orienter vers des structures sanitaires capables de les prendre en charge, le cas échéant ;
RYTHME
o Les consultations du début (0 à 12 semaines)
o Les consultations de la grossesse confirmée (13 à 32 semaines)
o Les consultations de la fin de la grossesse (32 à 42 semaines)
L’OMS recommande que toute femme enceinte doive bénéficier, au moins, de 4 consultations aux 3ème, 4ème, 6ème et 8ème mois. Par conséquent, elle doit avoir également une fiche de suivi et un carnet de santé prénatale. Ce carnet sert de moyen de liaison la plus directe entre la femme enceinte et le personnel médical.
Et selon la dernière directive du Ministère de la Santé et du Planning Familial (MINSAN PF), la femme doit effectuer 4 CPN pendant sa grossesse :
La première CPN se fait avant la 12ème semaine
La deuxième CPN, réalisée après la 16ème semaine, (entre la 20ème et la 24ème semaines d’aménorrhée), après les mouvements du fœtus et qui correspond à la prise de 03 comprimés de sulfadoxine pyrimethamine pour le traitement préventif intermittent du paludisme chez les femmes enceintes.
La troisième CPN s’effectue un mois après 28–32ème semaine d’aménorrhée correspondant à la prise de 03 comprimés de sulfadoxine pyrimethamine pour le traitement préventif intermittent du paludisme chez les femmes enceintes.
La quatrième CPN, un mois après (36ème semaine d’aménorrhée).
LES ELEMENTS DE SURVEILLANCE
POUR LA FEMME ENCEINTE
o L’état général : bon, moyen, mauvais
o La tension artérielle : normale, élevée ou basse
o L’examen des seins : présence ou non de montée laiteuse
o Le poids : son augmentation de poids ne doit pas excéder de 12 kg pendant la grossesse
o La taille : la taille inférieure à 1,50 m est un facteur de risque
o La hauteur utérine qui devra augmenter de 4 cm par mois
o La vaccination antitétanique pour la protection de la mère et de l’enfant
o La chimioprophylaxie antipalustre
o L’anémie pendant la grossesse
o Les urines : pour la recherche de sucre et la protéine
o Les sérologies de la syphilis, de la toxoplasmose et de Virus d’Immunodéficience Humain (VIH)
POUR LE FŒTUS
o les bruits du cœur fœtal à partir du 5ème mois: entre 120- 160 par minute
o sa présentation à partir du 7ème mois,
o le dépistage de disproportion fœto-pelvienne à partir du début du 8ème mois.
LA CONSULTATION PRENATALE
LA PREMIERE CONSULTATION
La confirmation de la grossesse est incluse dans cette consultation. D’abord, l’interrogatoire révèle l’aménorrhée, les signes sympathiques de la grossesse, les antécédents gynéco-obstétricaux et médicaux de la femme. Ainsi, on peut calculer la date présumée du terme de la grossesse.
Ensuite, l’examen clinique prospecte les signes évocateurs d’autres maladies éventuelles. Ainsi, les examens complémentaires à demander sont donc, le dosage des ß HCG plasmatiques qui se sont augmentés, l’existence d’un sac ovulaire à l’échographie.
Cette première consultation permet également de faire la sérologie syphilitique, la recherche d’une protéinurie et la sérologie de toxoplasmose.
Enfin, il ne faut pas oublier d’octroyer à la femme enceinte des conseils d’hygiène. La prophylaxie anti-palustre doit débuter aussi à partir du 3ème mois de la grossesse.
LES CONSULTATIONS INTERMEDIAIRES
Elles sont indispensables pour le suivi de l’évolution de la grossesse :
– Etat général : absence des signes fonctionnels anormaux tels que : métrorragies, troubles urinaires et contractions utérines
– Etat obstétrical : mesure de la hauteur utérine, auscultation des bruits de cœur fœtal, l’examen vaginal au spéculum et au toucher vaginal
– Examen des membres inférieurs à la recherche des œdèmes
– Examen complémentaire en cas d’anomalie des résultats : sérologie positive, albuminurie et sucre positifs
LA CONSULTATION DU 8 – 9eme MOIS
Elle permet de faire le diagnostic de la présentation. Il est nécessaire d’effectuer la pelvimétrie et l’exploration du bassin.
– pour la présentation : le diagnostic est palpatoire, mais on peut la vérifier avec une échographie.
