Soutenance mémoire
La cryptococcose est une infection fongique systémique due à une levure capsulée appelée Cryptococcus neoformans. Elle survient le plus souvent sur un terrain immunodéprimé. C’est une infection opportuniste dont l’épidémiologie a profondément évolué ces dernières années à cause de l’avènement de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) [26]. En Afrique de l’Ouest, les données de la littérature sur cette mycose sont parcellaires [37]. Elle se présente le plus souvent sous la forme d’une méningoencéphalite responsable de plus de 600.000 décès par an à travers le monde [21]. La létalité de cette pathologie est de 100% en l’absence de prise en charge thérapeutique adaptée et de l’ordre de 20% malgré les traitements antifongiques [26]. Dans les pays développés, cette mortalité est comprise entre 10% et 30%, mais elle reste élevée dans les pays en voie de développement (40-70%) du fait d’une part de l’indisponibilité des traitements antifongiques et d’autre part des complications liées au retard diagnostique et à l’hypertension intracrânienne [59,72].Ces différents facteurs peuvent expliquer le taux relativement élevé de décès chez les patients infectés par le VIH en Afrique [18, 32]. En Afrique subsaharienne où la prévalence du VIH est élevée, la méningite à cryptocoque est devenue une des principales causes de méningites communautaires à côté des méningites bactériennes [69].De nombreuxdécès dus à la cryptococcose peuvent être évités par le dépistage de l’antigène cryptococcique dans le sang et de fournir un traitement antifongique préemptif avant que les symptômes de la méningite se développent [1,2]. L’antigènecryptococcique est détectable dans le sang plusieurs semaines à plusieurs mois avant l’apparition des symptômes cliniques manifestes [3]. Cette période subclinique prolongée de l’infection asymptomatique présente une opportunité pour identifier les personnes atteintes de la maladie asymptomatique ou au début [8]. Cependant, l’arrivée des trithérapies a grandement amélioré le pronostic de ces patients prolongeant par la même occasion leur espérance de vie [69]. Au Sénégal, les rares études menées au service des maladies infectieuses du centre hospitalier national universitaire de Fann montrent que la prévalence de la cryptococcose neuro-méningée reste relativement élevée chez les patients vivant avec le VIH [24,47,64]. Depuis 2007, le dosage de l’antigénémie cryptococcique a été rendu plus accessible dans ce service grâce au partenariat ESTHER (Ensemble pour une Solidarité THérapeutique en Réseau) établit avec l’hôpital Saint Antoine de Paris.
Définition
La cryptococcose est une mycose systémique cosmopolite due à une levure capsulée du genre Cryptococcus appelée Cryptococcus neoformans. C’est une infection opportuniste favorisée par l’immunodépression due à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les hémopathies sévères, la maladie de Hodgkin, la corticothérapie, la sarcoïdose ou les greffes d’organes. La localisation méningo-encéphalique est la plus fréquente et la plus grave.
Historique
Les grandes étapes des connaissances sur Cryptococcus neoformanscomprennent:
– 1894: isolement pour la 1ère fois de Crytococcusneoformans de jus de fruits en par l’Italien F. Sanfelice,
– 1894: isolement du germe de lésions humaines par un anatomopathologiste allemand O. Busse, qui observa des corpuscules ronds à ovalaires formant une lésion de type sarcome dans le tibia d’une jeune femme de 31 ans qui ultérieurement décéda d’une infection disséminée.
– 1895: description d’un cas similaire par, le Français F. Curtis qui baptisa la levure Saccharomyces neoformans,
– 1901: le germe est baptisé Cryptococcus neoformans
– 1914: diagnostic du premier cas de méningite à cryptoccoque par Versé.
– 1935: identification des variétés neoformanset gattii par Benham
– 1949: description des sérotypes par Evans.
– 1951: isolement de la levure du sol par Emmons en Virginie.
– 1975: découverte de la forme sexuée Filobasidiellapar KwonChung, qui décrit l’hétérothallisme de C. neoformans(signes a et a) permettant alors des études de génétique classique avec le sérotype D.
– 1997: études de génétique utilisant le sérotype A par la découverte de signe a jusqu’alors inconnue pour ce sérotype.
Epidémiologie
Agent pathogène
Classification
Cryptococcus neoformansappartient à la classification suivante:
– phylum des Basidiomycotina,
– classe des Basidiomycètes (possédant des éléments de reproduction appelés basides donnant naissance à des spores sexuées),
– ordre des Filobasidiales,
– famille des Filobasidiaceae
– genre Cryptococcus .
Il existe quatre espèces :
✔ Cryptococcus neoformansqui est la plus pathogène pour l’homme
✔ Cryptococcus albidus
✔ Cryptococcus difflucus
✔ Cryptococcus laurentii
Ces trois dernières espèces sont exceptionnellement pathogènes pour l’homme. Quant à Cryptococcus neoformans, il se présente sous trois variétés [30,31,48,66] :
– Cryptococcus neoformans var neoformansqui correspond au sérotype D
– Cryptococcus neoformans var gattiiqui correspond au sérotype B et C
– Cryptococcus neoformans var grubiiqui correspond au sérotype A.
