Prévalence du diabète gestationnel

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Epidémiologie

Prévalence du diabète gestationnel

Prévalence dans le monde

La prévalence du DG est très variable d’un pays à l’autre. La distinction du DG, tel qu’il est actuellement défini, d’un diabète préexistant non diagnostiqué est difficile. En outre, l’absence de consensus, jusqu’en 2010, sur les stratégies de dépistage du DG et les seuils diagnostiques à utiliser, rend difficile la comparaison des études de prévalence.
Actuellement, la prévalence du DG est estimée entre 1 et 14% [69]. Elle peut être beaucoup plus élevée dans des populations spécifiques, en particulier asiatiques. Ainsi la prévalence du DG varie selon les populations et les ethnies étudiées. Dans l’étude Hyperglycemia And Pregnancy Outcome (HAPO) [101], multicentrique, internationale, la fréquence du DG différait selon les centres : 22,9% à Bellflower (Etats Unis), 16,5% à Chicago (Etats- Unis), 8,7% à Beersheba (Israël), 13,6% à Newcastle (Grande Bretagne), 12,1% à Brisbane (Australie) et 15,5% à Belfast (Irlande). En France, l’étude multicentrique IMPACT a retrouvé une prévalence de 10 % [22]. Aux Etats-Unis, le DG concernerait 7 à 14% des grossesses ce qui en fait l’une des pathologies les plus fréquentes au cours de la grossesse [6].
Nous assistons, depuis quelques années, à une hausse considérable de la prévalence du DG dans le monde. Cela s’explique par l’augmentation de l’ensemble des facteurs de risque prédisposant au diabète en particulier l’obésité. Cette hausse de la prévalence est également liée au fait qu’avec les nouveaux critères diagnostiques de l’International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), une seule valeur anormale est suffisante pour retenir le diagnostic de DG [102]. Depuis l’adoption de ces critères, il est noté une augmentation d’un facteur 2 à 3 du nombre de patientes dépistées, en comparaison aux précédentes méthodes de dépistage avec des taux de prévalence compris entre 13 et 54%.
Une étude américaine a estimé qu’un dépistage en 1 temps avec les seuils de l’IADPSG entraînerait une augmentation de la prévalence du diabète gestationnel à 18 %.

Prévalence en Afrique

Les informations concernant la prévalence du DG n’ont été obtenues que pour quelques pays africains (tableau I). Nous remarquons que les données de prévalence sont très disparates en fonction des pays, autant que les méthodes de dépistage et de diagnostic utilisées.
Au Sénégal, une étude réalisée en 2014 au service de Médecine Interne, Endocrinologie – Diabétologie – Nutrition du Centre Hospitalier National de Pikine (CHNP) avait retrouvé une prévalence hospitalière de 34,2%.

Les facteurs de risque du diabète gestationnel

Plusieurs facteurs de risque sont associés à la survenue du DG. Cependant, il est admis qu’un tiers des femmes ne présentant pas de facteurs de risque sera affecté par un DG. Ce qui montre que tous les facteurs ne sont pas maitrisés.
Parmi ces facteurs de risque, nous distinguerons ceux dits « classiques » des autres « non classiques».

