Prévalence de la lithiase biliaire selon la prise médicamenteuse au long cours 

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La boue biliaire ou sludge (15)

Il s’agit d’un fin matériel muqueux qui contient des cristaux de lécithine-cholestérol, des cristaux de monohydrate de cholestérol, de bilirubinate de calcium et de fils de mucine ou des gels de mucus. Plusieurs circonstances favorisent la formation de la boue : la nutrition parentérale totale, le jeûnepost-opératoire ou encore la grossesse. Mais elle peut occasionnellement être observée chezdes personnes normales à jêun. Cette boue biliaire peut en se concentrant dans la vésicule aboutir à la formation de calcul.

LA LITHIASE PIGMENTAIRE (12, 14)

La lithiase pigmentaire est moins fréquente dans les pays occidentaux et s’observe plus souvent chez les asiatiques. Elle est due à une hypersécrétion biliaire de bilirubine non conjuguée. Les deux principaux facteurs étiologiques sont l’hyperhémolyse et la cirrhose hépatique. Toutefois, elle peut se voir en dehors des hémolyses et des cirrhoses.
Il en existe deux types:
– Les calculs pigmentaires noirs qui sont durs et irréguliers. Ils sont constitués de polymères de bilirubinate de calcium et siègentdans la vésicule.
– Les calculs pigmentaires bruns qui siègent le plus souvent au niveau de la voie biliaire principale, sont constitués en grande partie de monomère de bilirubinate de calcium et de sels calciques  d’acide gras.

LA LITHIASE BILIAIRE NON COMPLIQUEE

On distingue deux formes : la forme latente asymptomatique et celle révélée par
des crises de colique hépatique.

LA FORME LATENTE

Ce sont des lithiases de découverte fortuite. Leur diagnostic est devenu fréquent depuis la diffusion de l’échographie. Parfois, on les découvre au cours d’une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP), orsqu’ils sont calcifiés.
Environ 80% des malades restent asymptomatiques (16, 17).

LA FORME REVELEE PAR DES COLIQUES HEPATIQUES

La douleur biliaire ou colique hépatique est liée àla distension aigue des voies biliaires. Elle débute brutalement et atteint son ntensité maximale rapidement. Typiquement il s’agit d’une douleur paroxystique de siège évocateur au niveau de l’hypochondre droit en regard de l’aire vésiculaire. Cependant, la douleur peut être épigastrique. Elle est caractérisée par le fait qu’elle inhibe la respiration profonde ainsi que par son irradiation vers l’épaule et la pointe de l’omoplate droites (18). A l’examen clinique un signe évocateur mais rare est le signe de Murphy positif. Il est remplacé parfois par un simple endolorissement de l’hypochondre droit.

LES COMPLICATIONS DE LA LITHIASE BILIAIRE 

C’est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, généralement liée à l’obstruction du canal cystique par un calcul. L’au gmentation rapide de la pression vésiculaire et la distension de la vésicule qui enrésultent, seront à l’origine de la douleur biliaire. Une inflammation et œdème de la p aroi surviennent et secondairement, une infection par des germes habituellement d’origine intestinale.
Le tableau clinique de cholécystite aiguë associe une colique hépatique, une fièvre entre 38 et 38,5°C, une défense de l’hypochondre droit et une vésicule biliaire palpable et douloureuse. La biologie montre une hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile. Le bilan hépatique peut être normal oulégèrement perturbé.
L’évolution peut se faire vers la régression par déblocage du calcul mais avec un risque de récidive. Parfois, des lésions de nécroseischémique peuvent se constituer et aboutir à la perforation de la vésicule. Celle-ci peut se faire dans le péritoine et donner lieu à une péritonite biliaire, ou dans l’intestin et donner lieu à une fistule cholécystoduodénale ou cholécystocolique.

La cholécystite chronique (6)

Il s’agit d’une inflammation chronique de la paroi vésiculaire. Elle peut faire suite à un épisode de cholécystite aiguë ou surveni sans antécédent patent de cholécystite aiguë. Les lésions sont secondaires à une obstruction incomplète ou intermittente du canal cystique par un calcul. Il existe :
– La cholécystite scléro-hypertrophique où la vésicule biliaire est petite et retractée avec une paroi épaissie et indurée .
– La cholécystite scléro-atrophique, dans ce cas la aroip est aminci .
– La vésicule porcelaine, à paroi partiellement ou totalement calcifiée.
La clinique est constituée par la douleur biliaire avec à la palpation une douleur sous-costale droite et parfois un signe de Murphy. La vésicule biliaire peut être palpable s’il existe un hydrocholécyste.

