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Formes particulières
Cholangite sclérosante primitive des petits canaux biliaires «ancienne péri-cholangite» ou (small-duct PSC) [53, 54, 77]
En cas de CSP des petits canaux, une image histologique de cholangite sclérosante peut être observée en l’absence d’anomalie radiologique des voies biliaires.
Le diagnostic de cette forme particulière est classiquement retenu si les critères suivants sont réunis :
cholestase biologique,
histologie compatible avec une CSP,
cholangiographie normale,
association à une RCH,
absence d’autres causes de cholestase
Forme mixte CSP-Hépatite auto-immune « overlap syndrom »
[53, 54, 77]
Le diagnostic est suspecté sur les critères biologiques, immunologiques et histologiques habituels d’HAI :
élévation de l’activité des transaminases supérieure à 5 N
élévation des IgG supérieure 2 N ou présence d’anti-muscles lisses de spécificité anti-actine
lésions inflammatoires péri-portales et lobulaires marquées
Cas particulier de la cholangite à IgG4 [53, 54, 77]
Cette forme très particulière est d’identification récente et a été décrite sous différentes appellations: pancréato-cholangite sclérosante, cholangite sclérosante auto-immune [49].
Cette maladie sténosante des voies biliaires a typiquement les caractéristiques suivantes :
augmentation des IgG4 sériques
infiltration des voies biliaires par des plasmocytes à IgG4
atteinte préférentielle des voies biliaires extrahépatiques
association fréquente à une autre maladie fibrosante et en particulier à la pancréatite auto-immune de type 1 (> 50 %)
régression spectaculaire des sténoses biliaires sous corticoïdes.
En pratique, le diagnostic doit être évoqué (donc un dosage d’IgG4 demandé) devant un début brutal (ictère franc) et bien sûr, en cas d’anomalies pancréatiques [77].
Moyens Indications
Forme commune
Acide ursodésoxycolique est le traitement de référence.
Association avec un traitement par voie endoscopique est indiquée uniquement en cas de sténose unique ou nettement prédominante au niveau du hile ou de la voie biliaire principale. [53, 77]
Formes associées
CSP+HAI, Cholangite à Ig4 [54, 77]
Acide ursodésoxycolique en association avec une corticothérapie (+/- azathioprine).
Indications de la transplantation hépatique [54]
– ictère persistant : BT > 100 μmol/L
– prurit intraitable
– épisodes d’angiocholites récidivants mal contrôlés par antibiotiques
– cirrhose biliaire décompensée (Child B ou C)
– patients ayant une dysplasie biliaire
Le cholangiocarcinome patent est une contre-indication à la transplantation hépatique.
Surveillance [53, 77]
Aucune stratégie de surveillance de la CSP n’a été validée ni même clairement évaluée. Mais il y a une proposition pour la surveillance selon les experts.
Tous les 6 mois :
examen clinique,
tests hépatiques simples (bilirubine, enzymes, électrophorèse des protides, NFS plaquettes, TP),
marqueurs tumoraux (ACE, CA 19-9)
– Tous les ans :
imagerie du foie et des voies biliaires (échographie « experte » ou mieux IRM hépatique et biliaire),
coloscopie avec biopsies systématiques (MICI associée),
élastométrie
– Tous les 4 ans :
ostéodensitométrie ;
dosage sérique des vitamines liposolubles.
Cirrhose biliaire primitive
Définition [84]
La cirrhose biliaire primitive (CBP), actuellement nommée cholangite biliaire primitive, est une maladie cholestatique d’étiologie auto-immune et représente la première cause de cholestase intra-hépatique.
Elle se caractérise par une destruction des canaux biliaires de petite taille liée à une infiltration lymphocytaire.
Diagnostic
La CBP n’est pas fréquente chez les patients atteints de RCH mais une association avec une hépatite autoimmune est possible [43].
