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Les méthodes de contraception
Quelques rappels anatomiques et physiologiques
Pour comprendre les mécanismes d’action des différentes méthodes contraceptives auxquelles nous allons nous intéresser, il est important de faire quelques rappels anatomiques et physiologiques.
À chaque mois, de la puberté à la ménopause, le corps féminin se prépare à l’éventualité d’une grossesse. Ainsi, les variations des taux d’hormones préparent la libération d’un ovule et modifient l’endomètre afin d’y recevoir un ovule fécondé. Lorsqu’il n’y a pas de fécondation, il y a écoulement de sang qu’on appelle les menstruations. L’ensemble de ces phénomènes constitue le cycle menstruel
Rappels anatomiques
Les organes génitaux de la femme
Les organes génitaux féminins sont totalement internes. De l’extérieur, seule la vulve est visible, avec une grande et une petite lèvre, cachant le clitoris, le méat urinaire et l’orifice vaginal.
Le vagin mesure 7 à 8 cm. C’est un conduit musculaire souple recevant le pénis lors des rapports sexuels, mais aussi la porte de sortie du fœtus lors de l’accouchement. Au fond du vagin, le col de l’utérus est un petit orifice, permettant d’accéder à l’utérus et secrétant du mucus. Ce dernier, appelé glaire cervicale, forme une barrière contre les spermatozoïdes et les agents infectieux. Cet organe ressemble à une poire renversée. L’utérus et le vagin forment un angle droit lorsque la vessie est vide, et s’alignent quand elle est pleine. Les trompes utérines ou de Fallope sont des conduits reliant l’utérus aux ovaires. Elles sont issues de la dégénération des canaux de Wölff lors du développement de l’embryon.
Chaque mois, un ovule remonte ce canal pour rejoindre la cavité utérine. Les cils présents sur la paroi des trompes facilitent son trajet. C’est habituellement dans les trompes que se produit la fécondation. Les gonades féminines, font la taille d’une amande. Environ 300 000 ovules transitent par ces ovaires. Ils sont éliminés lors des menstruations s’il n’y pas de fécondation (ROBERTS A, FEDERATION DES GROUPES OUVRIERS NEO MALTHUSIENS).
Les gamètes
Les ovaires, au nombre de deux, se situent dans la cavité abdominale. Accrochés aux trompes de Fallope, ils sont le site de production des gamètes : les ovules, appelés aussi ovocytes.
L’ovule est une cellule germinale mature, libérée à intervalle régulier, théoriquement vingt-huit jours, de la puberté jusqu’à la ménopause. Tout commence trois mois en amont du cycle, avec un follicule primordial, correspondant à une couche de cellules, qui évolue en follicule primaire puis secondaire. Le follicule de De Graaf mûr libère l’ovocyte à travers la paroi ovarienne au quatorzième jour du cycle. Généralement, un seul ovaire libère son ovocyte fécondable.
Le follicule se transforme en corps jaune puis dégénère s’il n’y a pas de fécondation. A la naissance, les nourrissons possèdent un million de follicules. A la puberté, leur nombre diminue à 350000 puis à 1500 à la ménopause (ROBERTS A).
La régulation hormonale
Le col de l’utérus est, avec le vagin et l’endomètre, l’un des trois organes cibles les plus sensibles à l’action des hormones ovariennes.
Comme chez l’homme, le contrôle est central, au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire. La production de Gn.-R.H. par l’hypothalamus, stimule l’hypophyse qui à son tour, synthétise la L.H. et la F.S.H. Leur impact sur l’appareil génital, induit la production de deux hormones : l’estrogène et la progestérone. D’ailleurs, ces hormones ont au commencement été identifiées dans l’urine de femmes enceintes. L’ovaire est leur principale source, sauf pendant la grossesse, où la production placentaire domine. Les surrénales en produisent de petites quantités. (ADAM A et al)
Le cycle féminin (15)
Les sécrétions de gonadotrophines et d’hormones ne sont pas simultanées et varient selon la période du cycle. La F.S.H. permet au follicule de mûrir et déclenche la production d’estrogènes. Quand le taux d’hormones est haut, l’inhibition de l’axe est levée, ce qui induit un pic de L.H. durant 24 à 48 heures. Ce dernier augmente les concentrations en estrogène et en progestérone, ce qui déclenche l’ovulation au quatorzième jour. Puis les estrogènes et la F.S.H régressent. Pendant ce temps, le corps jaune prend le relais et produit des hormones, inhibant l’axe hypothalamo-hypophysaire engendrant une chute des taux de gonadotrophines.
