Soutenance mémoire
Les maladies infectieuses sont, depuis des millénaires, un fléau qui pèse sur le monde actuel. Ainsi, malgré des efforts incontestables et les progrès apportés par la médecine et la recherche, des agents infectieux continuent de tuer des millions de personnes. Parmi eux, le Mycobacterium tuberculosis, encore connu sous le nom de bacille de Koch représente l’agent majeur de la tuberculose. Maladie contagieuse, la tuberculose infecte un tiers de la population mondiale et tue plus de deux millions de personnes chaque année. Le bacille de Koch est transmis par voie aérienne, via des gouttelettes contaminées en suspension dans l’air, provenant des malades. Une nouvelle personne dans le monde est infectée chaque seconde. Chaque année, près de 1% de la population mondiale est nouvellement infectée, et environ 8 millions de personnes développent la maladie. Aujourd’hui, un tiers de la population mondiale est touchée et plus de deux millions des cas annuels de tuberculose surviennent en Afrique subsaharienne. L’atteinte pulmonaire est plus fréquente avec diverses manifestations. Le syndrome obstructif est l’une d’elles, dû à un trouble de la ventilation d’origine bronchique, traduit par une diminution du débit de l’air dans les voies respiratoires.
GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE
DEFINITION
Selon l’Organisation Mondiale de Santé (OMS), la tuberculose est une maladie provoquée par le bacille tuberculeux (Mycobacterium tuberculosis) acido-alcoolo résistant (BAAR), qui touche le plus souvent les poumons. Elle se transmet lors de l’expectoration de gouttelettes de sécrétions bronchiques par des personnes atteintes de tuberculose-maladie [89]. La tuberculose est une maladie contagieuse. Comme un rhume banal, la tuberculose se propage par voie aérienne. Seules les personnes dont les poumons sont atteints peuvent transmettre l’infection. Lorsqu’elles toussent, éternuent, parlent ou crachent, elles projettent dans l’air les germes de la maladie, appelés bacilles tuberculeux. Il suffit d’en inhaler quelques unes pour être infecté. Chez une personne en bonne santé, l’infection à Mycobacterium tuberculosis est souvent asymptomatique car le système immunitaire «emprisonne» le bacille. Lorsqu’elle se déclare, la tuberculose pulmonaire se manifeste par une toux, souvent productive avec parfois une hémoptysie, des douleurs thoraciques, une asthénie, une perte de poids, des sueurs nocturnes et une fièvre vespérale. Il est possible de traiter la tuberculose par la prise d’antibiotiques pendant six mois. Mycobacterium tuberculosis (ou bacille de Koch) est le principal germe de l’espèce tuberculosis qui provoque la tuberculose, maladie infectieuse transmissible avec des signes cliniques variables. La tuberculose pulmonaire (anciennement appelée phtisie) est de loin la plus fréquente et la plus répandue, mais il existe des atteintes osseuses (mal de Pott, tumeur blanche du genou…), ganglionnaires, séreuses, rénales, intestinales, génitales, méningées, surrénaliennes, cutanées (tuberculomes),… En l’absence de traitement, une personne atteinte de tuberculose évolutive peut infecter en moyenne 10 à 15 autres personnes en l’espace d’une année. Cependant, selon l’organisation mondiale de la santé (OMS), les sujets infectés ne font pas nécessairement une tuberculose, car le système immunitaire oppose un « rempart » au bacille tuberculeux qui, protégé par une épaisse couche cireuse, peut rester quiescent pendant des années. Les sujets infectés dont le système immunitaire est affaibli sont plus susceptibles de développer la maladie [88].
Selon l’OMS, il existe des tuberculoses résistantes distinguées en :
– La tuberculose multirésistante
La tuberculose multirésistante (tuberculose MR) est une forme de tuberculose qui ne répond pas au traitement standard de six mois par les médicaments de première intention (c’est-à-dire qui résiste à l’isoniazide et à la rifampicine). Son traitement au moyen de médicaments produisant plus d’effets secondaires, et 100 fois plus coûteux, peut prendre deux ans. Si les médicaments visant à traiter la tuberculose MR sont mal utilisés, une nouvelle résistance peut se développer [88].
– La tuberculose ultrarésistante
La tuberculose ultrarésistante (tuberculose UR) est une forme de tuberculose causée par des bactéries résistantes à l’ensemble des antituberculeux les plus efficaces (c’est-à-dire une tuberculose MR qui résiste en plus à toutes les fluoroquinolones et à l’un des antituberculeux injectables de deuxième intention: amikacine, kanamycine ou capréomycine) [88].