Le diagnostic d’une CBP est confirmé lors de l’association d’au moins 2 des 3 critères suivants [65]
1. Signes biochimiques de cholestase GGT >5N, PAL >1,5 N sans anomalies échographiques des voies biliaires
2. Anticorps antimitochondries de type M2 ≥ 1/40
3. Critères histologiques
lésions caractéristiques (cholangite lymphocytaire destructrice)
lésions compatibles (inflammation portale, granulomes, prolifération
ductulaire, ductopénie, cholestase)
Traitement
Médical
– Acide ursodésoxycholique
en premiére intension à raison de 13 à 15 mg/kg/j en 1 à 2 prises [65, 84].
– Acide obéticholique
en deuxième intention administré en monothérapie en cas d’intolérance à l’AUDC, soit en association à l’AUDC en cas d’absence de réponse biologique à l’AUDC [84].
la posologie doit être administrée progressivement (5 mg/j puis après 6 mois : 10 mg/j) pour diminuer le risque de majoration du prurit lié à l’acide obéticholique [84].
Transplantation hépatique
La transplantation hépatique est le seul traitement curatif de la CBP.
Elle est indiquée en cas de :
– cirrhose décompensée
– ictère avec bilirubinémie supérieure à 50 μmol/l
– prurit réfractaire exceptionnellement.
Les hépatites granulomateuses [43, 53]
Une granulomatose hépatique, révélée par une cholestase anictérique, peut être observée exceptionnellement chez des patients ayant une RCH.
La prévalence est très faible car estimée à moins de 1 % des cas de MICI.
La maladie est le plus souvent asymptomatique mais peut se manifester par une fièvre ou une hépatosplénomégalie.
L’évolution vers une maladie sévère du foie semble exceptionnelle.
Des observations de régression après résection intestinale ont été rapportées.
Complications hépatobiliaires directes de la RCH [43, 53, 54]
Thrombose de la veine porte
La survenue d’une thrombose de la veine porte en cas de RCH associe des facteurs loco-régionaux à des facteurs systémiques prothrombotiques qu’il convient de rechercher systématiquement.
Parmi les facteurs on note le syndrome inflammatoire (activité de la RCH) et ses conséquences sur les divers facteurs de la coagulation mais aussi le tabac, la contraception oestroprogestative et l’alitement prolongé.
Son traitement consiste à une anti-coagulation au long cours.
Abcès hépatiques
Les abcès hépatiques ne sont pas exceptionnels au cours des MICI, mais ne sont pas fréquents au cours de la RCH.
Le rôle favorisant des traitements par corticoïdes, immunosuppresseurs ou anti-TNF est possible mais n’a pas été évalué spécifiquement.
Les abcès sont souvent multiples et localisés le plus souvent au lobe hépatique droit [61].
La symptomatologie clinique n’est pas spécifique et le diagnostic peut être rendu difficile par la coexistence des signes de la RCH.
A la différence des abcès hépatiques observés au cours d’autres pathologies, l’infection est le plus souvent mono-microbienne avec par ordre de fréquence Streptococcus milleri, Fusobacterium nucleatum, Bacteroïdes fragilis, nombreux bacilles Gram négatif et Staphylococcus aureus.
Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée au (x) germe(s)
Manifestations hépatobiliaires conséquences indirectes de la RCH
Stéatose hépatique [43, 53 ,54]
La stéatose est l’anomalie hépatique la plus fréquemment associée aux MICI.
Sa prévalence estimée selon des critères échographiques peut atteindre 40% des cas.
Elle est généralement asymptomatique et entraîne peu de modifications des tests hépatiques (augmentation modérée de l’activité de la GGT et/ou des transaminases).
L’existence d’une stéatose apparaît corrélée à l’état général du patient et à la sévérité de la RCH (rôle de la malnutrition, de la corticothérapie et de la nutrition parentérale) [43].
En raison d’une meilleure prise en charge de la RCH, l’incidence de la stéatose a diminué au cours des 20 dernières années [43].
Lithiase biliaire [43, 53, 54]
Chez les patients ayant une RCH, la prévalence de la lithiase biliaire ne semble pas différente de celle de la population générale.
Par conséquent il n’y a pas de prise en charge particulière, ainsi la cholecystectomie n’est pas systématique chez les malades ayant une RCH.