Cependant, deux formes sexuées ont été décrites : Filobasidiellaneoformanspour la variété neoformans, et Filobasidiellabasillosporapour la variété gattii.
Morphologie
Les levures du genre Cryptococcus sont des micro-organismes unicellulaires. Au microscope optique, Cryptococcus neoformansse présente sous la forme d’une levure non filamenteuse de forme globuleuse ou ovoïde mesurant 2 à 6 μm de diamètre et présentant un bourgeon unique avec une base étroite. Elle est entourée d’une membrane épaisse doublée d’une capsule gélatineuse de nature polysaccharidique pouvant atteindre 10μm d’épaisseur. Elle est non colorable au Giemsa et plus facile à voir dans une goutte d’encre de chine [26].
Biologie
Habitat
Cryptococcus neoformans var neoformansvit en saprophyte dans le milieu extérieur sur les fientes des pigeons, les guanos de chauvesouris et sur le sol riche en matière organique [67]. Les fruits et le lait peuvent également contenir le cryptocoque. Cryptococcus neoformans var grubiiest retrouvé dans les fientes des pigeons, les fruits et le lait. Cryptococcus neoformans var gattiia été isolé dans les inflorescences d’Eucalyptus camaldulensis[12] .
Mode de reproduction
Cryptococcus neoformansse reproduit par bourgeonnement généralement unipolaire, mais parfois multipolaire. Les bourgeons sont reliés à la levure mère par un col étroit pouvant former exceptionnellement des pseudo-filaments [34]. Il fait des hyphes pendant l’accouplement et crée finalement des basidiospores à la fin de l’hyphe avant de produire des spores. Dans les conditions favorables, les cellules produisent une capsule polysaccharidique caractéristique .
Nutrition
Cryptococcus neoformansest retrouvé fréquemment dans les fientes des pigeons très riches en acide urique, en xanthine, en guanine et en créatinine nécessaires à son développement et à la reproduction des formes sexuées .
Caractères biochimiques
Cryptococcus neoformansest incapable de fermenter les sucres et n’assimile pas le nitrate comme source d’azote comme tous les cryptocoques. Par contre, il assimile de nombreux hydrates de carbone et l’inositol. Cette levure produit une phénoloxydase qui jouerait un rôle protecteur contre les défenses de l’hôte et une uréase qui est très importante pour l’identification de Cryptococcus neoformans. Elle est très sensible à l’actidione .
Caractères antigéniques
La capsule polyosidique du genre Cryptococcus est composée majoritairement de glucuronoxylomannane (GXM) et d’environ 10% de galactoxylomannane (GalXM) et de mannoprotéines (MP) .
➨Le Glucuronoxylomannane (GXM)
Le GXM est un polymère dont la taille n’est pas encore définitivement établie. Le motif général de sa structure pour tous les sérotypes de cryptocoques est un squelette d’α-1,3-mannose portant des résidus β-D xylopyranosyl, acide β-D glycopyranosyluronique et des branchements 6-O-acétyl [16]. En 1998, Cherniak et son équipe ont définis 6 structures élémentaires qu’ils ont nommées SRG (structure reporter group) allant de M1 à M6. Ces structures constituent les éléments de base du GXM. L’agencement et la proportion des différents résidus varient selon les espèces, les variétés et les isolats. Ainsi la structure du GXM de chaque souche peut être définie comme un mélange de plusieurs SRG. Il existe toutefois un SRG majoritaire spécifique de chaque sérotype et un ou plusieurs SRG minoritaires.
➨Le Galactoxylomannane (GalXM)
Les structures complètes du GalXM et des mannoprotéines ont pu être déterminées par purification du polyoside et des protéines à partir d’une souche de sérotype D ne produisant plus de GXM (souche Cap67) [71]. Le GalXM est un polymère α(1,6) galactose possédant des branchements β(1-3)-galactose, α(1.2)-mannose et des branchements α(1.2)-mannose plus ou moins β(1-3)- xylosylés.