Facteurs de risque « classiques » du diabète gestationnel

 Age maternel
La prévalence du DG augmente avec l’âge. Cette prévalence est en moyenne 2,5 fois plus élevée chez les femmes de plus de 35 ans par rapport à celles de moins de 30 ans [52]. Elle est également 10 fois plus élevée chez les femmes de plus de 40 ans par rapport à celles de 20 ans et moins [136]. Dans l’étude sénégalaise de Leye et al. [95], il y avait une corrélation positive et significative entre un âge maternel supérieur à 30 ans et la présence de DG (p=0,001).
 Obésité
L’obésité est définie par un Indice de Masse Corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². Plusieurs études ont montré une corrélation positive entre l’IMC et la prévalence du DG. D’après une méta-analyse de Torloni et al. [140], une augmentation de l’IMC de 1 kg/m2 majore la prévalence du DG de 0,92%.
 Antécédents familiaux de diabète de type 2
La prévalence du DG est plus élevée chez les femmes ayant un antécédent familial de diabète de type 2 (DT2) que chez les autres (14,5% contre 7,3%) [52]. Dans une étude tunisienne, la moitié des gestantes diabétiques avaient des antécédents familiaux de diabète de type 2 et particulièrement une mère diabétique est retrouvée dans 80 % des cas.
 Antécédent personnel de diabète gestationnel
Une femme qui a présenté un DG a plus de risque d’en développer lors d’une grossesse ultérieure. Le taux de récurrence du DG est estimé entre 30 et 84%.
 Antécédent personnel de macrosomie fœtale
La présence d’un antécédent de macrosomie fœtale serait en moyenne deux fois plus élevée chez les femmes présentant un DG [157]. Cet antécédent pourrait refléter un probable DG non diagnostiqué lors d’une grossesse antérieure.
L’âge maternel supérieur ou égal à 35 ans, l’IMC supérieur ou égal à 25 kg/m², les antécédents familiaux de DT2 au premier degré et les antécédents personnels de DG et/ ou de macrosomie fœtale sont les principaux facteurs de risque de DG identifiés par l’IADPSG (tableau II).
 Ethnie
Les femmes d’origine asiatique, hispanique, africaine, indienne et des îles du Pacifique ont plus de risque de développer un DG par rapport aux caucasiennes [134]. Cependant, ces différences interethniques sont difficiles à analyser de façon spécifique en raison de multiples facteurs de confusion : âge, obésité, niveau socio-économique…

Les facteurs de risque du diabète gestationnel

Plusieurs facteurs de risque sont associés à la survenue du DG. Cependant, il est admis qu’un tiers des femmes ne présentant pas de facteurs de risque sera affecté par un DG. Ce qui montre que tous les facteurs ne sont pas maitrisés.
Parmi ces facteurs de risque, nous distinguerons ceux dits « classiques » des autres « non classiques».

Autres facteurs de risque du diabète gestationnel

Plusieurs autres facteurs de risque du DG ont été caractérisés au cours de ces dernières années, qu’ils soient physiologiques (faible poids de naissance, petite taille maternelle) ou pathologiques. Néanmoins, ces facteurs n’ont pas été retenus dans les critères dans la mesure où ils sont dépendants de la population étudiée.
Nous insisterons sur quelques-uns de ces facteurs de risque.
 Contraception hormonale
Des études ont suggéré que la contraception hormonale augmentait le risque de DG [33].
Aux Etats unis, parmi les 2741 femmes qui ont répondu au sondage PRAMS (the Missouri Pregnancy Risk Assessment Monitoring System) de 2007-2008, celles qui utilisaient des méthodes contraceptives hormonales avant la grossesse avaient un risque élevé de DG (odds ratio ajusté [AOR] = 1,43) par rapport aux femmes qui n’avaient utilisé aucune contraception.
 Surcharge en fer
L’association du DG avec l’utilisation de suppléments de fer et la surcharge en fer est un sujet controversé.
Lao et Tam, dès 1997, ont été les premiers à rapporter une association entre le taux de ferritine et intolérance gestationnelle au glucose [90].
Dans une étude menée chez des utilisatrices de complément alimentaire apportant du fer, la prévalence de DG était de 70,8 % versus 44,4% pour les non-consommatrices [25]. D’autres études ont montré qu’une supplémentation martiale contribuerait à augmenter le risque de DG particulièrement chez les femmes non anémiques [162]. En revanche, dans un essai contrôlé randomisé ayant inclus 2944 finlandaises, la supplémentation en fer pendant la grossesse n’était pas corrélée au risque de DG [81].
D’autres études sont nécessaires pour élucider l’influence du fer sur le risque de DG.
 Carence en vitamine D
Des liens entre un faible taux de 25-hydroxyvitamine D3 et un risque élevé de DG sont mis en évidence dans certaines études [29]. De plus, la co-supplémentation en vitamine D et calcium chez des femmes atteintes de DG améliore plusieurs bio-marqueurs de l’état métabolique [14]. Ces données doivent être confirmées par d’autres études sur de plus larges cohortes.
 Syndrome des ovaires poly kystiques (SOPK)
Il est mis en évidence un risque accru de DG chez les patientes souffrant du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) [15]. Il est d’ailleurs recommandé de dépister systématiquement le DG chez ces femmes.