HISTORIQUE DE LA TUBERCULOSE
La tuberculose est connue depuis des milliers d’années. On a d’ailleurs pu identifier des séquelles de cette maladie sur des momies égyptiennes. Des chercheurs ont par exemple découvert des évidences leur permettant de conclure que Ramses II était atteint et sans doute décédé de la tuberculose en l’an 1000 avant J.-C. En effet, des bactéries qui ressemblaient à Mycobacterium tuberculosis, le germe de la tuberculose, ont été trouvées dans la bouche de la momie. Elle a été décrite depuis le temps d’Hippocrate sous le terme grec de « phtisis » (phtisie en français), avec une connotation de dépérissement progressif des malades qui en étaient atteints [81,86]. Aristote avait soupçonné sa nature contagieuse, observant « l’air pernicieux » et la « production de maladie » mais ce ne fut mis en évidence par A. Villemin qu’en 1865.
Si elle avait déjà été très bien décrite du temps d’Hippocrate, il a fallu attendre 1882 pour que Robert Koch (Figure 1) découvre le microbe responsable de cette terrible maladie dont on connaissait, par ailleurs, le caractère contagieux. Ce microbe a été dénommé le bacille de Koch, en l’honneur de celui qui l’a mis en évidence. La tuberculose n’a en effet été reconnue comme problème majeur de Santé publique qu’à partir de la révolution industrielle. Au 18ème et au 19ème siècle la tuberculose était responsable de 25% des décès dans les villes européennes. La tuberculose devient un véritable fléau à la fin du 18ème et au début du 19ème siècle. A cette époque, la cure « hygiéno-diététique » et le repos dans des établissements spécialisés (sanatoriums) étaient la seule chance de guérison pour les tuberculeux, car il n’existait pas encore de traitement médicamenteux. Le premier sanatorium a été ouvert en 1854 en Allemagne [81].
La tuberculose n’a cependant été isolée des autres maladies pulmonaires par Laennec qu’en 1819. Il en identifie clairement les signes cliniques, notamment grâce à l’invention du stéthoscope. En 1865, le médecin Jean-Antoine Villemin prouve par la méthode expérimentale la transmission de la tuberculose et affirme en conséquence que cette maladie, de nature jusqu’alors inconnue, est due à un microbe invisible avec les moyens technique de l’époque. On peut donc s’en protéger par des mesures visant à éviter la contagion. Enfin, à la suite des travaux de Pasteur, c’est un médecin de Silésie, Robert Koch, qui découvre le bacille, en 1882 : à ce moment, la tuberculose était en Europe la cause la plus fréquente de décès, notamment chez les personnes miséreuses. En 1924, Albert CALMETTE et Alfonse GUERIN mettent au point un vaccin contre la tuberculose reposant sur l’injection de bacilles tuberculeux vivants mais de virulence atténuée appelé « Bacille de Calmette et Guérin » ou « BCG ».En 1944, S.A. WAKSMAN, un microbiologiste américain, découvre le premier antibiotique actif contre le bacille tuberculeux : la streptomycine. D’autres médicaments spécifiques seront découverts dans les 20 années qui suivent : l’isoniazide, l’acide para amino salicylique, le pyrazinamide,l’éthambutol et le dernier en date la rifampicine [81]. En 1998 le génome complet de Mycobacterium tuberculosis est séquencé. (4000 gènes codant). La disponibilité d’un traitement efficace (l’association correcte de plusieurs de ces médicaments administrés pendant une durée suffisante) a certainement eu un impact très favorable sur la prévalence de la tuberculose. Pourtant, sa régression avait commencé avant la découverte des antibiotiques à la suite de l’amélioration des conditions de vie de la population. Ce fait illustre bien le caractère social de cettemaladie dont l’apparition et l’évolution sont fortement liées à la pauvreté et à la promiscuité qui va souvent de pair avec elle mais elle connaît un regain expliqué par l’apparition de souches multi-résistantes.
PREVALENCE DE LA TUBERCULOSE DANS LE MONDE
La tuberculose est la deuxième cause de mortalité par maladie infectieuse derrière le sida. Ces deux maladies sont d’ailleurs souvent associées. En moyenne on estime qu’il y a 9 millions de nouveaux cas chaque année de tuberculose et 1,4 million de morts par an. En effet, Mycobacterium tuberculosis est une cause majeure de mortalité dans le monde entier avec 1,7millions de décès dus à la maladie tuberculose en 2006 [75,23]. La tuberculose provoque une disproportion de morbidité et de mortalité en Afrique, en grande partie attribuable à la double infection tuberculose / VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine) [13]. En 1997, La tuberculose était la principale cause infectieuse de décès dans le monde entier, étantresponsable de 3 millions de décès chaque année. Parmi les personnes âgées de plus de 5 ans, la tuberculose tuait plus que le sida, le paludisme, la diarrhée, la lèpre et toutes les autres maladies tropicales combinées. L’Organisation mondiale de la Santé estimait déjà en 2004 que, si des mesures urgentes n’étaient pas prises, le nombre annuel de décès pourrait atteindre 4 millions [76].
