Présentation du service gynécologie – obstétrique

Présentation du service gynécologie – obstétrique du centre de santé de référence de la Commune V

Il comprend plusieurs services et unités qui sont :
Une unité grossesse à risque avec trois salles d’hospitalisation 12 lits
Une unité d’accouchement / suite de couche comportant 4 tables d’accouchement, une salle d’attente à deux (02) lits, une salle de surveillance après accouchement, une salle de consultation pour les urgences, un bureau pour les C.E.S en gynéco – obstétrique, une salle de consultation pré anesthésique .
Une unité néonatologie
Une unité CPN (Consultations PréNatales)
Une unité PF (Planning Familial), et post Natale.
Un bloc opératoire avec 2 salles d’opération, sept (07) salles d’hospitalisations post opératoires dont deux (02) uniques et climatisées, quatre (04) salles non climatisées à quatre (04) lits par salle, une salle à deux (02) lits, une salle de pansement et une salle de garde.

Le centre de santé de référence de la commune V compte 166 agents dont :
– 1 gynécologue obstétricien fonctionnaire d’état chef de service
– 1 gynécologue obstétricien contractuel
– 1 chirurgien pédiatre
– 1 Pédiatre
– 1 Odontostomatologue
– 1 Dermatologue
– 1 Ophtalmologue
– Les Médecins généralistes au nombre de six (6)
– 10 Techniciens Supérieurs de (1 ophtalmologue, 2 ORL, 2 TS en Santé publique, 1 Laborantin, 1 Echographiste, 4 anesthésistes) ;
– 28 sages femmes ;
– 25 aides soignantes ;
– 10 infirmiers d’état ;
– 11 infirmiers du 1er cycle ;
– 3 instrumentistes (3 aides soignantes) ;
– 4 chauffeurs ;
– 1 Secrétaire (niveau CAP) ;
– 1 Informaticien (niveau IUG) ;
– 1 Contrôleur des Finances ;
– 1 Comptable (niveau CAP) ;
– 2 Caissières (aides soignantes) ;
– 1 Gérant de Pharmacie (infirmier d’état) ;
– 1 manipulateur de Radiographie ;
– 3 lingères ;
– 11 manoeuvres ;
– 8 gardiens.

Les organes de gestion du centre sont : le conseil de gestion et le comité de gestion.

Une permanence est assurée par une équipe de garde composée de :
– un médecin chirurgien
– quatre étudiants en médecine faisant fonction d’internes (FFI)
– une sage-femme et une aide-soignante toutes les 12 heures
– un infirmier anesthésiste
– une technicienne de Laboratoire
– un caissier (e)
– un chauffeur d’ambulance qui assure la liaison avec les Hôpitaux nationaux (HNPG, HGT) et le centre national de transfusion (CNTS) les CSCOM , les structures privées de commune V
– six garçons de salle assurant la propreté permanente des locaux
– Au niveau organisationnel :

L’équipe dispose de :
– quatre tables d’accouchement ;
– Un bloc opératoire avec deux salles opératoires fonctionnelles ;
-Une mini banque de sang ;
– un kit de médicaments d’urgence permettant une prise en charge rapide de toutes les urgences obstétricales. Ce kit crée sur fonds propres du centre est remboursé par les patientes après l’intervention.

1 – Un staff a lieu les jours ouvrables à partir de 8 Heures 15 minutes réunissant le personnel du service, dirigé par le Chef de service. Au cours de ce staff, l’équipe de garde fait le compte rendu des activités et des évènements qui se sont déroulés durant la garde dans les 24 heures, au staff du lundi sont présentés les dossiers de la garde pendant le week-end.

2- Il y a quatre jours de consultation gynéco-obstétricale, quatre jours d’opération durant la semaine en dehors des urgences.

Une visite est faite tous les jours et la visite générale chaque Lundi et Jeudi après le Staff.
– Situation Socio-culturelle :

Elle reste encore traditionnelle dans sa grande composante.

L’influence de l’islam est dominante. On compte cependant quelques communautés chrétiennes dans la commune.