➨Les Mannoprotéines (MP) :
Les mannoprotéines capsulaires, quant à elles, sont immunogéniques et à l’origine d’une immunité protectrice. Par exemple, la protéine MP-98, présentant des homologies de séquences avec des chitinedésacétylases, a été décrite comme fortement immunogènes visà-vis des cellules T [43]. La structure de la capsule change même en fonction de l’environnement in vitro (milieux de culture, temps et températures de culture) [34]. Ainsi, certaines conditions de culture (milieux riches en acides aminés, sulfate d’ammonium, incubation en présence de CO2) permettent d’induire une capsule plus large. La structure et la taille de la capsule changent aussi très rapidement au cours de l’infection .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Définition
2. Historique
3. Epidémiologie
3.1. Agent pathogène
3.1.1. Classification
3.1.2. Morphologie
3.1.3. Biologie
3.2. Mode de contamination
3.3. Facteurs favorisants
3.4. Répartition géographique
4. Physiopathologie
5. Clinique
5.1. Atteinte neuro-méningée
5.2 Atteinte pulmonaire
5.3. Atteinte cutanée
5.4. Atteinte osseuse
5.5. Atteinte urinaire et prostatique
5.6. Atteinte oculaire
5.7. Forme disséminée
6. Diagnosticbiologique
6.1. Diagnostic direct
6.1.1 Diagnostic mycologique
6.1.1.1 Prélèvements
6.1.1.2 Examen direct
6.1.1.3. Culture
6.2. Diagnostic indirect
6.2.1 Diagnostic immunologique
6.2.1.1 Recherche d’antigènes cryptococciques
6.2.1.2 Recherche d’anticorps
6.2.2. Diagnostic histologique
6.2.3. Diagnostic moléculaire
7. Prise en charge de la cryptococcose chez les patients VIH
7.1. Traitement curatif
7.1.1. But du traitement
7.1.2. Moyens
7.1.3. Indications
7.2. Prévention
7.2.1. Prévention primaire
7.2.2. Prévention secondaire
DEUXIEME PARTIE
1. METHOLOGIE
1.1. Cadre d’étude
1.1.1. Service des Maladies Infectieuses Ibrahima Diop Mar de Fann à Dakar
1.1.2. Le Laboratoire de Parasitologie et Mycologie de l’hôpital Fann
1.2. Malades et méthode
1.2.1. Type et période d’étude
1.2.2. Population d’étude
1.2.3. Méthode de sondage
1.2.4. Collecte des données
1.2.5. Saisie et analyse statistique
2. RESULTATS
2.1. Etude descriptive
2.1.1. Aspects épidémiologiques
2.1.1.1. Répartition selon la période
2.1.1.2. Répartition selon le sexe
2.1.1.3. Répartition selon l’âge
2.1.1.4. Répartition selon la zone géographique
2.1.1.5. Répartition selon la profession
2.1.1.6. Répartition selon la situation matrimoniale
2.1.2. Antécédents
2.1.2.1. Répartition selon les antécédents d’infections opportunistes
2.1.2.2. Répartition selon le stade OMS au moment du diagnostic
2.1.2.3. Répartition selon le taux de LTCD4 initial
2.1.2.4. Répartition selon les pathologies chroniques sous-jacentes non liées au VIH
2.1.3. Aspects cliniques
2.1.3.1. Répartition selon les signes neurologiques
2.1.3.2.Répartition selon les signes extra-neurologiques
2.1.3.3. Répartition selon les signes infectieux
2.1.4. Aspects paracliniques
2.1.4.1. Répartition selon le sérotype du VIH
2.1.4.2. Répartition selon les résultats d’antigènémie cryptococcique
2.1.4.3. Répartition selon les résultats du LCR
2.1.4.4. Données hématologiques
2.1.4.5. Données immunologiques
2.1.5. Diagnostics retenus
2.1.6. Aspects thérapeutiques évolutifs et pronostiques
2.1.6.1. Répartition selon le régime d’ARV
2.1.6.2. Répartition selon la ligne de traitement ARV
2.1.6.3. Répartition selon l’évolution initiale sous traitement ARV
2.1.6.4. Répartition selon les aspects évolutifs
2.2. Etude analytique
2.2.1. Aspects épidémiologiques
2.2.1.1. Répartition par période du dosage de l’antigènémie cryptoccocique
2.2.1.2. Répartition par classe d’âge de l’antigénémie cryptoccocique
2.2.1.3. Répartition selon le sexe et l’antigénémie cryptoccocique
2.2.1.4. Répartition selon la profession et l’antigénémie cryptoccocique
2.2.1.5 Répartition selon le régime d’ARV du dosage et l’antigénémie cryptoccocique
2.2.1.6. Répartition selon l’évolution thérapeutique initiale et les résultats de l’antigénémie cryptococcique
2.2.1.7. Répartition selon les antécédents d’infections opportunistes
2.2.2. Aspects cliniques
2.2.2.1. Répartition selon les manifestations neurologiques
2.2.2.2. Répartition selon les autres manifestations cliniques
2.2.3. Aspects paracliniques
2.2.3.1. Répartition en fonction des résultats de l’hémogramme
2.2.3.2.Répartition en fonction du taux de LTCD4+
2.2.3.3. Répartition en fonction des résultats de la coloration de l’encre de chine et de la présence d’antigènes cryptococciques dans le LCR
2.2.3.4. Répartition en fonction des résultats de la coloration à l’encre de chine dans le LCR
DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Bibliographie
