Soutenance mémoire
Rappels sur les Hépatites virales :
Les hépatites virales sont des infections systémiques atteignant préférentiellement le foie et provoquant des lésions inflammatoires et des altérations hépatocytaires dégénératives pouvant conduire dans certains cas à la fibrose et la cirrhose. Sur le plan biochimique, l’importance et la fréquence de la croissance des transaminases sériques liée à l’infection virale est variable. L’importance de l’élévation des transaminases sériques n’a aucune valeur pronostique dans les hépatites chroniques. Les virus des hépatites B et C pénètrent dans l’organisme soit par voie sanguine (VHC et VHB), soit par voie sexuelle (VHB surtout). Ils pénètrent dans les cellules hépatiques et s’y multiplient. Les nouveaux virus ainsi produits vont être libérés dans le sang et infecter les cellules voisines. Ils modifient la cellule hépatique en y incorporant leurs propres structures. De ce fait, la cellule hépatique est repérée comme étrangère par les cellules spécialisées de défense de l’organisme qui vont la détruire (lymphocytes). Six virus responsables d’hépatite virale ont été identifiés : virus A, virus B, virus C, virus D (delta), virus E, virus G, auxquels s’ajoutent d’autres virus potentiellement hépatotropes : Herpès Simplex Virus(HSV), Varicelle-Zona Virus(VZV), EpsteinBarr Virus(EBV), Cytomégalovirus (CMV) et les arborovirus .Tous peuvent déterminer une hépatite aigue. Les virus B, D (associé à B), et C peuvent provoquer une hépatite chronique susceptible de se compliquer de cirrhose et/ou de carcinome hépatocellulaire [18]. Sur le plan mondial, l’hépatite B est la cause de la plupart des hépatites aigues et chroniques, de cirrhoses et de carcinome hépato cellulaire. Longtemps appelée hépatite non A non B, l’hépatite C garde aujourd’hui encore des aspects mystérieux. Le virus est avant tout transmis par le sang.
Caractéristiques du virus de l’hépatite C :
C’est un virus à ARN de 50-60 nm de diamètre, enveloppé, très résistant à la Chaleur dont le génome, c’est-à-dire la partie génétique est hautement variable. Il survit au moins deux jours à l’air libre. Sa variabilité génomique a été à l’origine de l’émergence dans le temps à partir de leur ancêtre commun de plusieurs génotypes viraux qui ont une répartition géographique qui leurs sont propres. Le poids moléculaire de l’ARN est voisin de 4.106 Da. Par ses caractéristiques il est apparenté à la famille des FLAVIVIRIDAE dont les membres les plus connus sont les virus de la fièvre jaune et de la dingue. L’hépatite virale C, représentant jusqu’à 85% de tous les cas d’hépatites post Transfusionnelles, ne se propage apparemment que par voie parentérale à partir de donneurs de sang atteints de formes sub cliniques de l’infection. L’hépatite C est une maladie dont l’évolution est variable mais souvent très lentement progressive. Après contamination par le VHC [20, 22] :
-10 à 15% des sujets guérissent spontanément.
-20 à 25% ont une maladie chronique totalement asymptomatique avec des transaminases normales et des lésions au niveau du foie le plus souvent minimes.Ainsi 30 à 40 % guérissent ou ont une maladie chronique bénigne sans conséquence. La majorité de ses patients ont des lésions inflammatoires discrètes sur le foie et une fibrose minime. Environ 20 % des hépatites chroniques C développent après 10 à 20 ans d’évolution une cirrhose susceptible d’évoluer vers une insuffisance des fonctions hépatiques ou plus rarement un cancer. Le risque de cancer du foie, une fois la cirrhose constituée est de 1 à 5 %. Plusieurs facteurs jouent un rôle important dans le développement de la cirrhose:
– L’âge au moment de la contamination.
– La consommation d’alcool supérieure à 50 g par jour (L’équivalent de 5verres quelque soit le type d’alcool) et pendant une période prolongée est un facteur favorisant.
– Le sexe masculin : à ce niveau le constat d’âge et de consommation d’alcool, les hommes ont une vitesse de progression de la fibrose plus rapide que les femmes. Les mécanismes en sont inconnus.
– La co-infection par le virus du SIDA (VIH) ainsi que tous les états de déficit immunitaire sont associés à une progression plus rapide de la fibrose.
– La co-infection par le virus de l’hépatite B. Le virus de l’hépatite C se transmet généralement lorsque le sang d’une personne infectée pénètre dans l’organisme d’une personne sensible. C’est l’un des virus infectant le plus fréquemment le foie. Chaque année, 3 à 4 millions de personnes sont infectées par le virus de l’hépatite C. Environ 150 millions d’individus sont porteurs chroniques et encourent le risque que leur atteinte hépatique évolue vers la cirrhose et/ou le cancer du foie. Plus de 350 000 personnes meurent chaque année de pathologies hépatiques liées à l’hépatite C [25].