Le cancer vésiculaire (20)

La relation entre cancer vésiculaire et lithiase biliaire est actuellement bien établie. Le risque est d’autant plus élevé que laithiasel est ancienne et symptomatique. La vésicule porcelaine et les lithiases de plus de 3cm peuvent justifier d’une cholécystectomie à titre prophylactique car elles constituent un risque majeur de cancer. Néanmoins, comme le carcinome vésiculaire est relativement rare, un traitement systématique de toute lithiase vésiculaire n’est pas indiqué

Le syndrome de Mirizzi (21)

Le syndrome de Mirizzi associe douleur, fièvre et ictère. Il est secondaire à une obstruction de la voie biliaire principale par une lithiase du canal cystique. Une fistule entre la vésicule biliaire et le cholédoque risquede survenir.

LES MIGRATIONS LITHIASIQUES (6, 22)

Lorsque les calculs flottent librement dans les voies biliaires, ils sont asymptomatiques. Ils provoquent des symptômes lorsq u’ils sont bloqués, notamment au niveau de la partie étroite de l’ampoule de Vater.

La migration biliaire simple

Il existe une douleur biliaire secondaire à la dist ension de la voie biliaire. Cette douleur est similaire à la colique hépatique.

L’angiocholite

Il s’agit d’une infection bactérienne de la voie biliaire principale et des voies biliaires intra-hépatiques souvent liée à des germes d’origine intestinale.
Cliniquement, la douleur de type biliaire est associée à une fièvre entre 38,5 et 40°C, des frissons et un ictère. La palpation peut objectiver une douleur provoquée avec ou sans défense de la région épigastrique ou de l’hypochondre droit. Parfois le tableau est plus sévère avec choc septique, insuffisance rénale et troubles confusionnels.
La biologie montre une hyperleucocytose et des perturbations du bilan hépatique.

La pancréatite aiguë biliaire

La pancréatite aiguë biliaire est secondaire à un traumatisme oddien, lors du passage transpapillaire d’un calcul vésiculaire. Plus rarement, elle est due à l’enclavement du calcul au niveau de l’ampoule de V ater. Le diagnostic est évoqué par l’association d’une douleur abdominale aiguë à une hyperlipasémie.

IMAGERIE

L’imagerie tient une place importante aussi bien pour le diagnostic que pour la prise en charge des pathologies lithiasiques biliaires. En cas de symptomatologie biliaire, elle a plusieurs objectifs :
– confirmer la présence d’une lithiase et préciser leou les sièges .
– objectiver les éléments séméiologiques permettant e drattacher le tableau clinique observé à la lithiase biliaire .
– éliminer les diagnostics alternes .
– optimiser la prise en charge en pécisant la localisation exacte de la lithiase et la présence d’éventuelle variante anatomique, en contribuant au choix de la technique adéquate et le moment idéal pour sa réalisation.
Plusieurs moyens sont à disposition, essentiellemen t : le cliché standard d’abdomen sans préparation, l’échographie, la tomodensitométrie, l’imagerie par résonnance magnétique (IRM), la cholangiopancréatographie rétrograde (CPRE) ou encore l’échoendoscopie.

LA RADIOGRAPHIE DE L’ABDOMEN SANS PREPARATION (ASP)

Les calculs biliaires sont visibles sur l’imagerie par projection quand leur teneur en calcium dépasse 4% de leur poids. Ces calculs radio-opaques constituent environ 30% des calculs. Ils sont plus souvent de nature pigmentaire (50% sont calcifiés) que cholestérolique (15% sont calcifiés). Ils se présentent sous-forme d’opacité de tonalité calcique, de densité variable (de nuageuse à très dense) selon leur nature, en projection sur l’aire vésiculaire ou au niveau de l’arbre biliaire. Les volumineux calculs cholestéroliques peuvent renfermer du gaz dans les fissures centrales et réalisent l’image classique du « Mercedes-Benz sign ».

L’ECHOGRAPHIE

Il s’agit du premier examen à envisager pour l’expl oration de l’arbre biliaire.

La lithiase et le sludge vésiculaires

L’échographie est l’examen de référence pour la recherche de lithiase au niveau de la vésicule biliaire. Elle permet de préjuger durisque d’enclavement dans le siphon cystique qui est maximal pour les petits calculs mobiles et presque nul pour les gros calculs. Elle est de meilleure qualité si réaliséeàjeun de plus de 6 heures.
L’aspect échographique des lithiases est fonction de leur diamètre. L’image typique d’un calcul est celui d’une formation hyper échogène courbe à convexité vers le haut avec ombre acoustique, mobile lors du positionnement du patient en décubitus latéral (figure 1). Si le calcul mesure moins de 5 mm, il se présente sous forme d’une image échogène sans ombre acoustique mais mobile, eci le différencie d’un polype. En cas de forme multiple, on visualise parfois un aspect d’un seul gros calcul avec un ombre acoustique uniforme.
Le sludge vésiculaire se présente comme des formations de faible échogénicité, sans ombre acoustique également mobile avec le changement de position (figure 2). Parfois il est d’aspect polypoïde. Plus rarement, o n note un aspect échogène de toute la vésicule biliaire qui devient de même échostructureque le foie.