L’analphabétisme, le chômage et la délinquance demeurent les fléaux sociaux importants.

Education

La commune abrite plusieurs établissements d’enseignements primaires et secondaires, une faculté de sciences et techniques, un institut universitaire de gestion (IUG) et de nombreuses écoles.
B. Période d’étude : 1er janvier 2004 au 31 décembre 2004 (1 an)
C. Type d’étude : il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive transversale.
D. Méthode d’étude : c’est une étude non probabiliste
E. Critères d’inclusion :

Inclusion

IL s’agit de toutes les gestantes référées ou évacuées dans le service pour une cause gynéco-obstétricale et provenant d’un centre de santé de la commune V

Critères de non inclusion

1− Les références/évacuations hors de la commune V.
2-Toute référence /évacuation pour motif non gynécoobstétrical.

Outil et technique de collecte des données

• Technique de collecte : c’est l’exploitation des documents
• Outils de collecte : dossiers d’accouchement, partogrammes, dossiers d’hospitalisation, registres opératoires.

Variables utilisées

• Ethnie
• Age
• Profession
• Situation matrimoniale
• Niveau d’instruction
• Lieu de résidence
• Référence: Mécanisme par lequel une formation sanitaire oriente un cas qui dépasse ses compétences vers une structure plus spécialisée et mieux équipée.
• Evacuation : Référence réalisée dans un contexte d’urgence.
? Qualité de l’agent qui a évacué
? Moyens de commination
? Provenance de la femme (CSCOM, Cabinet, Clinique)
? Moyens d’évacuation
? Motif d’évacuation
? La durée moyenne de parcours entre le centre qui a évacuée et le centre de santé de référence de la commune V.
• ATCD gynéco-obstétricaux, médicaux, chirurgicaux
• Examen général : TA, Température coloration des conjonctives
• Examen obstétrical = HU, auscultation du bruit du coeur foetal, degré de dilatation du col de l’utérus, état de la poche des eaux, état du bassin.
• Diagnostic retenu
• CAT
• Le pronostic maternel et foetal
H. Déroulement de l’enquête
I. Analyse des données .

Commentaires et discussion

Nous avons réalisé une étude rétrospective qui a porté sur 753 femmes référées ou évacuées au centre de santé de référence de la commune V pendant la période d’étude (1er janvier 2004 au 31 décembre 2004). Ces femmes ont été regroupées en trois (3) classes :

La première classe

Elle concernait tous les cas de grossesses intra–utérines en travail avec un âge gestationnel supérieur ou égal à 28 semaines d’aménorrhées. Cette classe représentait 626 femmes de notre échantillon soit 83,1% des cas.

La deuxième classe

Elle concernait tous les cas de grossesses extra–utérines. Cette classe a porté sur 72 patientes soit 9,5%.

La troisième classe

Elle regroupait tous les cas d’avortements précoces et tardifs au nombre de 55 femmes soit 7,3%des patientes.

Fréquence

Sur 7848 accouchements enregistrés en salle d’accouchement du 1er janvier au 31 décembre 2004 les femmes référées sont au nombre de 753 soit une fréquence de 10,4%.

Sankare I (8) trouvait dans ce même centre de référence de la commune V une fréquence de référence de 21,1%.

Les fréquences rapportées en commune IV (19) et I (18) sont respectivement de 9,2% et 8,55%.

La fréquence des évacuations est variable suivant les structures sanitaires. Cela dépend du mode de recrutement et de la zone d’implantation de la structure. C’est le cas du CSREFCV qui est implanté dans une zone à forte densité de population.

Origines des femmes référées ou évacuées

Les 9 CSCOM référent au CSREFCV qui dispos d’un plateau technique plus large. Parmi ces 9 CSCOM seuls 3 ceux de (ADASCO, ASACOSABI et ASACODA) sont gérés par un médecin généraliste à vocation gynécologique et obstétricale ; les 7 autres sont gérés par des Médecins avec d’autres vocations Nous avons constaté que les CSCOM de l’ ADASCO et de ASACOSABI ont référées plus que les autres CSCOM (tableau 10) La population cible de l’ ASACODA consulte plus dans les CSCOM de ASACOKAL dont elle est plus proche .Ce qui pourrait expliquer le faible taux de référence de ASACODA par rapport à l’ADASCO et ASACOBABI bien qu’elles soient toutes gérées par des Médecins à vocation gynécologique obstétricale.