Le cycle ovarien se découpe donc en trois phases :
– jour 1 à 10 : phase folliculaire
– jour 11 à 14 : phase ovulatoire
– jour 14 à 28 : phase lutéale
Les menstruations donnent le point de départ d’un cycle. L’ovulation a lieu théoriquement au quatorzième jour. Ce cycle dure au total vingt-huit à trente-deux jours. Après l’ovulation, l’endomètre, correspondant à la muqueuse de l’utérus, commence à s’épaissir et à se vascularisé avec de nombreux capillaires sinusoïdes. L’objectif est de préparer l’utérus à la nidation. Si aucune fécondation n’a lieu, l’endomètre se détache, dégénère et les capillaires collapsent. Les patientes observent un écoulement sanguin, correspondant à une hémorragie externe.
Le cycle utérin se compose également de trois phases :
– jour 1 à 5 : phase menstruelle
– jour 6 à 14 : phase de prolifération
– jour 15 à 28 : phase sécrétoire
La contraceptionsoestro-progestatives
La contraception oestroprogestative orale
Actuellement en France, chez une femme ne présentant aucun facteur de risque particulier, la contraception oestroprogestative est prescrite en première intention.
La pilule était déjà en 1978 la méthode la plus utilisée et elle continue à se diffuser passant de 40% à 60% de l’ensemble des utilisatrices en 22 ans (Leridon H).
Il existe une grande diversité de pilule. On peut les classer en fonction du dosage en éthyniloestradiol (normo ou minidosée), en fonction du type de progestatif utilisé (1ère, 2ème ou 3ème génération) et en fonction du changement de composition au cours de la plaquette (mono bi ou tri-phasique).
Aucune donnée ne permet, en termes d’efficacité contraceptive et de contrôle du cycle, de privilégier la prescription d’un type particulier de pilule oestroprogestative.
Son efficacité théorique est grande, avec un IP proche de 0 si celle-ci est bien utilisée.
Elle fonctionne grâce à :
– L’inhibition de la croissance folliculaire c’est-à-dire blocage de l’ovulation.
– La modification de la glaire cervicale, épaissie et peu abondante, sous la dépendance du progestatif, empêchant le passage des spermatozoïdes.
– L’atrophie de l’endomètre, inapte à la nidation, sous la dépendance du progestatif.
La pilule oestroprogestative a des bénéfices en termes de santé :
– Elle diminue le risque de cancer de l’ovaire et du cancer du corps de l’utérus (Hannaford PC et al).
– Elle réduit les risques de kyste fonctionnel de l’ovaire.
– Elle protège de l’apparition de kyste mammaire.
– Elle diminue l’abondance des règles.
– Elle diminue les risques d’infection de l’utérus et des trompes dues à certaines MST, en coagulant la glaire sécrétée par le col de l’utérus.
– En bloquant l’ovulation, elle protège aussi bien des grossesses situées dans l’utérus que des grossesses anormalement développées dans la trompe.
Elle possède aussi des bénéfices en termes de confort : diminution des douleurs menstruelles, traitement des irrégularités des cycles et des règles hémorragiques, fréquentes chez la jeune fille.
Les risques encourus sont principalement d’ordre vasculaire (accident vasculaire cérébral, hypertension artérielle, phlébite, diabète, hyperlipidémie, ictère).
Les effets secondaires sans gravité sont des céphalées, des nausées, une prise de poids, une lourdeur des jambes.
Les contre-indications sont nombreuses, les unes sont absolues, les autres relatives.
Les contre-indications absolues sont :
– Antécédents thromboemboliques, troubles du métabolisme des lipides, cancer, HTA, lupus.
– Antécédents d’ictère choléstatique dont l’équivalent est le prurit gravidique.
– La prise concomitante de tuberculostatiques (rifampicine), d’anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (Gardénal, tégrétol…), de millepertuis, du fait d’un risque d’inefficacité.
– Tabac chez la femme de plus de 35 ans.
Les autres sont relatives, toutefois, au-delà de 35 ans, l’association tabac-pilule augmente le risque d’accidents cardio-vasculaires et doit donc figurer dans les contre-indications.
Aussi la prise d’hormones oestro-progestatives doit-elle s’accompagner obligatoirement d’un contrôle médical sérieux associant un bilan clinique initial, une surveillance régulière du poids, de la tension artérielle, du métabolisme lipidique et glucidique et d’un examen périodique des seins et des organes génitaux.Au décours de l’examen clinique initial et après avoir éliminé les contre-indications, le médecin peut donc prescrire une contraception oestro-progestative selon un schéma bien défini.