Pathogenèse et physiopathologie du DG

Rappels : modifications métaboliques physiologiques au cours de la grossesse

La grossesse est une situation d’accélération métabolique avec une première phase anabolique et une deuxième phase catabolique. La finalité est d’assurer le flux énergétique nécessaire à la croissance fœtale. Les besoins du fœtus en glucose sont importants et s’élèvent à environ 30 g/jour.

Durant le premier trimestre de la grossesse

En début de gestation, le processus anabolique prédomine. Le foie stocke davantage et la sécrétion d’insuline à la suite des repas s’amplifie. De plus, la sensibilité à l’insuline des tissus adipeux augmente, favorisant le stockage des réserves énergétiques.
C’est ainsi que, durant les premières semaines d’une grossesse normale, il est noté une baisse progressive de la glycémie maternelle de 10 à 15%.

Au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse

 Catabolisme facilité
Durant cette phase, le métabolisme est inversé en réponse à la forte demande énergétique qui résulte de la croissance fœtale. Ceci aboutit, à terme, à une dégradation du métabolisme du glucose avec un stockage moindre et une libération plus facile du glucose contenu dans le foie.
Il s’en suit une élévation de la glycémie, surtout après une charge glucidique.
 Insulinorésistance
Le catabolisme accéléré est associé à une insulinorésistance périphérique qui permet d’épargner du glucose et de le rendre disponible pour le fœtus. Ainsi, la sensibilité à l’insuline diminue de 40 à 70 % pendant la grossesse de façon physiologique [62]. Cette insulinorésistance qui s’installe vers la 24e semaine d’aménorrhée (SA) est maximale au troisième trimestre et disparaît rapidement après l’accouchement.
Elle est le fait de différents facteurs :
 Facteurs hormonaux
– L’hormone lactogène placentaire (HLP), fabriquée par le placenta, joue un rôle primordial dans le développement de l’insulinorésistance au cours de la grossesse. Sa sécrétion est maximale à partir de la 26e SA.
– L’hormone de croissance placentaire humaine (hPGH) qui remplace la growth hormone (GH) dans la circulation maternelle à partir de la 20e SA participe aussi à l’insulinorésistance en particulier au troisième trimestre.
– Le cortisol dont le taux est 2,5 fois plus élevé en fin de grossesse.
 Adipokines
Des travaux ont mis en évidence le rôle de certains adipokines comme la leptine et la résistine dans l’installation de l’insulinorésistance gestationnelle. Elles sont produites au cours de la grossesse par le placenta à des taux comparables à ceux du tissu adipeux [75]. La perte d’action de l’adiponectine comme régulateur négatif de l’action de l’insuline sur son récepteur favorise aussi la résistance à l’insuline au cours de la grossesse. Une étude met en évidence chez des patientes non diabétiques avant la grossesse (HbA1c < 6 %), une insulinorésistance plus marquée (HOMA-IR : 7,48 ± 2,435 vs 4,44 ± 0,438), une leptinémie et une adiponectinémie augmentées de 33,8 % et 88,1 % (p < 0,05) [100].
La hausse du niveau d’adiponectine et du rapport adiponectine/leptine consécutivement à l’absence d’obésité chez les femmes ayant un DG, semble atténuer la gravité de l’insulinorésistance et jouer un rôle protecteur contre l’atteinte d’un diabète de type 2 post-partum [100].
 Facteurs inflammatoires
Des cytokines pro-inflammatoires tels que le tumor necrosis factor α (TNF α) jouent également un rôle important dans la résistance à l’insuline dans les adipocytes pendant la gestation [82].