Le CSCOM de ASACOSABII, l’ ASACOKAL et l’ASACOGA bénéficient de la consultation des populations de proximité de par leur position géographique. Le CSCOM de l ’ASCOMBACODJI a un taux (9,2%) non négligeable car elle est la seule ASACO dans son secteur et possède la population la plus élevée. L’ASACOSABIII et l’ ASACOTOQUA ont les plus faibles taux de référence. Cela est lié à plusieurs facteurs :
Pour l’ASACOBAIII
– L’implantation géographique est défavorable pour la population cible
– La voie d’accès est dégradée
– La population de proximité a une faible densité
Pour l’ ASACOTOQUA
– La proximité du CSREFCV
Trois principales raisons pourront expliquer la différence des fréquences entre les différents CSCOM de la commune :
– La vocation du médecin
– Le site d’implantation du CSCOM
– La population cible 12,8% des femmes ont été référées ou évacuées par les différentes structures de santé privées. Aucun CSCOM n’est situé auprès du cabinet Soutra-so ce qui pourrait expliquer son affluence considérable et sa première place dans la référence parmi les différentes structures de santé privées de la commun V.

L’âge

La majorité des femmes avait un âge compris entre 18 et 35 ans soit 68,2%.Ce même constat a été fait par S. Camara (3) et Thiero M (20) qui trouvaient respectivement 83,34% et 86,6% d’âge compris entre 17 et 35%. Il est classique de dire que les âges extrêmes (avant 18ans et après 35ans) constituent un risque pour la grossesse et surtout au moment de la parturition.

Les parturientes de moins de 18 ans représentent 19,5%. Une immaturité psychologique et physiologique fréquente chez les parturientes jeunes se traduit par une dystocie. Sangaret M et collaborateurs (17) en Côte d’Ivoire estiment que la prévention de la dystocie du jeune âge sera difficile tant que le mariage des jeunes nubiles demeurera en Afrique noire.

La parité

La parité joue un rôle dans les causes d’évacuation. Les nullipares représentent une tranche non négligeable (30%). Ce qui est proche de celui rapporté par Thiero M qui est de (30,6%) [20]. Cette remarque a été faite aussi par Traoré F A (21) qui a trouvé 33% de nulliparité. Ce nombre important confirme la notion de risque de la gravido- puepéralité de la femme n’ayant aucune expérience de la parturition.

Les facteurs liés à la référence

Qualité de l’agent de santé qui réfère

La personne qui décide de la référence ou de l’évacuation identifie la pathologie selon sa compétence et l’équipement disponible. 75% des femmes ont été référées par les sages-femmes. Seul 7,4% de référence relevaient des médecins. Au CSREF-CIV 82,2% de références ont été effectué par les sages-femmes et 3,3% par les médecins (19). Cette identification de l’agent de santé qui décidait la référence n’était pas connue selon Sankaré I (8) qui disait que sur la fiche de référence ne figurait ni cachet ni autre identité.

Documents de référence

L’obligation faite de remplir correctement un document de référence pour toutes les parturientes n’a pas été toujours respectée comme l’attestent les 9% de cas de référence sans aucun document et 41% de cas avec documents incomplets .La précision du caractère urgent (évacuation) n’a pas été signalé sur tous les dossiers au cours du transfert. Cependant au cours de notre étude nous avons constaté que 67% des cas étaient justifiables d’une évacuation. Cette précision est importante car elle alerte le personnel du centre d’accueil à une prise en charge plus rapide et efficace. Cela peut s’expliquer par le manque de personnel qualifié et la méconnaissance de l’importance d’un tel document.

Les documents de référence bien tenus permettent d’indiquer le motif de référence / évacuation, contribuent à la prise en charge des femmes.