La première fois, la patiente doit prendre le premier comprimé le premier jour du cycle (au plus tard le troisième jour), puis prendre un comprimé par jour pendant 21 jours dans l’ordre du pilulier. A la fin d’une plaquette elle doit l’arrêter pendant 7 jours puis reprendre 21 jours et ainsi de suite sans tenir compte de l’arrivée des règles qui surviendront pendant cette phase d’arrêt. Avec les pilules à 15 microgrammes d’éthinylestradiol, la prise est continue 28 jours sur 28 sans phase d’arrêt.
Une visite de contrôle est nécessaire au bout de 3 à 6 mois afin d’évaluer la tolérance générale et prendre connaissance du premier bilan biologique (glycémie et bilan lipidique).
Si les examens sont normaux, le médecin peut prolonger la prescription pour 1 an.
Ensuite, une visite annuelle suffit avec contrôle de la tension artérielle et du poids.
Le bilan biologique peut être conseillé tous les 5 ans en l’absence de fait nouveau(Anaes).
Lors de la prescription d’une contraception orale, le médecin a aussi un rôle de prévention des grossesses non désirées et doit donc expliquer à la patiente la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule, responsable de 5 à 10% des IVG.
Si l’oubli est inférieur à 12h, la patiente doit prendre immédiatement le comprimé oublié, puis continuer la plaquette comme prévu tous les jours et à la même heure.
Le dispositif hormonal transdermique
Il s‘agit d’un timbre de 20 cm², de couleur chair, que l’on colle sur la peau et qui délivre une association oestroprogestative de troisième génération, comme une pilule à 20 microgrammes.
Il est commercialisé depuis son AMM en septembre 2003.
Son efficacité, tout comme la pilule, est proche de 100% à condition qu’il soit bien utilisé.
IL fonctionne de la même manière que la contraception oestroprogestative orale en bloquant l’ovulation et en modifiant la glaire cervicale.
Ses contre- indications sont donc les mêmes que celles situées ci-dessus.
Lors de la première utilisation, il s’applique sur la peau le premier jour des règles. Un timbre est posé chaque semaine pendant 3 semaines consécutives, suivies d’une semaine d’arrêt.
En pratique, la pose d’un timbre s’effectue toujours le même jour de la semaine (par exemple, si la patiente pose le premier timbre le lundi, elle posera et enlèvera les suivants le lundi).
Les règles surviennent pendant les 7 jours durant lesquels la patiente n’a pas de timbre.
Les principaux effets indésirables spécifiques au patch sont : réaction locale du site d’application, nausées, irritabilité, céphalées.
En cas de décollement, le patch est encore efficace 24H, au-delà, il faut suivre les recommandations des oublis de pilule.Il n’a pas d’avantage réel par rapport à la contraception orale si ce n’est une meilleure observance pour certaines femmes pour qui le changement de timbre hebdomadaire semble moins contraignant que la prise journalière d’une pilule(Geoffrey H et al).
L’anneau vaginal
Il s’agit d’un anneau en plastique, flexible de 54 mm de diamètre, qui délivre une association oestroprogestative de troisième génération, comme une pilule à 15 microgrammes.
Il est commercialisé depuis son AMM en 2004.
Sa mise en place est simple, la femme l’introduit elle-même jusqu’au fond du vagin, il reste ensuite en place 3 semaines exactement (on le retire le même jour de la semaine que celui de la pose). Après 7 jours d’arrêt durant lesquels surviennent les règles, la femme replace un nouvel anneau.
En pratique, si l’anneau a été posé un lundi, il sera retiré 3 semaines après, un lundi, et un nouvel anneau sera posé 7 jours après, toujours un lundi.
Son mécanisme d’action, ses contre-indications et ses effets indésirables sont les mêmes que la contraception orale.
Plus spécifiquement, on a surtout pu constater des effets locaux : (Frans J M E,Roumen)
– Gêne lors des rapports sexuels (17%, 7 hommes sur 10 ne le sentent pas)
– Sécheresse vaginale (4%)
– Erosions vaginales (2.5%)
Tout comme avec le patch transdermique, il existe une meilleure observance qu’avec la pilule. Son insertion et son retrait sont simples et fait par la patiente elle-même, et il est efficace quelle que soit sa position dans le vagin.
La contraception progestative
Contraception micro progestative orale
Il s’agit généralement de la méthode choisie en cas de contre-indication vasculaire et/ou métabolique aux oestroprogestatifs classiques, car elle n’a aucun retentissement sur ces métabolismes, et de ce fait, aucune surveillance biologique n’est nécessaire.