– pour la pelvimétrie, on peut l’effectuer avec le compas de Baudeloque et le toucher vaginal soit avec la radiologie, soit avec la scanographie, si possible. Elle doit être faite lorsqu’il y a un doute sur le bassin, ou systématiquement dans certains cas, par exemple, présentation du siège du bébé.
– le toucher vaginal permet d’explorer le bassin maternel, en essayant d’atteindre le promontoire, d’étudier la largeur du détroit supérieur et de rechercher une saillie des épines sciatiques, pouvant témoigner d’un rétrécissement du détroit moyen. Normalement, le promontoire ne doit pas être accessible.
LES FACTEURS DE RISQUES
AVANT OU AU DEBUT DE LA GROSSESSE
Facteurs sociaux
– Age <18 ans et > 35 ans
– Primiparité
– Multiparité
– Bas niveau socio-économique
Facteurs médicaux
– Hypertension artérielle préexistante ou découverte en début de grossesse
– Néphropathie chronique
– Diabète
– Obésité
Antécédents obstétricaux
– Toxémie
– Césarienne
– Iso-immunisation
– Prématuré vivant
– Nouveau-né hypotrophique
– Malformation
– Mort néonatale
– Mort in utero
– Deux avortements ou plus
AU COURS DE LA GROSSESSE
– Métrorragie
– Hydramnios
– Toxémie
– Absence de surveillance prénatale
– Infections urinaires
– Anémie
– Grossesse multiple
– Retard de croissance intra-utérin
– Menace d’accouchement prématuré
– Iso-immunisation. Rhésus avec signe d’atteinte fœtale
– Terme de 42 semaines
– Présentation transversale ou par le siège en fin de grossesse
RISQUES LIES AUX HABITUDES DE VIE ET TOXIQUES
– Massage
– Tabagisme
– Alcoolisme
– Tambavy
– Prise de médicaments prolongés
SYNTHESE AVANT L’ACCOUCHEMENT
Son but est de vérifier si le dossier clinique, et éventuellement échographique et biologique, est complet. Le pronostic mécanique de l’accouchement doit être évoqué avec précision par des consignes claires, contenues dans le dossier.
Dans la majorité des cas, lorsque le pronostic mécanique est favorable, l’accouchement est prévu par les voies naturelles, sinon une césarienne prophylactique serait à envisager. L’indication peut être d’origine maternelle (pathologie sévère, bassin chirurgical, antécédent de déchirure grave du périnée), ou d’origine fœtale (placenta praevia recouvrant). Enfin, il peut s’agir de disproportion fœto-pelvienne.
MESURES PREVENTIVES
HYGIENE DE LA GESTATION
Mesures diététiques
L’alimentation et la ration énergétique doivent être normales et équilibrées avec une consommation modérée de sel (<10g/j).Le calcium et le phosphore sont à consommer par l’intermédiaire du lait et du laitage. On trouve les vitamines, surtout B et C, dans la viande, les légumes et les fruits. On ne doit pas oublier le Fer.
De plus, un petit régime s’impose s’il y a une constipation fréquente.
Hygiènes
Un contrôle du système dentaire au début de la grossesse est également, indispensable.
Par ailleurs, il faut une vie équilibrée, sans voyages ni déplacements prolongés ou à 3 heures de voitures.
Les activités physiques violentes sont également déconseillées. Les rapports sexuels sont sans dangers sauf en cas de contre-indication rare comme le saignement pendant les rapports sexuels.
Cependant, certaines situations médicales, entre autres des fausses couches antérieures, peuvent exiger des règles de prudence comme éviter toute pénétration durant les deux premiers mois.
TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT DU PALUDISME A LA SULFADOXINE PYRIMETHAMINE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES
Hypothèse :
Toute femme qui habite dans une zone forte de transmission palustre a des parasites paludéens dans le sang ou dans le placenta, sans qu’elle ait des symptômes de paludisme.
Le traitement préventif intermittent à la SULFADOXINE 500 mg et PYRIMETHAMINE 25 mg CHEZ LES FEMMES ENCEINTES entraîne une réduction de l’incidence de:
· faible poids à la naissance
· naissances prématurées
· mortinatalité
· l’avortement
· et de l’anémie chez la mère
Ce traitement préventif entraîne également un nettoyage du parasite et du placenta.
Pour des raisons pratiques
· Il n’existe pas de contre-indications à l’administration de l’anatoxine tétanique.
· Le risque de réactions indésirables est négligeable.
· Seules les vaccinations bien enregistrées doivent être prises en compte. En cas de doute, on administra une dose supplémentaire.