Autres lésions
D’autres lésions ont été décrites mais sont anecdotiques bien que parfois graves.
Péliose et dilatation sinusoïdale
La péliose hépatique est une affection bénigne rare caractérisée par une dilatation inhomogène des sinusoïdes hépatiques.
Sa pathogénie est mal connue, et la cause ne peut être identifiée que dans 20 à 50% des cas [21].
Plusieurs étiologies sont maintenant admises : les infections chroniques (tuberculose, SIDA), les cancers au stade de la cachexie, le marasme, certains médicaments (les oestroprogestatifs , les immunosuppresseurs et les androgènes) mais aussi des cas de MICI compliqués d’une péliose en dehors de toute prise de contraception oestroprogestative ou d’azathioprine ont été rapportés [9, 21, 43].
La présentation clinique est le plus souvent asymptomatique, dans de rares cas une hépatomégalie, une ascite, une cholestase et/ou hypertension portale peuvent être présentes, et peut très rarement être révélée par une complication grave (hémorragie intrapéritonéale, insuffisance hépatocellulaire) [2, 9, 21].
L’aspect imagerie est polymorphe, il n’existe aucun signe spécifique de péliose, et le diagnostic de certitude ne peut se faire que sur des biopsies [21].
Syndrome de Budd-Chiari [43, 55, 66]
Il y a des cas rapportés chez des malades ayant une RCH mais ce syndrome reste exceptionnel. Une thrombophilie associée doit toujours être recherchée.
Amylose hépatique
Exceptionnel en cas de RCH avec une prédominance masculine.
Le tableau associe à des degrés divers hépatomégalie, cholestase et hypertension portale
Non spécifiques
Les atteintes hépatobiliaires non spécifiques sont les conséquences ou les complications de la prise en charge thérapeutique de la RCH, notamment par les médicaments ou la nutrition parentérale, mais aussi les autres perturbations hépatiques liées aux infections plus particulièrement par les virus de l’hépatite B et C.
Hépatites toxiques et médicamenteuses [59,78 ,79]
Définition
L’hépatite toxique est une atteinte inflammatoire du foie, qui peut être aigue ou chronique et secondaire à la prise de médicaments ou de substances toxiques.
Diagnostic positif
Circonstance de découverte
Peut se présenter sous une forme aigue avec une phase pré-ictérique et une phase ictérique, fulminante ou subfulminante.
Dans de rares cas le mode peut être insidieux, et prend un tableau d’hépatite chronique.
Signes cliniques
Interrogatoire
recherche l’observance thérapeutique et le respect des doses prescrites.
délai d’apparition des signes cliniques après le début du traitement
notion d’automédication (paracétamol++), et de phytothérapie
notion de régression des signes après arrêt du traitement
Examen clinique
Signes fonctionnels et généraux
o syndrome pseudo-grippal : céphalées, asthénie, anorexie, fièvre.
o arthralgies, myalgies, nausées, vomissements
o gêne à l’hypochondre droit
Signes physiques
o éruption cutanée
o ictère
o hépatomégalie sensible +/- splénomégalie
o oligurie avec urines foncées
o selles décolorées +/-
Principaux médicaments hépatotoxiques [59]
Plus de 1200 molécules sont répertoriées.
Certains médicaments peuvent entraîner une hépatopathie chronique ou une cirrhose principalement le méthotrexate dans notre contexte.
Certains médicaments entraînent une stéatose micro- ou macrovacuolaire ou une stéatohépatite, en particulier, les corticostéroïdes, le méthotrexate, certains anti-inflammatoires non stéroïdiens, les cyclines, l’aspirine, la didanosine.