Les complications

En cas de cholécystite aiguë, la sensibilité de l’échographie est de 90% et sa spécificité de 80%. A part la lithiase localisée auniveau infundibulaire ou cystique, on observe une distension de la vésicule biliaire, un épaississement de sa paroi à plus de 4mm (figure 2), une douleur au passage de la sonde (signe de Murphy échographique) ainsi qu’une hypervascularisation au doppler couleur.
En cas de complication, des bandes échogènes intravésiculaires,- des petites collections pariétales apparaissent en cas de cholécystite gangréneuse ; une petite lacune pariétale avec une collection péri-vésiculaire cloisonnée en cas de cholécystite perforée.
La cholécystite chronique est surtout marquée par al présence d’un épaississement pariétal associé à des lithiases san signe de Murphy.
En cas de migration au niveau de la voie biliaire principale, l’échographie est limitée pour la visualisation du calcul. Elle note surtout la dilatation des voies biliaires d’amont.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. DEFINITIONS
2. EPIDEMIOLOGIE
3. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA LITHIASE BILIAIRE
3.1. LA BILE
3.2. LA LITHIASE CHOLESTEROLIQUE
3.2.1. Les micelles
3.2.2. Formation des calculs
3.2.3. La boue biliaire ou sludge
3.3. LA LITHIASE PIGMENTAIRE
4. LA LITHIASE BILIAIRE NON COMPLIQUEE
4.1. LA FORME LATENTE
4.2. LA FORME REVELEE PAR DES COLIQUES HEPATIQUES
5. LES COMPLICATIONS DE LA LITHIASE BILIAIRE
5.1. LES COMPLICATIONS VESICULAIRES
5.1.1. La cholécystite aigue
5.1.2. La cholécystite chronique
5.1.3. Le cancer vésiculaire
5.1.4. Le syndrome de Mirizzi
5.2. LES MIGRATIONS LITHIASIQUES
5.2.1. La migration biliaire simple
5.2.2. L’angiocholite
5.2.3. La pancréatite aigue biliaire
6. IMAGERIE
6.1. LA RADIOGRAPHIE DE L’ABDOMEN SANS PREPARATION
6.2. L’ECHOGRAPHI
6.2.1. La lithiase et le sludge vésiculaires
6.2.2. Les complications
6.3. LA TOMODENSITOMETRIE
6.4. L’IRM
6.5. LA CHOLANGIOPANCREATOGRAPHIE RETROGRADE
6.6. L’ECHOENDOSCOPIE
7. TRAITEMENT
7.1. TRAITEMENT DES LITHIASES VESICULAIRES
7.1.1. La lithiase vésiculaire asymptomatique
7.1.2. La lithiase vésiculaire symptomatique
7.2. TRAITEMENT DES LITHIASES DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE
7.3. TRAITEMENT DES LITHIASES INTRA-HEPATIQUES
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. PATIENTS
1.1. RECRUTEMENT
1.1.1. Cadre de l’étude
1.1.2. Période de l’étude
1.1.3. Mode de recrutement
1.2. CRITERES DE SELECTION
1.2.1. Critères d’inclusion
1.2.2. Critères d’exclusion
2. METHODE D’ANALYSE
2.1.TYPE D’ETUDE
2.2. PARAMETRES
2.2.2. Variables indépendants
2.3. METHODE STATISTIQUE
3. RESULTATS
3.1. DESCRIPTION DE LA POPULATION SOURCE
3.2. DESCRIPTION DE LA POPULATION D’ETUDE
3.3. PREVALENCE GLOBALE DE LA LITHIASE BILIAIRE
3.4. LES DONNEES ECHOGRAPHIQUES
3.4.1. Topographie des lithiases biliaires
3.4.2. Nombre de lithiase selon les patientes
3.4.3. Taille des lithiases selon les patientes
3.4.4. Signes associés
3.5. LES FACTEURS DE RISQUES
3.5.1. Prévalence de la lithiase biliaire selon les tranches d’âge
3.5.2. Prévalence de la lithiase biliaire selon l’état hormonal
3.5.3. Prévalence de la lithiase biliaire selon la parité
3.5.4. Prévalence de la lithiase biliaire selon l’IMC
3.5.5. Prévalence de la lithiase biliaire selon la prise médicamenteuse au long cours
3.5.6. Antécédent familial de lithiase biliaire
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. LA POPULATION D’ETUDE
2. LA PREVALENCE DE LA LITHIASE BILIAIRE
3. LES DONNEES DE L’ECHOGRAPHIE
4. LES FACTEURS DE RISQUE
4.1.L’âge
4.2.L’état hormonal
4.3.La parité
4.4.L’IMC
4.5.La prise médicamenteuse au long cours
4.6.L’antécédent familial de lithiase
5. LES LIMITES DE L’ETUDE
6. SUGGESTIONS
CONCLUSION

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