Présentation du Centre Hospitalier Abass Ndao (CHAN)

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Dimensions externes :

L’utérus de la nullipare présente une longueur moyenne de 6,5cm, dont 4 pour le corps et 2,5 pour le col. Sa largeur maximum est de 4cm et son épaisseur, de 2cm.

Configuration interne :(25,33)

La cavité utérine comprend la cavité corporéale et le canal cervical.

Cavité corporéale (cavité utérine) :

Triangulaire et virtuelle, ses angles supéro-externes se continuent avec l’ostium utérin des trompes. Elle représente la chambre de développement du conceptus et le lieu d’insertion d’un stérilet.

Canal cervical :

C’est une cavité réelle, fusiforme, remplie par la glaire cervicale. Ses parois antérieure et postérieure sont marquées par des plis. Chaque pli est constitué d’une colonne longitudinale avec des ramifications latérales. Ces plis peuvent gêner l’abord de la cavité utérine. L’extrémité supérieure se confond avec l’isthme et porte le nom d’orifice interne du col.

Mesures internes.

La capacité est d’environ 3 à 4cm cube. La longueur de la cavité utérine est chez la nullipare de 55mm, dont 30mm pour le corps et 25mm pour le col. Chez la multipare la dimension augmente essentiellement aux dépens de l’utérus.

Les moyens de fixité : (voir fig.2) (27, 25)

Le diaphragme pelvien et son fascia : il est formé par les muscles releveurs de l’anus et les muscles coccygiens qui délimitent la fente urogénitale et ferme le pelvis en bas.
Les ligaments utérins sont au nombre de dix, pairs et symétriques.

Ligaments utérins de niveau 1

Ils sont constitués des ligaments ronds et des mésométres, ils sont souples et laissent au corps utérin sa libre expression gravidique. Leur section permet l’hystérectomie sub totale
a. Le ligament rond est mis en évidence par la traction du fundus utérin. Sa section, peu hémorragique, permet d’aborder l’espace para vésical et les culs-de-sac vésico-utérins.
b. Le mésométre est formé du prolongement du péritoine des faces de l’utérus ; la section du mésométre, effectuée à environ 15mm du bord latéral de l’utérus, libère le corps utérin; les vaisseaux qu’il contient, sont au contact du corps utérin.

Ligaments utérins de niveau 2

Ils sont supra-urétériques, et comprennent les ligaments vésico-utérins, les paramètres et les ligaments utéro sacraux. Leur section permet l’hystérectomie totale simple.
Le ligament vésico-utérin est tendu du col à la base vésicale.Situé au-dessus de l’uretère rétro vésical, il constitue le vrai verrou dont la section libère la vessie et l’uretère.
a. Le ligament utéro sacral, inséré sur le col et le fornix vaginal postérieur,se termine en regard des vertèbres sacrées S2-S4.
Au cours de l’hystérectomie totale, sa section favorise l’ascension de l’utérus et permet aussi d’entrer plus facilement dans le septum recto-vésical.
b. Le paramètre : sa section entraîne celle de l’anse utérine et libère latéralement l’isthme utérin.Son expansion antérieure inconstant se confond avec la partie latérale du ligament vésico-utérin et recouvre l’uretère retro-vésical.

Ligament utérin niveau 3

Ils sont infra-urétériques et sont constitués des para cervix. Leur section caractérise l’hystérectomie totale élargie.
La section du para cervix supérieur libère le col supra vaginal, et la section du para cervix inférieur, le fornix vaginal latéral. Le para cervix inférieur est en continuité, latéralement, avec le ligament latéral de la vessie.