· Si la dose précédente d’anatoxine tétanique a été administrée lors d’une grossesse, elle peut avoir coïncidé avec une des vaccinations des enfants.
· La protection du nourrisson ne sera optimale que si la mère reçoit le vaccin au moins 2 semaines avant l’accouchement.
· Pour des raisons pratiques, on suppose que les niveaux d’anticorps chez la mère et ceux du cordon ombilical sont approximativement les mêmes.
Exemples :
Une femme enceinte de 4 mois se présente en CPN, elle reçoit VAT1, elle ne revient que pour accoucher à la maternité, elle doit recevoir VAT2. Elle consulte pour arrêt des règles un ou deux ans après, elle reçoit VAT.
Une élève a été vue en visite scolaire au Centre de Soins et de Santé (CSS) et a reçu VAT1 au cours de la campagne de vaccination. VAT2 est fait un mois après (CSS). Elle est vue en CPN un an après, on lui donne VAT3 et elle ne doit recevoir VAT4 qu’une année après minimum.
Une femme consulte pour retard des règles, on lui fait VAT1 et on la fait revenir un mois après pour contrôle, on lui donne VAT2. Le diagnostic étant confirmé, elle se présente à l’accouchement huit mois plus tard et elle doit recevoir le VAT3. Deux ans plus tard, elle se présente en CPN pour une deuxième geste, elle recevra VAT4.
La surveillance de maladie
Le but principal d’un programme de vaccination est de diminuer le nombre de cas des maladies cibles et par conséquent, le nombre de décès et séquelles dus à ces maladies. La surveillance porte sur le Tétanos Néonatal (TNN) et le tétanos maternel après l’accouchement.
Le tétanos
Le tétanos est une toxi-infection due à une toxine sécrétée par le bacille de Nicolaier. Le germe pénètre dans le corps à la faveur d’une plaie, blessure ou piqûre d’épine.
Chez l’adulte, les premiers signes sont des contractures paroxystiques mais la mort ne survient généralement que dans un cas sur deux.
Par ailleurs, les points importants pour le diagnostic du tétanos du nouveau-né sont l’apparition des signes de maladie entre le 5e et le 28e jour et qui se manifestent par l’impossibilité de téter, la raideur et les crises de contractures généralisées.
A noter que les tétées et les pleurs sont normaux pendant au moins les 2 premiers jours de la vie.
Quelques définitions du tétanos néonatal
Cas suspect : tout décès néonatal entre 3ème et 28ème jour de cause inconnue ; ou tout nouveau-né reporté comme ayant souffert de TNN entre 3ème et 28ème jour et non investigué.
Cas confirmé : tout nouveau-né normalement capable de téter et de crier qui entre le 3ème et 28ème jour ne peut plus téter normalement et devient raide ou présente des convulsions ou les deux.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
1. QUELQUES DEFINITIONS
1.1 GROSSESSE
1.2 GROSSESSE PROLONGEE
1.3 GROSSESSE A RISQUE
1.4 DUREE DE LA GROSSESSE
1.5 LA CONSULTATION PRENATALE
2. LES OBJECTIFS DES CONSULTATIONS PRENATALES
3. INTERETS
4. RYTHME
5. LES ELEMENTS DE SURVEILLANCE
5.1 POUR LA FEMME ENCEINTE
5.2 POUR LE FOETUS
6. LA CONSULTATION PRENATALE
6.1 LA PREMIERE CONSULTATION
6.2 LES CONSULTATIONS INTERMEDIAIRES
6.3 LA CONSULTATION DU 8 – 9eme MOIS
7. LES FACTEURS DE RISQUES
7.1 AVANT OU AU DEBUT DE LA GROSSESSE
7.1.1 Facteurs sociaux
7.1.2 Facteurs médicaux
7.1.3 Antécédents obstétricaux
7.2 AU COURS DE LA GROSSESSE
7.3 RISQUES LIES AUX HABITUDES DE VIE ET TOXIQUES
8. SYNTHESE AVANT L’ACCOUCHEMENT
9. MESURES PREVENTIVES
9.1 HYGIENE DE LA GESTATION
9.1.1 Mesures diététiques
9.1.2 Hygiènes
9.2 TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT DU PALUDISME A LA SULFADOXINE PYRIMETHAMINE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES
