Soutenance mémoire
Tendance de l’infection à VIH
• En 2003, l’enquête nationale de séroprévalence de l’infection à VIH a montré que l’épidémie du VIH à Madagascar entre en début de la phase généralisée avec un taux de séroprévalence de 1,10% chez les femmes enceintes.
La vitesse de propagation de l’épidémie du VIH/Sida à Madagascar évolue avec un cas de séropositif sur 5 000 individus testés en 1989 pour arriver à un cas sur 90, quatorze ans après (2003).
• Le risque de contracter l’infection à VIH, lors d’un rapport sexuel non protégé est de 2 à 4 fois supérieure pour les femmes que pour les hommes. En effet, les femmes sont plus vulnérables aux autres infections sexuellement transmissibles à cause de la surface plus importante de muqueuse génitale exposée aux différentes infections.
• Certains facteurs culturels généraux et spécifiques augmentent le risque de propagation du VIH à Madagascar. En général, comme dans les pays en voie de développement, dans certaines régions de Madagascar, on retire les filles de l’école plus tôt que les garçons pour les marier de plus en plus jeunes.
Il existe encore de nombreuses mœurs et coutumes qui ne permettent pas à toutes les femmes d’agir et de décider comme elles le souhaitent. Pour ce qui est de la santé de reproduction, leur avis n’est pas assez souvent pris en considération. Le nombre d’enfants constitue souvent un signe de virilité pour les hommes. La diversité et la complexité des us et coutumes malgaches constituent souvent des facteurs de risque et de vulnérabilité pour la transmission du VIH/Sida : par exemple, le fitampoha, ari-tory, tsenan’ampela, etc, représentent des occasions de brassage humain permettant des actes sexuels à haut risque.
Sur la PTME
Afin de contribuer à la réduction ou du moins au maintien du taux de la séroprévalence du VIH en dessous de 1%, Madagascar projette de mettre en œuvre un programme national de PTME (Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH/Sida).
Objectifs
• L’objectif général est de réduire d’au moins de 50% la proportion de nourrissons infectés par le VIH/Sida d’ici 5 ans.
• Les objectifs spécifiques sont :
– d’accroître l’accès aux services de PTME,
– de donner accès aux traitements ARV à 100% des femmes enceintes infectées par le VIH et à leurs enfants,
– de dépister au moins 25% des femmes qui consultent pour CPN et atteindre 30% des partenaires qui partagent le service de conseil.
PREVENTION DE LA TRANSMISSION
Transmission verticale
La prévention de la transmission verticale du virus VIH par l’azidothymidine (AZT) s’adresse aux patientes asymptomatiques ayant plus de 200 lymphocytes CD4/µl. Ce traitement diminue d’environ deux tiers la contamination fœtale. Il vise à diminuer la charge virale maternelle et le transfert viral à l’enfant .
Chez les femmes séropositives à Madagascar, le traitement aux ARV est indiqué à partir de la 28e semaine d’aménorrhée. En ce qui concerne l’accouchement, l’intérêt d’une césarienne programmée avant l’entrée en travail reste discuté.
Prévention de la diffusion de l’infection par le VIH
Tout sujet séropositif doit recevoir des conseils prophylactiques visant à éviter la diffusion de l’infection et les recontaminations. Un climat de confiance et de dialogue doit s’instaurer, assurant le sujet du respect du secret médical. En salle de travail et dans les suites de couches, le personnel doit respecter les mesures d’hygiène concernant le sang et les sécrétions génitales.
• Contraception
Elle sera évoquée en suite de couches. Elle fait appel aux préservatifs masculins associés à la contraception orale.
• Mesures médico-sociales
Pour la prise en charge, toute personne séropositive peut bénéficier de l’aide médicale gratuite. L’aide des services sociaux et une prise en charge psychosociale sont souvent utiles sur ce terrain.
Mesures thérapeutiques associées
Traitement d’une infection associée
Les candidoses vaginales sont fréquentes (même avec un compte de CD4>500 µl), récurrentes, souvent résistantes aux traitements habituels. Le Kétoconazole (Nizoral®) est contre indiqué chez la femme enceinte.
Traitement d’une thrombopénie maternelle
Il s’agit d’une thrombopénie maternelle (<100.000/µl) dont l’apparition n’est pas parallèle à la sévérité du déficit immunitaire et qui entraine rarement une thrombopénie fœtale. Il fait appel en première intention à l’AZT.