Partie supra vaginale du col :

a. Sa face antérieure est située sous le cul-de-sac vésico-utérin. Elle est unie à la fosse rétro trigonale de la base vésicale par le septum vésico-utérin. Ce septum, constitué de tissu conjonctif lâche, est limité latéralement par les ligaments vésico-utérins et prolonge, en avant, le paramètre.
b. Sa face postérieure, recouverte de péritoine, donne insertion aux ligaments utéro-sacraux. La limite supérieure de ces insertions correspond à l’isthme utérin. Une saillie transversale, le fornix utérin, peut marquer cette limite.
c. Chaque bord latéral répond au paramètre situé au dessus de l’uretère. Il contient l’artère utérine, les veines et les vaisseaux lymphatiques utérins ; l’artère utérine, en surcroisant l’uretère, forme une anse utérine. Ce croisement se situe à environ 20 mm de l’isthme et 15 mm du tornix vaginal.

Partie vaginale du col et du fornix vaginal :

Le fornix vaginal isole la partie vaginale du col septique de l’espace sous péritonéal aseptique. Son calibre transversal est d’environ 40 mm chez la nullipare et 60 mm chez la multipare. Son épaisseur est de 3 à 4 mm environ.
a. La partie antérieure du fornix vaginal est située à environ 15 mm de la ligne d’adhérence du péritoine.Elle est unie à la vessie, dans l’axe médian, par le conjonctif lâche du septum vésico-vaginal et latéralement par les ligaments vésico-utérins. Sous chaque ligament chemine l’uretère rétro vésical.
Le clampage large des ligaments vésico-utérins peut blesser l’uretère.
b. La partie postérieure du fornix vaginal recouverte sur 20 mm environ du péritoine, répond au cul-de- sac recto-utérin. Elle donne insertion aux ligaments utéro sacraux.
c. Chaque partie latérale du fornix vaginal répond au para cervix et aux vaisseaux cervico vaginaux.
d. Le fornix vaginal est solidarisé au col utérin par des faisceaux musculaires superficiels utéro-vaginaux, longitudinaux et des faisceaux profonds vagino-cervicaux récurrents.
La traction craniale de l’utérus étire les faisceaux et redresse les faisceaux récurrents.
Dans l’hystérectomie intrafasciale, la section sous tension de chaque couche, entraîne la rétraction des faisceaux. Les sections suivantes doivent se situer dans la berge inférieure de l’incision.

Vascularisation : (voir fig.4)

La région cervico vaginale est particulièrement vascularisée, en avant et latéralement :

Artère utérine :

Artère essentielle de la région cervico-vaginale, elle est longue de 13 à 15cm.

Origine, trajet et rapports :

Elle naît de l’artère iliaque interne isolément (56% des cas), ou par un tronc commun avec l’artère ombilicale (40%des cas).
Variations : elle peut naître de l’artère honteuse interne ou d’un tronc commun avec une artère vaginale.
Son trajet est arciforme avec un point déclive situé au niveau de l’isthme utérin et elle présente trois segments ; pariétal, paramétrial et mèsomètrial.
¾ Le segment pariétal descend en avant, contre la paroi pelvienne,
jusqu’au niveau de l’épine ischiatique.
Il est accompagné :
– en avant, des artères ombilicale et obturatrice, des veines utérines antérieures et des vaisseaux lymphatiques utérins ;
– en arrière, des volumineuses veines utérines postérieures, de l’artère et des veines vaginales et des vaisseaux lymphatiques utéro-vaginaux
– et médialement, de l’uretère.
¾ Le segment paramétrial se dirige transversalement en dedans, sous le paramètre .Il forme une anse qui croise en avant l’uretère, à environ 20 mm de l’isthme et 15mm du fornix vaginal .L’anse utérine est entourée de plexus veineux et vaisseaux lymphatiques.
Variations : l’anse peut être au contact du fornix vaginal latéral.
¾ Le segment mésomètrial est situé dans le mésométre contre le bord latéral de l’utérus. Il est sinueux et accompagné du plexus veineux utérin, des vaisseaux lymphatiques utérins, de nœuds para utérins inconstants, de filet nerveux, en particulier le nerf latéral de l’utérus situé derrière l’artère, et parfois du conduit déférent vestigial.