Elles sont donc composées d’un progestatif seul, pas d’œstrogène.
Elle se prend tous les jours, à heure fixe, 28 jours sur 28, sans arrêt entre 2 plaquettes.
Son efficacité est grande, avec un IP à 0.5, toutefois elle dépend de la qualité de l’observance puisqu’elle impose des délais de prise journalière très restreints (prise à heure fixe tous les jours même pendant les règles, sans dépasser 3 heures de retard).
Son principal mécanisme d’action repose principalement sur les modifications de la glaire cervicale, mais aussi sur les modifications endométriales.
Sa tolérance est considérée comme moins bonne que celle des méthodes oestroprogestatives et variable d’une femme à l’autre. Ses principaux effets secondaires retrouvés sont surtout liés à un mauvais contrôle du cycle, ainsi on constatera fréquemment soit une aménorrhée soit desspottings continuels mais aussi, mastodynie, douleurs pelviennes ou encore kystes fonctionnels de l’ovaire. Il n’existe pas de réelles contre-indications à ce type de contraception, toutefois, elle est déconseillée en cas d’antécédent de grossesse extra-utérine ou de pathologie tubaire. En effet elle ralentit le transit tubaire mais ne bloque pas l’ovulation.
Tout comme pour la prescription d’une pilule oestroprogestative, le médecin doit expliquer à la patiente les modalités d’utilisation de la pilule progestative et la conduite à tenir en cas d’oubli. Comme indiqué ci-dessus, elle nécessite une prise journalière rigoureuse, à heure fixe, 28 jours sur 28, sans arrêt entre 2 plaquettes, le retard de prise ne devant pas dépasser 3 heures.
Si l’oubli est inférieur à 3h, la patiente doit prendre immédiatement le comprimé oublié, puis continuer la plaquette comme prévu tous les jours à l’heure habituelle.
Si l’oubli est supérieur à 3h, la patiente doit prendre immédiatement le comprimé oublié, continuer la plaquette comme prévu et utiliser en plus des préservatifs pendant 14 jours. S’il y a eu un rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli, elle doit prendre une contraception d’urgence le plus tôt possible.
Cas particulier de Cérazette®
Depuis 1999, a été mis sur le marché une pilule contraceptive uniquement progestative contenant un progestatif de 3ème génération, le DESOGESTREL, qui n’entre ni dans le groupe des microprogestatifs, ni dans celui des macroprogestatifs.
Cette pilule a un effet anti-gonadotrope permettant un blocage de l’ovulation, en plus des effets sur la glaire cervicale.
Tout comme les micro-progestatifs, elle n’a pas de contre-indication.
Le délai en cas d’oubli est allongé à 12 heures.
Il s’agit de la méthode de choix dans le post-partum.
Implant sous cutané à l’étonogestrel
Commercialisé en France depuis début mai 2001, et plus communément appelé « Implanon » et plus récemment «Nexplanon », l’implant se présente sous la forme d’un bâtonnet plus petit qu’une allumette.
Il libère en continu un progestatif (étonogestrel) qui agit : – En bloquant l’ovulation (il supprime le pic de LH)
– En rendant la paroi interne de l’utérus impropre à la nidation
– En épaississant la glaire cervicale qui gêne le passage des spermatozoïdes
Le médecin place l’implant progestatif sous la peau, à la face interne du bras non dominant, à l’aide d’un applicateur, quelques centimètres au-dessus du coude, après avoir réalisé une anesthésie locale. Sa présence doit être vérifiée immédiatement après la pose par palpation.
Le moment choisi pour l’insertion dépend de la situation contraceptive récente de la femme comme suit :
– Entre le 1er jour el le 5ème jour du cycle menstruel en l’absence préalable de contraception hormonale au cours du mois précédent.
– De préférence le lendemain de la prise du dernier comprimé actif (le dernier comprimé contenant les substances actives) si la patiente utilisait une pilule et au plus tard, le lendemain de l’intervalle habituel sans comprimé ou de prise de comprimés placebo. En cas d’utilisation d’un anneau vaginal ou d’un patch transdermique, l’implant doit être inséré de préférence le jour du retrait et au plus tard, le jour prévu pour la prochaine insertion/application
– Le jour du retrait du précédent implant ou du DIU.
– la femme peut passer de la pilule progestative à NEXPLANON à tout moment. L’implant doit être inséré le lendemain de l’arrêt de la pilule progestative.