Hyperinsulinisme réactionnel

La perte progressive de la sensibilité à l’insuline des tissus périphériques est en partie contrebalancée par l’augmentation de la sécrétion insulinique. Cet hyperinsulinisme réactionnel est secondaire à l’augmentation du nombre et de la fonctionnalité des cellules β pancréatiques pendant la grossesse. Ceci, sous l’influence de la prolactine, du HLP et de la progestérone [75].
La grossesse est donc un état d’insulinorésistance avec hyperinsulinisme réactionnel qui prédomine en situation post-stimulative.

Pathogenèse du diabète gestationnel

Le DG résulte d’une perturbation des modifications métaboliques qui prévalent au cours de la grossesse. Il peut s’agir d’une exagération de l’insulinorésistance gravidique physiologique et/ou des anomalies de l’insulinosécrétion.

Anomalies de l’insulinorésistance

Plusieurs études montrent une réduction de la sensibilité à l’insuline plus prononcée chez les femmes avec DG comparativement aux autres [91, 145]. Il a également été suggéré que les patientes ayant un DG auraient développé une insulinorésistance pré-gestationnelle renforcée par la résistance à l’insuline physiologique de la grossesse [130].
Cette insulinorésistance accrue serait liée à une anomalie de la cascade de signalisation insulinique suite à une baisse de l’activité tyrosine kinase du récepteur de l’insuline (figure 1). Celle-ci pouvant résulter d’une surexpression de la Plasma Cell membrane glycoprotein-1 (PC-1) ou d’une diminution de l’expression et de la phosphorylation de l’Insulin Receptor Substrate 1 (IRS-1).

Anomalies de l’insulinosécrétion

Il existe au cours du DG un déséquilibre entre la sécrétion insulinique pancréatique et la demande accrue en insuline. En effet, la sensibilité au glucose des cellules β pancréatiques, permettant un pic précoce de sécrétion insulinique, est diminuée dans le DG [145]. Ceci est à l’origine d’une diminution de l’insulinosécrétion en situation post-stimulative.
Les mécanismes précis qui expliquent ces modifications restent mal compris.
Plusieurs hypothèses sont avancées.
 Prédisposition génétique
Des chercheurs suggèrent que l’ensemble des modifications métaboliques déclenchées par la grossesse conduisent plus volontiers au DG chez les femmes génétiquement prédisposées [124]. Certaines variantes génétiques, par ailleurs associées au risque de DT2 et impliquées dans l’altération de la fonction des cellules β pancréatiques et la résistance à l’insuline telles que TCF7L2 et IRS-1 G972R, seraient associées à un risque accru de DG [119]. Egalement, des mutations retrouvées dans le diabète MODY (Maturity Onset Diabetes Of the Young), notamment celle du gène de la glucokinase, sont observées de façon significative chez des femmes atteintes de DG.
 Mécanisme inflammatoire
L’inflammation est de plus en plus incriminée dans la pathogenèse du DG [123]. En effet, un environnement métabolique maternel anormal peut générer des stimuli dans le tissu adipeux et les cellules placentaires, entrainant une production accrue de cytokines pro-inflammatoires dont l’expression est minimale dans une grossesse normale [51]. Il s’agit essentiellement du TNF α et de l’interleukine 6 (IL- 6) qui s’élèvent au cours du DG [159]. Ces cytokines interfèrent avec la signalisation de l’insuline, et aggravent l’insulinorésistance physiologique. La synthèse de ces cytokines passerait par l’activation du système immunitaire inné via notamment TLR4 et NOD1 [91].
Il a aussi été démontré que l’activation de NOD1, dont l’expression augmente au cours du DG, entrainerait une altération de la signalisation de l’insuline [91]. Par ailleurs, il existerait au cours du DG un défaut de régulation des réponses inflammatoires par les lymphocytes T régulateurs (LTreg) contribuant à majorer l’insulinorésistance.
 Mécanisme hormonal
Le placenta sécrète au cours du DG de grandes quantités de leptine et de résistine aggravant l’insulinorésistance gestationnelle physiologique [159]. Mais c’est surtout la baisse du taux d’adiponectine retrouvée chez les patientes avec un DG par rapport aux femmes enceintes non diabétiques qui est associée à la pathogenèse du DG et de la macrosomie fœtale qu’elle induit.