LES TECHNIQUES OPERATOIRES

Hystérectomie intrafasciale : (31, 40)

¾ Préparation de la patiente : (voir fig.5)
La préparation de la patiente doit être, à la fois physique et psychologique.
La préparation psychologique passe par une bonne information de la femme et de son partenaire. L’intervention sera d’autant mieux vécue qu’elle sera bien acceptée et bien comprise.
En ce qui concerne la préparation physique, une consultation avec l’anesthésiste est organisée. L’arrêt de certains médicaments (anticoagulants, hypotenseurs) et la prescription d’exploration fonctionnelle respiratoire peuvent être indispensables. L’intervention est programmée, si possible en phase pré ovulatoire.
Une sonde urinaire à ballonnet est placée dans l’urètre pour maintenir la vessie vide.
La patiente est placée en décubitus dorsal. La mise en position gynécologique jambes légèrement fléchies peut être utile si une intervention de Marshall-Marchetti est prévue, en cas d’incontinence urinaire associée.
Un discret Trendelenburg aide à éviter que les anses intestinales refoulées vers le haut ne retombent dans le champ.
¾ La peau de l’abdomen, du pubis, de la vulve et des membres inférieurs jusqu’aux genoux de même que le vagin sont badigeonnés avec une solution iodée a la bétadine.
¾ Incision pariétale :
L’hystérectomie par voie abdominale est pratiquée à travers une incision d’environ 15cm au dessus de la région pubienne ; incision verticale sous ombilicale et/ou sus ombilicale.
Pour toute la chirurgie gynécologique abdominale, nous conseillons aux chirurgiens droitiers de se mettre à gauche de la malade .La main droite étant la plus dégagée et la plus mobile. Si le chirurgien est gaucher, il vaut mieux, pour les mèmes raisons, qu’il se mette à droite.
¾ Exposition et exploration :
L’abdomen étant ouvert, l’exploration correcte est un temps essentiel pour une bonne chirurgie. L’écarteur sera un Cotte ou mieux un cadre type Kirchner. On choisit des valves dont la largeur est fonction de la paroi abdominale ; la taille de la valve est un point à ne pas négliger car les valves trop grandes peuvent comprimer le crural et provoquer des douleurs, une paralysie post-opératoire. On vérifie aussi qu’une anse intestinale, en général le grêle, n’est pas coincée entre l’écarteur et la paroi car elle pourrait se nécroser au cours de l’intervention et provoquer dans les suites une péritonite.
¾ Ouverture du ligament large : (voir fig.6)
On commence par le coté droit.
Deux pinces de Rochester-Oschner et une Kocher suffisent : l’une est mise au ras de l’utérus prenant la trompe et le ligament large droit. La deuxième pince est mise sur le ligament utéro-ovarien et le Kocher sur le ligament rond droit. On prendra garde de ne pas mettre la première pince trop près de l’utérus pour être en dehors de l’artère utérine. D’un seul coup de ciseaux, on ouvre le ligament large en sectionnant entre les pinces et le ligament utéro-ovarien et le ligament rond. Avec la pointe des ciseaux, on écarte les feuillets du péritoine et on prolonge l’incision en avant dans le cul-de-sac vésico-utérin.
Le ligament rond droit est aiguillé et lié avec un fil Vicryl qui sera gardé long sur pince pour pouvoir le mobiliser en cas de besoin ou lors de la péritonisation . Le ligament utéro- ovarien droit est lié avec un fil identique qui sera doublé. La méme opération est faite ensuite du coté gauche.
Les deux pinces de Rochester-Oschner, situées sur les moignons utérins tubaires et des ligaments larges, sont laissées en place de façon à pouvoir mobiliser l’utérus.