Hépatite C aigue
Après la contamination et une phase d’incubation d’environ sept semaines survient la phase aiguë de l’infection.La phase de l’hépatite C aiguë désigne la période allant du début de l’infection jusqu’au six premiers mois. Cette phase est asymptomatique (sans symptôme) dans 60 à 70 % des cas. Chez une minorité de patients on retrouve des symptômes non spécifiques, tels qu’une perte de l’appétit, un état de fatigue, des douleurs abdominales, un état pseudo grippal, un prurit ou un ictère. Le virus de l’hépatite C est habituellement détectable dans le sang une à trois semaines après le début de l’infection, et les anticorps contre le virus apparaissent généralement en moins de 3 à 12 semaines. Au cours de cette phase : environ 20 à 30 % des personnes infectées éliminent spontanément le virus, comme en témoigne la normalisation des niveaux des enzymes hépatiques telles que l’alanine aminotransférase (ALAT) et l’aspartate aminotransférase (ASAT), ainsi que la disparition du plasma de l’ARN du VHC (phénomène connu sous le nom d’élimination spontanée du virus). Attention, le virus n’est plus détectable mais est toujours présent dans l’organisme. Environ 70 à 80 % des personnes infectés évoluent vers une hépatite C chronique, c’est-à-dire, une infection persistant plus de six mois. Les formes gravissimes, dites « fulminantes », sont rarissimes et se retrouvent essentiellement chez des patients déjà infectés avec le VHB, ou après une surinfection par le VHA [22].
Hépatite C chronique
L’hépatite C chronique est définie par une infection persistant depuis plus de six mois. Cliniquement, cette maladie est souvent asymptomatique et généralement de découverte fortuite. L’évolution naturelle de l’hépatite chronique C varie considérablement d’une personne à l’autre. Pratiquement toutes les personnes infectées par le VHC présentent des signes d’inflammation à la biopsie hépatique ; le taux de progression vers la cicatrisation des lésions du foie (fibrose) est toutefois très variable selon les individus. L’évolution sans traitement se fait : dans un tiers des cas vers une hépatite chronique modérément active ou très active qui peut aboutir à une cirrhose en 10 à 20 ans. Parmi ces cas, certains développeront un carcinome hépatocellulaire, ou cancer primitif du foie ; dans un autre tiers vers une hépatite chronique peu active qui peut soit ne pas évoluer, soit aboutir à une cirrhose après 30 ans ; le reste des patients semblent avoir une fibrose qui progresse si lentement qu’ils ont peu de chance de développer une cirrhose dans le cours normal de leur vie. L’évolution de l’infection dépend de facteurs aggravants tels que l’âge, le sexe (chez les hommes la progression de la maladie est plus rapide que chez les femmes), la consommation d’alcool, la stéatose hépatique, l’excès de poids, la co infection par le VIH (associée à une nette augmentation du taux de progression de la maladie) et le type de virus (parmi les six génotypes identifiés).Les symptômes évocateurs d’une maladie du foie sont généralement absents jusqu’à la cicatrisation des lésions hépatiques. Toutefois, l’hépatite C est une maladie systémique et les patients peuvent présenter une grande variété de manifestations cliniques allant de l’absence totale de symptômes à une maladie avérée, jusqu’au développement d’une maladie hépatique avancée. Les signes et les symptômes associés à une hépatite C chronique, sont une fatigue, une perte de poids importante, nun état pseudo-grippal, des douleurs musculaires, des douleurs articulaires, une fièvre peu élevée et intermittente, des démangeaisons, des troubles du sommeil, des douleurs abdominales (en particulier dans le quadrant supérieur droit), des troubles de l’appétit, des nausées, de la diarrhée, des troubles dyspeptiques, des troubles cognitifs, des troubles dépressifs, des maux de tête, et des sauts d’humeur. Lorsque l’hépatite C chronique a atteint le stade de cirrhose, les signes et les symptômes qui peuvent apparaître sont généralement provoqués par une altération des fonctions hépatiques ou une augmentation de la pression dans la circulation sanguine intra-hépatique, une affection connue sous le nom d’hypertension portale. Les signes et les symptômes d’une possible cirrhose du foie sont l’ascite (accumulation de liquide dans la cavité péritonéale de l’abdomen), des ecchymoses et une tendance aux saignements, des douleurs osseuses, des varices œsophagiennes (dilatation des veines, en particulier à la jonction de l’estomac et de l’œsophage), l’émission de selles graisseuses (stéatorrhée), un ictère, et un syndrome de déficiencecognitive connu sous le nom d’encéphalopathie hépatique. Les tests de la fonction hépatique montrent une élévation plus ou moins importante des ALAT, des ASAT et des gamma glutamyl transpeptidases (gamma GT) etpériodiquement ils peuvent montrer des résultats normaux. Habituellement le taux de prothrombine et de sérum albumine sont normaux. Il n’y a pas de corrélation entre le niveau d’élévation des enzymes hépatiques et l’importance de l’atteinte hépatique à la biopsie. Le génotype viral et la charge virale ne sont pas non plus en corrélation avec la gravité de l’atteinte hépatique. La biopsie du foie est le meilleur test diagnostic pour déterminer l’étendue des cicatrices et de l’inflammation ; il existe deux solutions: le fibrotest sous la forme d’une simple prise de sang et le fibro-scan qui permet d’évaluer le niveau de fibrose en fonction de l’élasticité du tissu hépatique. Les examens d’imagerie médicale comme l’échographie ou la tomodensitométrie ne montrent pas d’atteinte hépatique avant que la maladie ne soit très évoluée.