Conséquences du diabète gestationnel sur le fœtus

Au cours du DG, l’apport maternel au fœtus de glucose et d’acides aminés ainsi que d’acides gras libres est augmenté et stimule l’insulinosécrétion foetale. L’hyperinsulinisme explique la macrosomie fœtale, l’insuline étant un facteur de croissance. Le DG s’accompagne également d’un état d’insulinorésistance et inflammatoire, qui va induire des modifications du transport des substrats au niveau du placenta et modifier l’interface materno-foetale.

Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel

Méthodes de dépistage du diabète gestationnel

Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) L’HGPO reste l’examen de référence pour le dépistage du DG.

Le test de charge glucidique doit être réalisé le matin, après un jeûne calorique de 8 à 14 heures. L’alimentation des trois derniers jours et l’activité physique doivent être habituelles. Il n’est pas autorisé de fumer pendant le test. Si la glycémie ne peut pas être mesurée tout de suite, le sang doit être versé dans un tube contenant du fluorure de sodium et centrifugé immédiatement.
Après un prélèvement à jeun, le sujet doit absorber 50, 75 ou 100 g de glucose, selon les protocoles de dépistage, en 5 minutes.
Des mesures de glycémie seront ensuite réalisées à 1h (GH1), 2h (GH2) et /ou 3h (GH3) après l’ingestion de la solution glucosée.
Les dosages de la glycémie doivent se faire sur plasma veineux. La mesure de la glycémie capillaire pose un problème de précision et de variabilité individuelle. Stahl et al. [135] ont montré que les valeurs de glycémies capillaires et veineuses n’étaient pas interchangeables, et que les facteurs de conversion n’étaient pas assez précis.

Glycémie à jeun (GAJ)