9.3 PREVENTION DE LA TRANSMISSION DE VIH MERE ENFANT (PTME)
9.3.1 Consultation prénatale
9.3.2 Prise en charge
a. Pendant la grossesse et l’accouchement
Femmes séronégatives
b. Pour toute femme qui accouche
c. Pendant la période du post partum
9.4.1 Vaccin AntiTétanique (VAT)
9.4.2 Pour des raisons pratiques
9.4.3 Conduites à tenir devant un brûlé ou un blessé
9.4.4 Couverture vaccinale
9.4.5 La surveillance de maladie
a. Le tétanos
b. Quelques définitions du tétanos néonatal
10. TRAITEMENT CURATIF
10.1 CONDUITE A TENIR DEVANT PALUDISME
10.2 PRISE EN CHARGE EN CAS DE SYPHILIS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
1.OBJECTIFS
2.CADRE D’ETUDE
2.1 LE SECTEUR SANITAIRE
2.1.1 Situation géographique
2.1.2 Sectorisation
2.1.3 Démographie
2.1.4 Les autres formations sanitaires
2.2 RESSOURCES HUMAINES
2.3 INFRASTRUCTURE DU CSB D’ANTANIMENA
2.4.1 Activités promotionnelles
2.4.2 Activités curatives
2.4.3 Activités préventives
2.4.4 Les autres activités
2.5 DEROULEMENT DE LA CPN DANS LE CSB II D’ANTANIMENA
2.5.1 Les activités des responsables de la CPN
2.5.2 Les matériels et équipements utilisés dans la CPN
3. METHODOLOGIE
3.1 TYPE D’ETUDE
3.2 MODE DE SELECTION
3.2.1 Critères d’inclusion
3.2.2 Critères d’exclusion
3.3 PARAMETRES
4. METHODE D’ANALYSE
5. RESULTATS31
5.1 DONNEES DE BASE
5.2 POPULATION D’ETUDE
5.2.1 Les femmes enceintes d’après la situation démographique
5.2.2 Fréquence mensuelle
5.2.3Fréquence trimestrielle
5.2.4 Fréquence semestrielle
5.3 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
5.3.1 Selon l’âge
5.3.2 Selon la gestité
5.3.3 Selon la parité
5.3.4 Situation matrimoniale
5.3.5 Niveau d’instruction
5.3.6 Profession 40
5.3.7 Taux d’utilisation de CPN
5.3.8 Les nouvelles CPN dans l’année 2004
5.3.9 Première CPN et âge des gestantes
5.3.10 Première CPN et gestité
5.3.11 Date de première CPN et âge gestationnel
5.3.12 Nouvelle CPN au premier trimestre de la grossesse
5.3.13 Femmes ayant fait la CPN jusqu’au troisième trimestre de la grossesse
5.3.14 Taux de couverture en VAT2 ou plus
5.3.15 Intervalle intergénésique et âge
5.3.16 Intervalle intergénésique et gestité
5.3.17 Facteurs de risque
5.3.18 Examens biologiques
a. Albuminurie
b. Sérologie de la Syphilis
1. COMMENTAIRES – DISCUSSIONS
1.1 LA POPULATION ETUDIEE ET LES EFFECTIFS GLOBAUX DE CPN AU COURS DE L’ANNEE
1.2 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1.2.1 Selon l’âge
1.2.2 Selon la gestité
1.2.3 Selon la parité
1.2.4 Situation matrimoniale
1.2.5 Niveau d’instruction
1.2.6 Selon la profession
1.2.7 Taux d’utilisation de CPN
1.2.8 Répartition des nouvelles CPN durant l’année 2004
1.2.9 Première CPN et âge des gestantes
1.2.10 Première CPN et gestité
1.2.11 Date de première CPN et âge gestationnel
1.2.12 Répartition des nouvelles CPN au premier trimestre de la grossesse
1.2.13 Variation de pourcentage des femmes effectuant la CPN jusqu’au troisième trimestre de la grossesse
1.2.14 Taux de couverture de VAT2 ou plus des femmes enceintes (33) (34)
1.2.15 Intervalle intergénésique et âge
1.2.16 Intervalle intergénésique et gestité
1.2.17 Répartition selon les facteurs de risque
1.2.18 Examens biologiques
2. SUGGESTIONS
2.1. RENFORCEMENT DE LA COMMUNICATION POUR LE CHANGEMENT DE COMPORTEMENT
2.1.1 Prévention primaire
2.1.2. Prévention secondaire
2.1.3. Prévention tertiaire
2.2. AMELIORATION DE L’INFRASTRUCTURE SANITAIRE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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