– Avec allaitement : l’implant doit être inséré après la 4ème semaine suivant l’accouchement
– Sans allaitement : l’implant doit être inséré entre le 21ème et le 28ème jour après l’accouchement.
Son efficacité est très élevée, avec un IP à 0.05, pour une durée de 3 ans.
Il n’existe pas de contre-indication, mais une grossesse doit être éliminée avant sa pose par le médecin.
Les effets indésirables, dont il faut avoir informé la patiente au préalable, sont fréquents :
– Aménorrhée
– Irrégularité des cycles
– Risque accru de saignements
– Pas d’oubli possible, il présente donc une alternative intéressante pour la patiente peu observante
– Peut être laissé en place pendant 3 ans, ce qui est intéressant pour une patiente qui n’exprime pas de désir de grossesse à court terme
– Peut être enlevé à n’importe quel moment, sans attendre le délai de 3 ans, en cas de mauvaise tolérance ou de désir de grossesse
– Compatible avec l’allaitement
– Remboursé à 65% par la sécurité sociale
Les principaux échecs contraceptifs sont dus soit à une erreur dans la technique de pose, soit à un non-respect des recommandations du résumé des caractéristiques du produit (existence d’une interaction médicamenteuse, pose à une date inadéquate), soit exceptionnellement à un échec du principe actif (Bensouda-Grimaldi L et al)
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE :RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
I. GENERALITES SUR LA CONTRACEPTION
1. Définitions
1.1. Contraception
1.2. Planification
2. Historique : dans le monde
3. Les méthodes de contraception
3.1. Quelques rappels anatomiques et physiologiques
3.1.1. Rappels anatomiques
3.1.1.1. Les organes génitaux de la femme
3.1.1.2. Les gamètes
3.1.2. La régulation hormonale
3.1.3. Le cycle féminin
3.2. La contraceptionsoestro-progestatives
3.2. 1. La contraception oestroprogestative orale
3.2.2. Le dispositif hormonal transdermique
3.2.3. L’anneau vaginal
3.3. La contraception progestative
3.3.1. Contraception micro progestative orale
3.3.2. Cas particulier de Cérazette ®
3.3.3. Implant sous cutané à l’étonogestrel
3.3.4. Progestatifs macrodosés
3.3.5. Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel
3.4. Dispositif intra-utérin
3.5. Les contraceptifs injectables
3.6. Les méthodes dites « barrières »
3.6.1. Le préservatif
3.6.2. Les spermicides
3.7. Les méthodes dites « naturelles »
3.7.1. Méthode Billings ou méthode de la glaire cervicale
3.7. 2. Méthode Ogino-Knauss
3.7.3. Méthode des températures
3.7.4. Retrait
3.7.5. Aménorrhée lactation
3.8. La contraception d’urgence
3.8.1. Contraception hormonale ou pilule du lendemain
3.8.2. DIU au cuivre
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. OBJECTIF DE L’ETUDE
1.1. objectif général
1.2. objectifs spécifiques
II. TYPE ET CADRE DE L’ETUDE
2 .1. Type d’étude
2.2. Site
2.3. Description de l’EDS
2.4. Collecte des données et organisation
III. MATERIEL ET METHODE
3.1. Questionnaire femme
3.2. Définition de la contraception moderne dans l’EDS
3.3. Méthode
IV. RESULTATS
4.1. Caractéristiques sociodémographiques des enquêtées
4.2. Prévalence contraceptive selon les caractéristiques sociodémographiques
4.2.1. Age
4.2.2. Niveau d’instruction
4.2.3. Fonction de la mère
4.2.4. Niveau d’instruction du père
4.2.5. Bien être économique
4.2.6. Age de la mère à la première naissance
4.2.7. Connaissance du cycle ovulatoire
4.2.8. Désir d’enfants supplémentaires
4.2.9. Avoir reçu la visite d’un agent de PF
4.3. Les tendances de la prévalence
4.4. Evolution de la prévalence contraceptive en fonction des variables
4.4.1. En fonction des tranches d’âge
4.4.2. Evolution de la prévalence selon le milieu de résidence
4.4.3. Evolution de la prévalence selon le niveau de bien-être économique
4.5. Les déterminants de l’utilisation de la contraception
4.6. les variations géographiques du niveau de prévalence contraceptive moderne
V.DISCUSSION
5.1. Caractéristiques sociodémographiques
5.2. Prévalence contraceptive et ses tendances au Sénégal : globale, rural vs urbain
5.3. Les variations géographiques
CONCLUSION
REFERENCESBIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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