Soutenance mémoire
La drépanocytose est une maladie génétique autosomique récessive appartenant à la famille des hémoglobinopathies. Elle est causée par une mutation génétique du gène de la béta globine au niveau du chromosome 11 qui altère la structure de l’hémoglobine, suite au remplacement de l’acide glutamique par la valine en position 6 [1]. Selon l’OMS, le nombre estimatif de personnes atteintes est de 120 millions soit 2,3% de la population mondiale [2]. A Madagascar, selon les termes du document de la Politique Nationale élaborée en 2011 sur la prise en charge de la drépanocytose (PNLD), la prévalence globale est estimée à 9%. Véritable maladie invalidante, la drépanocytose a une évolution caractérisée par des complications aigues et chroniques qui nécessitent une prise en charge bien conduite. La transfusion sanguine et l’échange transfusionnel constituent de ce fait les moyens thérapeutiques les plus importants et utilisés chez les patients drépanocytaires. Actuellement, il n’existe pas de normes quant au seuil d’hémoglobine cible pour une meilleure évolution clinique chez les patients hospitalisés. Notre objectif principal est d’évaluer les pratiques de la transfusion chez les patients drépanocytaires au service de Réanimation Chirurgicale au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Joseph Ravoahangy Andrianavalona (JRA) d’Antananarivo.
Généralités sur la drépanocytose
Définition
La drépanocytose est une maladie génétique autosomique récessive appartenant à la famille des hémoglobinopathies. Elle est causée par une mutation génétique unique du gène de la béta globine au niveau du chromosome 11 qui altère la structure de l’hémoglobine (Hb), molécule fixant l’oxygène au sein des globules rouges (GR) et assurant son transport vers les tissus. En situation désoxygénée, cette hémoglobine anormale (HbS) va polymériser, ce qui va entrainer une modification morphologique caractéristique présentant des GR longilignes, arqués et rigides ressemblant à une faucille : c’est la falciformation des GR [3]. Ce processus est à l’origine des manifestations cliniques observées chez les patients drépanocytaires qui consiste en une obstruction des capillaires sanguins d’importance variable. Il en résulte des crises vasoocclusives particulièrement douloureuses au niveau musculaire et des risques de complications organiques graves (cerveau, poumon, rate, etc).
Hémoglobine normale
L’hémoglobine humaine est une oligomère constituée de 4 sous-unités (protomères) dont chacune renferme une myoglobine et un hème, qui est un anneau présentant en son centre une molécule de fer pouvant lier une molécule d’oxygène de manière réversible . Une Hb peut donc lier jusqu’à 4 molécules d’oxygène [5]. On retrouve chez l’être humain différents protomères de globines (essentiellement α, β, γ, δ) qui s’associent entre eux et forment différents types d’Hb à savoir :
– L’hémoglobine fœtale (HbF) : elle représente environ 90% de l’Hb chez le fœtus et a une affinité importante pour l’oxygène supérieure à celle de l’HbA. Elle est composée de 2 globines α et 2 globines γ (2α2γ) [6 – 8]. L’HbF protège les fœtus drépanocytaires en limitant la polymérisation de l’HbS permettant ainsi un développement in utero normal malgré la présence d’HbS [9]. Cette HbF sera remplacée durant la période post-natale par l’HbA mais persiste parfois à l’âge adulte, et conférant ainsi un phénotype moins sévère de la drépanocytose [10].
– L’hémoglobine adulte (HbA) : elle représente 97% de l’Hb présente chez l’adulte. Elle est composée de 2 globines α et 2 globines β (2α2β).
– L’hémoglobine mineure de l’adulte (HbA2) : elle représente 2% de l’Hb chez l’adulte. Elle est composée de 2 globines α et 2 globines γ (2α2γ).