Les motifs de référence

D’une manière générale les motifs de référence étaient en rapport avec les urgences obstétricales. Le plateau technique limité des C.S.COM est la principale raison de référence /évacuation.
Les motifs les plus fréquemment évoqués par les différents centres de santé périphériques sont:
1 Les hémorragies 16,3%
2 Les dilatations stationnaires 13,5%
3 L’HTA 8% .

Ces mêmes motifs ont été rencontrés au CSREF IV (19) avec 10% référée pour dilatation stationnaire 7,2% pour hémorragie et 5,3% pour manque d’efforts expulsifs. Au CSREF-CI (18) l’hémorragie, l’HTA et la SFA ont été enregistrées respectivement dans 23,5% ; 22,3% et 18,5% des cas. Sankaré I (8) trouvait dans ce même centre de référence le retard à l’expulsion comme motif le plus fréquent 16,3% suivie de la DFP 12,9%. Ces motifs de référence se justifient par le fait qu’ il s’agit le plus souvent de pathologies dont la prise en charge nécessite un acte chirurgical.1,5% de références ont été faites avec une fiche de référence (verbalement) sans motif écrit.

La qualité et la rapidité de l’évacuation sont les moyens les plus sûrs de réduire les complications (CIVD, rupture utérine, mort in-utéro, décès maternels…) liées à ces pathologies. Aussi les CPN constituent un moyen de dépistage, de prévention et de réduction de ces complications car plusieurs pathologies peuvent être diagnostiquées au troisième trimestre de la grossesse lors du suivi prénatal.

Temps mis entre la décision, le départ et l’arrivée de la référence /évacuée au CSREF Commune V

Ce paramètre temps n’a pas été évalué dans 74% des cas entre la décision et le départ et 82% des cas entre le départ et l’arrivé. Ce paramètre est très important dans la prise de certaines décisions au niveau du CSREf ,car le pronostic des évacuées peut en dépendre malgré les moyens de communication (téléphones fixes et mobile en place) et de transport (2 ambulances au niveau du CSREF Commune V) nous avons enregistré 10,1% des évacuations qui ont mis plus d’une heure de temps entre la prise de décision de la référence et le départ. 3% des références/évacuations avaient mis plus de 2 heures de temps pour accéder au CSREF Commune V pour une distance de moins de10 km. Ce retard peut être lié à plusieurs facteurs :
– Insuffisance ou manque de moyens de communication et ou de transport
– Insuffisance de moyens financiers
– Réticence des patientes et parents.

Les moyens de transport pour la référence ou l’évacuation

Parmi les moyens de transport empruntés dans notre étude seule 9% des femmes ont été transférées par l’ambulance. 11,5% des femmes ont été transférées par des moyens de transport inadéquats (taxi, sotrama, voiture personnelle).Ces conditions de transfert prouvent que les références / évacuations se font dans des mauvaises conditions Ceci est d’ autant vrai qu’aucune femme n’avait bénéficié d’un transport médicalisé dans notre série.

Dans 79 ,5% de cas aucune mention des moyens de provenance au CSREF-CV n’existent. Au CHU-YO de Ouagadougou il a été retrouvé 38,4% d’évacuation par taxi, 11,6% par véhicule personnel et 3% par mobylette. 12,6% des femmes référées /évacuées venant des structures sanitaires privées n’avaient pas bénéficié de ces moyens de transport et communication que dispose le centre de santé de référence de la commune V. Cela est dû à une méconnaissance du système de la référence, de la notion d’urgence, au manque de personnel qualifié d’où la nécessité d’une collaboration et d’une formation continue du personnel pour assurer une référence évacuation de qualité.

Prise en charge

Parmi les références /évacuations au CSREF-CV 49,7% ont accouché par voie naturelle. le taux d’accouchement par voie basse observé au CSREF-CIV [19] était de 46% et 55,4% au CSREF-CI [18]. 27% des femmes référées au CSRCV ont bénéficié d’une césarienne.