Type d’hystérectomie extrafasciale :

La technique est la même que pour l’hystérectomie intrafasciale, jusqu’à et y compris la ligature des artères utérines. La différence commence avec la ligature des artères cervico-vaginales. Cette ligature peut être réalisée en prenant ces vaisseaux dans une pince de Jean-Louis Faure. Le ligament est sectionné et lié avec une aiguille sertie ; on descend alors le long du vagin sans passer en intrafasciale et on lie l’angle du vagin avec une aiguille sertie de Vicryl avant de le sectionner. La différence avec l’hystérectomie intrafasciale réside dans le fait qu’on ne dédouble pas le vagin (31).
Cette technique chirurgicale est particulièrement rencontrée dans les pathologies malignes utéro annexielles.

Présentation de l’étude :

C’est une étude rétrospective réalisée au service de gynécologie-obstétrique de Abass Ndao pendant une période de O6 ans (Janvier 1998 –Décembre 2004) et portant sur 145 cas d’hystérectomie pour pathologies bénignes.

Critères d’inclusion

Toutes les femmes ayant eu une hystérectomie pendant la période de janvier 1998 à décembre 2004 suite à une pathologie bénigne de l’utérus et des annexes sont consernées.

Critères d’exclusion

Les femmes ayant subi une hystérectomie suite à une pathologie maligne de même que les hystérectomies d’hémostase suite à une pathologie obstétricale ne sont pas consernées par cette étude.

Recueil des données

Le recueil des données est réalisé à partir des dossiers médicaux : observations, comptes-rendus opératoires et comptes-rendus anatomo-pathologiques, avec comme support un questionnaire.
La saisie informatique est faite sous EPI-INFO et le traitement sous SPSS.

Les variables étudiées

ƒ Etat civil : gestité parité et âge
ƒ Antécédents : gynécologiques obstétricaux, médicaux et chirurgicaux.
ƒ Histoire clinique : motif de consultation, date d’admission, délai de prise en charge et durée d’hospitalisation
ƒ Intervention chirurgicale : indication opératoire, type d’anesthésie, voie d’abord, pertes sanguines, durée d’intervention.
ƒ Complications opératoires : vasculaires, urologiques, viscérales et autres.
ƒ Complications post opératoires : ré intervention, transfusion.
La principale limite de ce travail est la non disponibilité de tous les résultats anatomo-pathologiques du fait du caractère indigent de nos malades, il faut aussi signaler que les dossiers ont été mal tenus et certains sont dans un état de délabrement avancé avec une partie du bilan non retrouvée.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Rappels
I. BASES ANATOMIQUES
I.1 Configuration externe de l’utérus
I.1.1 Corps utérin
I.1.2 Col utérin
I.1.3 Dimensions externes
I.2 Configuration interne
I.2.1 Cavité corporéale
I.2.2 Canal cervical
II. LES TECHNIQUES OPERATOIRES
II.1 Hystérectomie intrafasciale
II.2 Type d’hystérectomie extrafasciale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
I.1 Présentation du Centre Hospitalier Abass Ndao (CHAN)
I.2 Capacité
I.3 Activité
I.4 Ressources humaines
I.5 Les ressources financières
II MATERIELS ET METHODES
II.1 Présentation de l’étude
II.2 Critères d’inclusion
II.3 Critères d’exclusion
II.4 Recueil des données
II.5 Les variables étudiées
III RESULTATS
III.1 Fréquence
III.2 Caractéristiques socio démographiques
III.3 Antécédents
III.3.1 Médicaux
III.3.2 Chirurgicaux
III.3.3 Gynécologiques
II.4 Obstétricaux
III.4 Les motifs de consultation
III.5 Indications opératoires
III.6 Intervention chirurgicale
III.7 Suites opératoires
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
I. FREQUENCE
II INDICATIONS OPERATOIRES
II.1 Fibrome utérin
III. TECHNIQUES OPERATOIRES
IV. PRONOSTIC
conclusion générale
Bibliographie

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