La mesure de la glycémie à jeun (GAJ) seule entre la 24e et la 28e SA pour le dépistage du DG pose de problèmes de sensibilité et de spécificité. Lorsqu’on abaisse le seuil considéré comme pathologique, la sensibilité s’améliore au détriment de la spécificité.
En revanche, au premier trimestre de la grossesse, elle est réalisée pour éliminer un diabète pré-gestationnel méconnu.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPEL SUR LE DIABETE DE TYPE 2, LE DIABETE GESTATIONNEL ET SON EVOLUTION DANS LE POSTPARTUM
1. DEFINITIONS
2. EPIDEMIOLOGIE DU DIABETE DE TYPE 2
2.1. Prévalence du DT2
2.2. Facteurs de risque du DT2
3. DIABETE GESTATIONNEL
3.1. Epidémiologie
3.1.1. Prévalence du diabète gestationnel
3.1.1.1. Prévalence dans le monde
3.1.1.2. Prévalence en Afrique
3.1.2. Les facteurs de risque du diabète gestationnel
3.1.2.1. Facteurs de risque « classiques » du diabète gestationnel
3.1.2.2. Autres facteurs de risque du diabète gestationnel
3.2. Pathogenèse et physiopathologie du DG
3.2.1. Rappels : modifications métaboliques physiologiques au cours de la grossesse
3.2.1.1. Durant le premier trimestre de la grossesse
3.2.1.2. Au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse
3.2.1.3. Hyperinsulinisme réactionnel
3.2.2. Pathogenèse du diabète gestationnel
3.2.2.1. Anomalies de l’insulinorésistance
3.2.2.2. Anomalies de l’insulinosécrétion
3.2.3. Conséquences du diabète gestationnel sur le fœtus
3.3. Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel
3.3.1.1. Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)
3.3.1.2. Glycémie à jeun (GAJ)
3.3.1.3. Glycosurie
3.3.1.4. Hémoglobine glyquée (HbA1c)
3.3.2. Stratégie de dépistage
3.3.2.1. Méthodes de dépistage
3.3.2.2. Critères diagnostiques
3.3.2.3. Stratégie actuelle de dépistage du DG
3.3.3. Période de dépistage du diabète gestationnel
3.3.4. Dépistage ciblé ou systématique
3.4. Complications du diabète gestationnel
3.4.1. Complications maternelles
3.4.1.1. Durant la grossesse
3.4.1.2. Pendant l’accouchement
3.4.2. Complications chez l’enfant né de mère avec diabète gestationnel
3.4.2.1. Mortalité périnatale
3.4.2.2. Morbidité fœtale
3.4.2.3. Morbidité néonatale
3.4.2.4. Devenir des enfants nés de mère avec diabète gestationnel
3.5. Prise en charge du diabète gestationnel
3.5.1. Bénéfices de la prise en charge thérapeutique du diabète gestationnel
3.5.2. Moyens et modalités de la prise en charge du diabète gestationnel
3.5.2.1. Prise en charge diabétologique
3.5.2.2. Prise en charge obstétricale
3.5.2.3. Prise en charge néonatale
4. DEVENIR MATERNEL APRES UN DG
4.1. Survenue du diabète de type 2
4.1.2. Facteurs influençant la survenue d’un DT2 après un DG
4.1.3. Taux de dépistage du DT2 après un DG
4.1.4. Stratégies de dépistage du DT2 après un DG
4.1.4.1. Méthode de dépistage (Tableaux VIII et IX )
4.1.4.2. Délai de réalisation du dépistage
4.2. Risque cardiovasculaire
4.3. Récurrence du diabète gestationnel
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE – RESULTATS – COMMENTAIRES DE NOTRE ETUDE
1. METHODOLOGIE
1.1. Cadre d’étude
1.1.2. Description
1.1.3. Ressources humaines
1.1.4. Activités du service
1.2. Design de l’étude
1.2.1. Type et durée de l’étude
1.2.2. Population d’étude
1.2.2.1. Critères d’inclusion
1.2.2.2. Critères de non inclusion
1.2.2.3. Définition des termes utilisés
1.2.3. Paramètres étudiés
1.3. Stratégie de dépistage du DT2 après un DG au CHNP
1.3.2. Période de dépistage
1.3.3. Stratégie de rappels des patientes
1.3.4. Tests glycémiques
1.3.5. Interprétation des résultats glycémiques
1.4. Saisie et analyse des données
2. RESULTATS
2.1.1. Prévalence des anomalies glucidiques
2.1.2. Caractéristiques épidémiologiques et antécédents des patientes incluses
2.1.1.1. Age
2.1.1.2. Antécédents des patientes incluses
2.1.3. Caractéristiques du DG lors de la dernière grossesse
2.1.2.1. Profil glycémique lors du diagnostic du DG
2.1.2.2. Morbidité de la grossesse antérieure
2.1.4. Caractéristiques des patientes en post-partum
2.1.3.1. Stratégies de dépistage du DT2
2.1.3.2. Caractéristiques cliniques des patientes
2.2. Etude analytique
2.2.1. Caractéristiques épidémiologiques des patientes présentant une anomalie glucidique et statut glycémique dans le post-partum
2.2.1.1. Age et statut glycémique post-partum
2.2.1.2. Niveau socio-économique et statut glycémique post-partum
2.2.1.3. Antécédents familiaux et statut glycémique post-partum
2.2.1.4. Antécédents personnels obstétricaux
2.2.2. Caractéristiques DG antérieur et statut glycémique post-partum
2.2.2.1. Profil glycémique du DG précédent et statut glycémique postpartum
2.2.2.2. Morbidité de la grossesse antérieure et statut glycémique postpartum
2.2.2.3. Prise en charge du DG antérieur et statut glycémique postpartum
2.2.2.4. Issue de la grossesse précédente et statut glycémique postpartum patientes incluses par rapport au statut glycémique post-partum
3. DISCUSSION
3.1. Avantages – Limites de l’étude
3.2. Prévalence des troubles glucidiques
3.2.1. Taux de dépistage de DT2 après un DG
3.2.2. Prévalence du DT2
3.2.2.1. Prévalence selon les populations
3.2.2.2. Prévalence selon les critères diagnostiques du DG utilisés
3.2.2.3. Prévalence selon les tests glycémiques de dépistage utilisés
3.2.2.4. Prévalence selon la période de dépistage du DG
3.2.3. Prévalence du prédiabète
3.3. Facteurs influençant la survenue de DT2 après un DG
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXE

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