Glomerulonephrite membrano proliférative cryoglobulinémique
Cryoglobulinémie : ce sont des immunoglobines qui précipitent à une température inférieure à 37° c. Trois types sont décrits :Le type I ou immunoglobulines circulante est mono clonal. Cette cryoglobuline est souvent la conséquence d’une maladie hématologique comme un lymphome ou myélome ; Le type II ou cryoglobuline mixte est formée de deux immunoglobulines : une immunoglobuline, habituellement IgM, est monoclonale et à une activité rhumatoïde (anti IgG), l’autre est une IgG polyclonale, Le type III ou la cryoglobuline mixte est formée de deux composants polyclonaux dont un ayant une activité rhumatoïde. La présence d’une cryoglobulinémie est fréquente en cas d’infection par le VHC. Dans une étude réalisée chez des patients infectés par le virus C, la recherche de cryoglobuline type II était positive dans 17% des cas et celle de cryoglobuline de type III dans 37% des cas. La recherche d’Ac anti VHC ou d’ARN viral dans le cryoprécipité est souvent positive. L’ARN viral est concentré plus de 1000 fois dans le cryopricipité. Le mécanisme reliant le virus à la cryoglobulinémie est mal connu. Il peut s’agir d’un effet direct du virus sur les lymphocytes B dont 80% sont infectés par le virus. Cette infection permettrait l’expansion polyclonale des lymphocytes B, et secondairement l’émergence d’un clone B sécrétant l’IgM k avec activité rhumatoïde. La présence d’un cofacteur comme l’EBV peut être le stimulus responsable de l’émergence du clone monoclonal au sein des lymphocytes B infectés. Comme lors de nombreuses autres hépatopathies chroniques, l’émergence de la dysglobulinémie peut aussi être la conséquence d’une baisse des capacités hépatiques d’épuration des complexes immuns circulants, ou de la stimulation chronique du système immunitaire.L’apparition de la cryoglobuline peut aussi être secondaire à une exagération de l’activité anti idiopathique physiologique liée à l’élévation chronique des IgG. La fixation rénale de cette cryoglobuline semble liée à un tropisme rénal particulier de l’IgM k. De plus, cette immunoglobuline se fixe à la fibronectine qui est un composant important de la matrice mésangiale. La formation in situ de complexe antigène (virus) –anticorps (IgM k) est une autre possibilité. Cependant, l’ARN viral et les antigènes VHC n’ont jamais été détectés au niveau rénal. Sur le plan clinique, des signes généraux de cryoglobulinémie sont fréquents (purpura, syndrome de Raynaud, arthralgies, ulcères de jambe, neuropathie, fièvre…).Parfois, seule l’atteinte rénale est présente .Sur le plan biologique, le taux sérique de cryoglobuline varie en fonction du temps chez un même patient. Il est aussi très variable entre différents patients. Il faut donc savoir rechercher la cryoglobuline de façon répétée en cas de négativité. Le complément sérique est très souvent abaissé, surtout ses fractions C1q, C4 et CH50.La fraction C3 est moins abaissée et peut être normale. La recherche de facteurs rhumatoïdes est souvent positive.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
1. OBJECTIF GÉNÉRAL
2. OBJECTIFS SPECIFIQUES
III. GÉNÉRALITÉS
1 Rappels sur les hépatites virales
2 Le virus de l’hépatite C
3 Le virus de l’hépatite B
4 Syndrome Hépatorénal
IV. METHODOLOGIE
V. RESULTATS
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII. CONCLUSION
VIII. RECOMMANDATIONS
IX. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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