Prévalence de la drépanocytose
Jusqu’à la moitié du XXème siècle, la présence d’HbS se limitait aux zones d’endémie palustre ainsi qu’aux zones ayant connues un afflux d’esclaves africains durant la traite négrière. Puis, l’augmentation des flux migratoires vers les zones industrialisées a fortement participé à la dissémination de la maladie [11]. Ces flux migratoires ont facilité la répansion de la drépanocytose et l’on placé comme pathologie génétique la plus représentée dans le monde. Selon l’OMS, le nombre estimatif de personnes atteintes est de 120 millions soit 2,3% de la population mondiale. La drépanocytose est très répandue dans la Région africaine de l’OMS où l’on enregistre, dans 40 pays au moins, des taux de prévalence du gène βˢ variant entre 2 % et 30 %, ce qui explique le niveau élevé de la mortalité et de la morbidité dues à la drépanocytose [2]. Selon les termes du document de la Politique Nationale élaborée en 2011 sur la prise en charge de la drépanocytose à Madagascar(PNLD), la prévalence globale est estimée à 9% et la plus élevée est retrouvée dans la région du Sud-Est (Atsimo Atsinanana) qui est de 18,5%.
Physiopathologie
Les différentes formes de drépanocytose
La drépanocytose est une pathologie génétique autosomique causée par une unique substitution du 6ème codon du gène de la β-globine sur le chromosome 11 où une thymine a été remplacée par une adénine (GTG➡︎GAG). Cela se répercute sur toute la séquence protéique nommée globine βˢ , avec le remplacement de l’acide glutamique par la valine . Les conséquences de cette mutation sont l’apparition d’un site hydrophobe au niveau de la globine βˢ lorsqu’elle est désoxygénée, qui va se lier à un site hydrophobe d’une autre globine βˢ , entrainant donc par liaisons successives la polymérisation [13]. Il s’en suit une déformation du GR sous la contrainte de l’HbS polymérisée, qui prendra une forme plus longiligne, c’est la falciformation qui sera à l’origine de toute la symptomatique drépanocytaire.
La drépanocytose proprement dites
Les drépanocytaires correspondant à la forme sévère de la maladie sont homozygotes pour la mutation βs, leurs GR contiennent 97% d’Hb mutées appelées HbS. Leur phénotype est donc HbSS ou HbS/HbS.
Le syndrome drépanocytaire sévère
Les drépanocytaires porteurs de caractéristiques génotypiques différentes sont susceptibles de présenter un syndrome drépanocytaire sévère avec des ressemblances à la symptomatique drépanocytaire :
– HbSC : dans ce cas le phénotype est HbS/HbC soit environ 50% de chaque Hb [56]. La mutation βc est la substitution de l’acide glutamique par la lysine au niveau du codon 6 du gène de la β globine donc au même site que la mutation βˢ;
– HbS/β-thalassémie : Dans cette forme, la sévérité dépendra de la mutation βthalassémique mais d’emblée très sévère ressemblant à la drépanocytose [14] ;
– HbS/HbD-punjab , HbS/HbO-arabe; HbC/HbS-antille : Ces formes correspondent aux formes rares avec une sévérité moyenne à sévère [13].
Le trait drépanocytaire
Le trait drépanocytaire correspond à la forme hétérozygote de la drépanocytose et très souvent considéré comme asymptomatique. Leur phénotype est HbAS.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. Généralités sur la drépanocytose
I.1 Définition
I.2. Hémoglobine normale
II. Prévalence de la drépanocytose
III. Physiopathologie
III.1. Les différentes formes de drépanocytose
III.2. Mécanismes physiopathologiques de la drépanocytose
IV. Aspects cliniques de la drépanocytose
IV.1. Complications
V. Aspects paracliniques de la drépanocytose
V.1. Hémogramme
V.2. Etude de l’hémoglobine
V.3. Le dépistage néonatal de la drépanocytose
VI. Principes thérapeutiques de la drépanocytose
VI.1. L’hydroxyurée
VI.2. Prise en charge transfusionnelle
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. Méthodes
I.1. Objectifs de l’étude
I.2. Cadre d’étude
I.3. type d’étude
I.4. Durée et période de l’étude
I.5. Population d’étude
I.6. Echantillonnage
I.7. Mode de collecte de données
I.8. Variables étudiées
I.9. Mode d’analyses des données
I.10. Calculs et test statistiques
I.11. Considérations éthiques
II.RESULTATS
II.1. Caractéristiques générales de notre population d’étude
II.2. Caractéristiques des patients étudiés
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I.DISCUSSION
I.1. Description de la population d’étude
I.2. Variables cliniques
I.3. Variables biologiques
I.4. Variables thérapeutiques
I.5. L’évolution clinique
I.6. Suggestions
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