Le problème est alimenté par la pandémie du VIH et l’émergence de la multirésistance aux antibiotiques. L’infection par le VIH rend une personne infectée par Mycobacterium tuberculosis beaucoup plus susceptible de développer une tuberculose ouverte, et l’évolution de la maladie est considérablement accélérée. À l’heure actuelle, environ 8-10% de tous les cas de tuberculose dans le monde entier sont liée à l’infection à VIH, mais l’association est beaucoup plus courante dans de nombreux pays africains, souvent 20% ou plus [63]. En 2004, on a noté une amélioration sur la tuberculose. Le rapport de l’OMS estimait que sur les 6,2 milliards d’habitants de la planète, 2 milliards étaient déjà infectés par le bacille de la tuberculose. L’incidence de la tuberculose toutes formes confondues aurait atteint les 8,8 millions de cas dont près de 4 millions de cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive hautement contagieuse.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE DE LA TUBERCULOSE
III. EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
1. PREVALENCE DE LA TUBERCULOSE DANS LE MONDE
2. PREVALENCE DE LA TUBERCULOSE EN AFRIQUE
3. PREVALENCE DE LA TUBERCULOSE AU SENEGAL
IV.PHYSIOPATHOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
1. MODE DE TRANSMISSION
2. PHYSIOPATHOLOGIE
2.1- La primo infection tuberculeuse (P.I.T)
a) Origine
b) Lésions induites par le bacille
2.2- La tuberculose maladie commune
a) Origine
b) Modifications biologiques
V. LES SIGNES DE LA TUBERCULOSE
1. LA PRIMO INFECTION TUBERCULEUSE (P.I.T)
1.1- Sur le plan clinique
1.2- Sur le plan paraclinique
1.3- Au plan évolutif
2. LA TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE
2.1- Sur le plan clinique
2.2- Sur le plan paraclinique
2.3- Au plan évolutif
a) Eléments de surveillance
b) Modalités évolutives
VI. LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
1. LE TRAITEMENT CURATIF
1.1- Principes
1.2- Les antituberculeux
a) Les associations fixes d’antituberculeux
b) Régime du traitement antituberculeux
c) Conduite du traitement antituberculeux
d) Surveillance de la chimiothérapie
2. LE TRAITEMENT PREVENTIF
2.1- L’amélioration du niveau de vie et l’éducation sanitaire
2.2- Le dépistage des sujets infectés
2.3- La vaccination par le BCG
2.4- La chimioprophylaxie antituberculeuse
CHAPITRE II : LES SEQUELLES DE LA TUBERCULOSE
1. LES LESIONS PARENCHYMATEUSES
1.1-Le tuberculome
1.2- Les cavités tuberculeuses ou cavernes
1.3- Cicatrisation et remodelage parenchymateux
2. L’ATTEINTE DES VOIES AERIENNES
2.1- Les bronchiectasies
2.2- Broncho lithiase
3. L’ATTEINTE MEDIASTINALE
3.1- Ganglions calcifiés
3.2- Fibrose médiastinale
4. AUTRES SEQUELLES
CHAPITRE III : RAPPEL SUR LES PRATIQUES DE LA SPIROMETRIE-
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. DESCRIPTION DU SPIROGRAPHE DE COLLIN
IV. PRINCIPES GENERAUX DE LA SPIROMETRIE
1. PROCEDURE D’ENREGISTREMENT
2. ANALYSE DES DONNEES SPIROMETRIQUES
V. LES PARAMETRES RESPIRATOIRES MESURES PAR LA SPIROMETRIE
1. LES VOLUMES ET CAPACITES PULMONAIRES
1.1- Les volumes mobilisables
1.2- Les volumes non mobilisables
2. LES DEBITS PULMONAIRES
2.1- Le débit ventilatoire (D.V)
2.2- Le débit expiratoire de pointe (D.E.P)
2.3- Le DEM 25-75
2.4- Le DEM 25
2.5- Le DEM 75
2.6- La ventilation maximale minute (VMM)
2.7- Le volume expiratoire maximal seconde (VEMS)
VI. LES SYNDROMES EN SPIROMETRIE
1. LE SYNDROME RESTRICTIF
2. LE SYNDROME OBSTRUCTIF
3. LE SYNDROME MIXTE
VII. TEST DE REVERSIBILITE AUX AGONISTES β2-MIMETIQUES
1. OBJECTIFS DES TESTS DE REVERSIBILITE
2. REALISATION DU TEST DE REVERSIBILITE
3. INTERPRETATION DES RESULTATS
CONCLUSION