Au CSREF-CIV [19] 28,8% des références/évacuées ont bénéficié d’une césarienne et 20,1% de césarienne ont été réalisées au CSEFRCI. Sankaré I. [8] trouvait en 1996-1998 au CCREF-CV 37,6% de césariennes, 41,2% d’accouchement par voie naturelle .Cette fréquence élevée de la césarienne était due au retard de transfert par manque de moyens de transport et de communication. Au cours de notre étude nous avons constaté une diminution significative de la fréquence de la césarienne en commune CV. Cela grâce aux efforts conjugués d’une part des acteurs (ASACO et agents de Santé du CSREFCV) d’autre part aux moyens de transport et de communication disponibles au CSREFCV .Ces efforts vont dans le cadre de la sensibilisation au niveau de la population en respectant la pyramide sanitaire ; les réunions dans les quartiers et la sensibilisation des femmes venant directement au CSRESCV.

Dans notre étude les extractions instrumentales (forceps) ont été pratiquées dans 2,5% des cas. 0,5% d’extraction par forceps a été observée au CSREF-CIV, 6,8% au CSREF-CI [18] et 6,9% dans l’étude de SanKaré I. Nous avons eu recours aux manoeuvres d’extraction dans 6,4% des cas : dont 3,4% par manoeuvre de Mauriceau, 2,4% par manoeuvre de bracht et 0,6% de version par manoeuvre interne dans notre etude.

Toutes les femmes référées / évacuées pour suspicion de G.E.U chez qui le diagnostic a été confirmé ont bénéficié d’une laparotomie avec salpingectomie totale de la partie atteinte soit une proportion de 9,5%. Au CSREF-CIV il a été enregistré 6,9% de laparotomie pour GEU ; 5,7% de cas au CSRF-CI. La référence/évacuation pour rupture utérine à concerné 1,1% de cas elles ont bénéficié d’une hysterorraphie. Le taux de ruptures utérines relativement faible dans notre étude s’expliquerait par la justesse des diagnostics dans la majorité des cas et la prise en charge précoce des ces rupture utérines. Il a été observé 0,8 au CSREFCIV [19] et 2% au CSREFCI [18].

Les médicaments généralement utilisés pour la prise en charge de certaines pathologies (HDD, MAP, HTA, paludisme et grossesse) ont été :
– les utero- toniques
– les tocolytiques
– les antispasmodiques
– les antibiotiques
– Les antipalustres
– Les anti pyretiques.

Evolution

Dans 83,26% des cas les suites ont été simples. Des complications ont été observées chez 11,2% des femmes.
L’infection a été la plus fréquente des complications avec 54,3%.
IL s’agissait de : la suppuration pariétale avec 34% (après intervention chirurgicale) et de l’endométrite 22%.
Le paludisme et l’anémie ont compliqué les suites de couche respectivement dans 18% et 17% des cas. La prédominance de l’infection pourrait s’expliquer d’une part par le retard à l’évacuation au niveau périphérique chez des parturientes en travail pendant de longues heures et ayant rompu les membranes depuis plus de 6 heures de temps ; et d’autre part aux conditions d’hygiène précaires chez la plupart de nos patientes et dans nos structures de soins. Sankaré I [8] a trouvé dans ce même centre 11,5% de suites de couche compliquées. IL a lié ce résultat au séjour de certaines parturientes dans un ou plusieurs CSCOM avant leur admission au CSREFCV.

L’anémie a été consécutive à une hémorragie de la délivrance dans 6% des cas, à l’ HRP, au PP dans 3% et à une infection dans 7%. Les complications liées à l’hémorragie pourraient être diminuées si des gestes simples tels que la prise d’une voie veineuse, le groupage rhésus sont effectués au niveau périphérique. Dans 5,07% des cas aucune mention n’avait été faite dans les dossiers du post partum.

Pronostic foetal

Le pronostic fœtal est fonction de la pathologie associée à la grossesse et de l’évolution de l’accouchement. Sur 753 femmes référées ou évacuées vers le service de gynécologie et d’obstétrique du CSREFCV, 38 femmes avaient déjà accouché en périphérie. 83,5% des nouveaux- nés ont eu un score d’Apgar supérieur ou égal à 7 avant la 5em minute.