Prévention primaire des infections opportunistes
Il s’agit par exemple d’une pneumocystose ou d’une toxoplasmose si CD4<200/µl chez les patientes ayant un déficit immunitaire. Le bactrim est à éviter au cours du premier trimestre de la grossesse et près du terme (risque d’hyper bilirubinémie néonatale).
TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
Critères de traitement
Le bureau Sida de l’OMS propose les critères biologiques suivants pour la décision de traitement :
– test confirmé,
– taux de CD4<200 ou <350 avec charge virale supérieure à 55.000 copies.
Des groupes prioritaires peuvent être définis selon des critères spécifiques à chaque pays.
Définition des traitements
Les médicaments ARV comme tous médicaments utilisés à grande échelle doivent être sûrs, simple d’emploi (voie orale), non toxiques, puissants (efficacité rapide), de qualité assurée, permettent des combinaisons, si possible en une seule prise, avec un seul comprimé, et enfin de conservation facile. On peut distinguer 3 types de régime s’appliquant aux pays du Sud.
i) Patients Sida avec ou sans tuberculose (hormis femme enceinte)
➜ Pas d’Inhibiteur de la Protéase (IP), ni de névirapine.
ii) Patients Sida sans tuberculose, femme enceinte ou non
➜ Pas d’éfavirenz.
iii) Patients Sida en Afrique de l’Ouest
➜ Pas d’Inhibiteur Non Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase (INNRT) (VIH-2 et variants VIH-1 résistants).
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Table des matières
INTRODUCTION
GENERALITES SUR LE VIH/SIDA
1. LE VIH/SIDA
1.1. Epidémiologie
1.1.1. Agent responsable
1.1.2. Modes de transmission
1.2. Aspects cliniques
2. POLITIQUE NATIONALE DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA A MADAGASCAR
2.1. Situation du VIH/Sida
2.1.1. Distribution géographique
2.1.2. Tendance de l’infection à VIH
2.2. Sur la PTME
3. PREVENTION DE LA TRANSMISSION
3.1. Transmission verticale
3.2. Prévention de la diffusion de l’infection par le VIH
3.3. Mesures thérapeutiques associées
3.3.1. Traitement d’une infection associée
3.3.2. Traitement d’une thrombopénie maternelle
3.3.3. Prévention primaire des infections opportunistes
4. TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
4.1. Critères de traitement
4.1.1. Définition des traitements
4.1.2. Critères d’éligibilité
4.1.3. Suivi des patients
4.2. Prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH)
4.2.1. Problèmes médicaux
4.2.2. Problèmes pharmaceutiques
4.2.3. Problèmes économiques
4.2.4. Problèmes organisationnels
4.2.5. Règles générales
5. GENERALITE SUR MORONDAVA
METHODOLOGIE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Situation géographique
1.2. Population
1.3. Pratique culturelle
1.4. Lieu d’étude
1.5. Circuit de prise en charge des PVVIH
2. TYPE D’ETUDE
3. PERIODE D’ETUDE
4. POPULATION D’ETUDE
4.1. Critères d’inclusions
4.2. Critères d’exclusion
5. ECHANTILLONNAGE ET TAILLE DE L’ECHANTILLON
6. PARAMETRES ETUDIES
7. RECUEIL DE DONNEES
8. SAISIE ET TRAITEMENT
9. LIMITES
10. ETHIQUE
RESULTATS
1. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DES PVVIH
1.1. L’âge
1.2. Le genre
1.3. La situation matrimoniale
1.4. Les enfants à charge
1.5. Le niveau d’instruction
1.6. Le domicile
1.7. La profession
2. PRISE EN CHARGE
2.1. Période de dépistage
2.2. Lieu de dépistage
2.3. Circonstance de découverte
2.4. Traitement
2.5. Situation actuelle
DISCUSSION
1. METHODOLOGIE
2. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DES PVVIH…
2.1. L’âge
2.2. Le genre
2.3. La situation matrimoniale
2.4. Les enfants à charge
2.5. Le niveau d’instruction
2.6. Le domicile
2.7. La profession
3. PRISE EN CHARGE
3.1. Période de dépistage
3.2. Lieu de dépistage et circonstance de découverte
3.3. Traitement
3.4. Situation actuelle des PVVIH
SUGGESTIONS
1. AU NIVEAU REGIONAL
2. AU NIVEAU NATIONAL
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