Prise en charge
Bilan pré-thérapeutique [58, 69, 75]
Interrogatoire
Recherche d’autres tares associées en dehors de la RCH
Examen clinique complet
Paraclinique
– NFS, CRP, créatininémie
– bilan hépatique complet : électrophorèse des protéines, TP, GGT, PAL, transaminases
– recherche de co-infection VHD, VIH
– recherche d’hépatopathie auto-immune (CSP, HAI, CBP) : Anticorps antimuscle lisse, antiLKM1, anti mitochondries
– échographie hépatobiliaire
– endoscopie digestive haute
– en cas d’utilisation de Peg interferon le bilan sera complété par :
– glycémie, bilan thyroïdien (T4, TSH et Ac antithyroglobulin),
– radiographie du thorax
– chez la femme en âge de procréer : ß HCG si doute de grossesse
– consultation de psychiatrie si antécédent de dépression
– mesure de la TA (HTA), consultation de cardiologie (si insuffisance cardiaque).
– examen cutané (Psoriasis)
– examen ophtalmologique (Fond d’oeil) : âge > 60 ans, diabète, HTA
– contraception pendant le traitement et 6 mois après l’arrêt du traitement est recommandée.
– en cas des manifestations extra hépatiques : compléments (C3, C4, CH50), anticorps (antinucléaires, anticardiolipines).
Répartition géographique
Nous avons retrouvé 81, 25% des cas originaires de milieu urbain (n=130) et 18,75 % sont originaires de milieu rural (n=30).
Antécédents des patients
Personnels
Une poussée similaire antérieure a été notée chez 70% des cas (n=112), 30% ont été vus lors d’une poussée inaugurale.
Médicaux
Lors de l’interrogatoire de nos patients, les antécédents médicaux retrouvés étaient divers :
– association de tares chez 10 patients
• HTA chez 4 malades
• diabète chez 3 malades
• asthme chez 3 malades
– antécédent de maladies infectieuses
• tuberculose pulmonaire chez un malade
• cystites à répétitions chez un malade
• angines à répétitions chez un malade
– autres antécédents digestifs et extradigestifs
• ictère chez 3 malades
• stéatose hépatique chez un malade
• arthrose chez un malade
• RAA chez un malade
• eczéma chez un malade
• accident thrombo-embolique chez un malade
• avortement précoce à 2 reprises chez une patiente
• hypothyroïdie chez 2 malades
Nous n’avons noté aucun cas d’hépatopathie antérieure chez nos malades (cirrhose, carcinome hépatocellulaire)
Toxiques
Quatre-vingt Cinque (85) ٪ des patients, soit 136 cas ne sont pas tabagiques.
Facteurs de risque de transmission virale
. Soins dentaires informels chez 16 malades (10%)
. Rapports sexuels non protégés chez 5 malades (3,12%)
. Scarifications chez 23 malades (14,37%)
Caractéristique de la RCH sur la survenue de l’hépatopathie
Durée moyenne d’évolution de la maladie :
La durée moyenne de suivi des malades était de 80 mois [24-144]
Evaluation de la sévérité des poussées
L’appréciation de la gravité de la poussée de la maladie a été précisée selon les critères de Truelove et Witts. Elle est sévère dans plus de la moitié des cas (53%), et modérée dans 47% des cas (n=8).
Nous n’avons pas noté de poussées minimes dans notre série.
Etendue des lésions
La colite gauche était prédominante avec 41% des cas, suivi par la pancolite dans 35% des cas, et de la colite distale dans 18% des cas.
La localisation reste indéterminée chez un malade qui ne se présente jamais au rendez-vous de la coloscopie.
Caractéristique de la RCH sur la survenue de l’hépatopathie
Durée moyenne d’évolution de la RCH
La durée moyenne d’évolution de la RCH dans notre série était de 80 mois [24-144].
Capello et al. dans leur étude italienne multicentrique [42] ont noté une durée moyenne d’évolution supérieure à 5 ans dans 58,9% des cas.
Alors que dans le travail réalisé par Pradeep et al. [24] la durée moyenne était de 24 mois.
La survenue d’une hépatopathie n’est pas corrélé à la durée d’évolution de la RCH, selon l’étiologie de cette atteinte, elle peut se manifester d’une manière concomitante avec la RCH, après la mise en route d’un traitement immunomodulateur, ou même la précéder (CSP) [42, 43, 53, 54].
Evaluation de la sévérité des poussées
Les poussées de la RCH chez nos malades était sévères dans plus de la moitié des cas (53%), et modérée dans 47% des cas (n=8).