Nous avons enregistré 3,2% de mort nés et 3% de décès néonatal précoce. Les circonstances de cette mortinaissance ont été : la SFA (36,8%), l ‘HRP (15,78%) et l’Eclampsie (10,5%). Sankaré I [8] rapportait 7,3% de mort nés dans son étude qu’il a lié au retard de transfert, de la prise en charge et de l’insuffisance des moyens de référence. A la CHU-YO de Ouagadougou il a été retrouvé 1 mort né sur 4 naissances. Un taux de mortinatalité a été constaté respectivement au CSRF CI et IV avec 8,6% et 8,3%. Les circonstances de cette mortinaissance ont été des urgences qui demandaient en général une prise en charge rapide.

Pronostic maternel

La mortalité maternelle représente une des premières causes de décès, chez les femmes en âge de procréer [11]. Le Centre de Santé de Référence de la Commune V a enregistré 17 décès maternels dont 10 décès par hémorragie du post partum immédiat avec un décès par suite de C.I.V.D. L’hémorragie a constitué la 1ère cause de décès maternel au C.S.Ref.C-V du District de Bamako soit 216,6% pour 100 000 naissances vivantes. Le C.S.R.C-IV [19] a enregistré 18 décès maternels sur la totalité des parturientes référées/évacuées avec 11 cas de décès par suite d’hémorragie dans le post partum immédiat soit un taux de mortalité maternel : 229,4 pour 100 000 naissances vivantes.

Le C.S.Ref-CI [18] a trouvé la même cause de décès maternel par hémorragie avec 6 cas sur un total de 11 décès soit un taux de mortalité maternelle 239,6 pour 100000 naissances vivantes.

Au CHU – YO de Ouagadougou il a été enregistré 1 décès maternel chez 19 femmes évacuées soit 5,26%. Cependant, le centre de santé de référence (Home I) Cotonou a rapporté un taux de mortalité maternel égale à 543,8 pour 100 000 naissances vivantes. Thiero M [20] a trouvé comme 1ère cause de mortalité maternelle, le choc septique après intervention chirurgicale dans 50% des cas. La plupart de nos décès étaient liés à la non disponibilité du sang ;à l’absence d’une unité de réanimation, à l’insuffisance de personnel qualifié et au retard à l’évacuation/référence.

Les mauvaises conditions de référence/Evacuation [pas de prise de voix veineuse et le mauvais suivi prénatal (même pas de groupage sanguin)] ont contribué aux décès de certaines patientes.

Obstacles à la référence

Le système de référence évacuation en commun v se heurte à un certain nombre de problèmes.
1- L’absence de moyens de communication (téléphone fixe) au niveau de certains CSCOM (Asacoda et Asacoga).
2 La difficulté de faire fonctionner le téléphone mobile au niveau de certains CSCOM .Car le montant de la facture du téléphone est élevé pour l’ASACO .Pour le téléphone mobile la carte de recharge réservée était épuisée avant le délai prévu
3- La référence évacuation des femmes avec dossier incomplet ou sans dossier et le manque de précision du caractère urgent au cours du transfert sont justifiés par l insuffisance du personnel qualifié
4- Le faible taux d’adhésion (inférieur à 20% dans toutes les ASACO) aux ASACO
5- L’absence d’une caisse de solidarité fonctionnelle dans les ASACO.

Le faible taux d’adhésion et l’absence d’une caisse de solidarité prouvent que la sensibilisation au sein de nos populations reste à encourager. La tenue régulière des AG ; l’animation sur les médias de proximité, sketches restent encore des moyens efficaces afin d’améliorer ces résultats .

Table des matières

CHAPITRE I : INTRODUCTION
OBJECTIFS
CHAPITRE II : GENERALITES
CHAPITRE III : METHODOLOGIE
CHAPITRE IV : RESULTATS
CHAPITRE V : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CHAPITRE VI : CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
CHAPITRE VII : REFERENCES
CHAPITRE VIII : ANNEXES

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