Dans le travail fait par Pradeep et al. [24] les poussées étaient sévères dans seulement 20,5%, modérées dans 59,8% des cas et minimes dans 19,6% des cas.
Il n y a pas d’études montrant une corrélation entre la sévérité de la RCH et les manifestations hépatobiliaires sauf en cas de CSP, la RCH est généralement peu active voire totalement quiescente [52].
Etendue des lésions
Dans notre étude, la colite gauche était prédominante dans 41% des cas, suivi par la pancolite dans 35% des cas, et de la colite distale dans 18% des cas.
Cappello et al. [42] ont retrouvé des résultats similaires à la nôtre avec une prédominance de l’atteinte colique gauche dans 52,5% des cas, suivie de la pancolite dans 33,3% des cas et de la colite distale dans 14,2% des cas.
Zippi et al. [35] nous rejoignent aussi avec une prédominance de la colite gauche dans 59,3% des cas, la pancolite occupe 24,2% des cas et la colite distale 16,5 % des cas.
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Table des matières
Première partie
I. Epidémiologie
I.1. Incidence et prévalence de la RCH
I.1.1 Dans le monde
I.1.2. En Europe et Amérique du Nord
I.1.3. En Asie et Océanie
I.1.4. En Afrique
I.1.5. Selon le sexe
I.1.6. Selon l’âge
I.2. Prévalence des manifestations hépatobiliaires au cours de la RCH
II. Les manifestations hépatobiliaires au cours de la RCH
II. 1. Spécifiques
II.1.1. Hépatopathies dites « auto immunes »
II.1.2. Complications hépatobiliaires directes de la RCH
II.1.3. Manifestations hépatobiliaires conséquences indirectes de la RCH
II.2. Non spécifiques
II.2.1. Hépatites toxiques et médicamenteuses
II.2.2. Hépatites virales
Deuxième partie : Notre travail
I. Patients et méthodes
I.1. Type et durée d’étude
I.2. Cadre d’étude
I.3. Population d’étude
I.4. Critères d’inclusion
I.5. Critères de non inclusion
I.6. Paramètres étudiés
I.7. Recueil des données
I.8. Exploitation des données
II. Résultats
II.1. La prévalence
II.2. Caractères sociodémographiques
II.2.1. Le sexe
II.2.2 Répartition selon l’âge
II.2.3 Répartition géographique
II.3. Antécédents des patients
II.3.1 Personnels
II.3.2. Antécédents familiaux
II.4. Caractéristiques liées aux atteintes hépatobiliaires
II.4.1. Fréquence des manifestations hépatobiliaires
II.4.2. L’âge
II.4.3. Le sexe
II.4.4. Délai d’apparition
II.4.5. Mode de révélation
II.4.6. Bilan étiologique
II.4.7. Etiologies
II.5. Caractéristique de la RCH sur la survenue de l’hépatopathie
II.5.1. Durée moyenne d’évolution de la maladie :
II.5.2. Evaluation de la sévérité des poussées
II.5.3. Etendue des lésions
II.6. Prise en charge de l’hépatopathie et évolution
II.6.1. Atteintes spécifiques
II.6.2. Atteintes non spécifiques
Discussion
I. Epidémiologie
I.1. Incidence et prévalence de la RCH
I.2. Le sexe
I.3. L’âge
I.4. Prévalence des atteintes hépatobiliaires
I.4.1. Selon le sexe
I.4.2. Selon l’âge
II. Atteintes hépatobiliaires
II.1. Cholangite sclérosante primitive
II.2. Stéatose hépatique :
II.3. Lithiase biliaire
II.4. Péliose hépatique
II.5. Manifestations hépatiques d’origine médicamenteuse
II.6. Hépatites virales B/C et RCH
III. Caractéristique de la RCH sur la survenue de l’hépatopathie
III.1. Durée moyenne d’évolution de la RCH
III.2. Evaluation de la sévérité des poussées
III.3. Etendue des lésions
Conclusion
Bibliographie
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