PRESENTATION DU CAS CLINICO-BIOLOGIQUE 

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Autres espèces de Cryptococcus isolé chez ’hommel

Cryptococcus albidus a été isolée par Saito, à partir de l’air à Tokyo.Elle a été appelée Torula albida, et transférée dans le genre Cryptococcus par Skiner en 1947 (9).
Cryptococcus laurentii a été mis en évidence par Kufferath en 1920 à partir de vine de palme au Congo et appelée Torula laurentii. Elle a été transférée dans le genre Cryptococcus par Skinner en 1947.
Cryptococcus terreus a été isolée du sol en Nouvelle Zélande par Di Menna en 1954.
Cryptococcus uniguttulatus a été découvert à partir d’un onyxis par Zachs et Wolfram en 1934 et dénomméeEutorulopsis uniguttulata. En 1952, Lodder et Kregger van-Riz la transfèrent dans le genre Cryptococcus.

Classification des levures

Les levures sont classées selon des caractères morphologiques, physiologiques et biologiques (9). Elles sont séparées en trois groupes selon leur reproduction séxuée :
· les ascomycètes : présence d’asques et d’ascospores.
· les basidiomycètes : présence de basides et de basidiospores.
· les deutéromycètes : levures imparfaites pour lesquelles on ne connaît en général pas la reproduction sexuée. Mais l’étudedes caractères biochimiques montre que certaines d’entre elles possèdent des affinitéssoit pour les ascomycètes soit pour les basidiomycètes.
Cryptococcus appartient au groupe des basidiomycètes :
· Règne : Fungi
· Division : Basidiomycota
· Classe : Basidiomycetes
· Sous-classe : Tremellomycetidae
· Ordre : Filobasidiales
· Famille : Filobasidiaceae
· Genre : Cryptococcus

EPIDEMIOLOGIE DE LA CRYPTOCOCCOSE

Agents pathogènes de la cryptococcose

Le genre cryptococcus comprend des levures sphériques, ovoïdes ou allongées. Elles se reproduisent par bourgeonnement multilatéral. Les souches sont caractéristiques par la présence d’une capsule polysaccharidique, présence d’un pigment caroténoide (variable selon les souches), donnant des colonies beiges à ocres.
Les levures ne possèdent pas de pseudomycelium. Elles ne fermentent pas le sucre.
Toutes les espèces assimilent l’inositol et possèdent une uréase (9).
Le genre cryptococcus comprend 19 espèces différentes. Seule l’espèce Cryptococcus neoformans, en raison de sa température et de sa croissance à 37°C, est pathogène et responsable de cryptococcose. 4 autres espèces, retrouvées sur la peau, peuvent occasionnellement provoquer des atteintes cutanées ou des onyxis.

Cryptococcus neoformans

Cryptococcus neoformans existe sous 3 variétés (11) :
· Cryptococcus. neoformans var. neoformans et Cryptococcus
neoformans var grubii dont la forme parfaite est Filobasidiella neoformans (sérotypes A – D) : ces 2 variétés sont cosmopolites.
· Cryptococcus. neoformans var. gattii dont la forme parfaite est Filobasidiella bacillispora (sérotypes B – C).
Cryptococcus neoformans est l’espèce la plus fréquente en pathologie humaine.
Il s’agit d’une levure saprophyte du milieu extérieur (fientes de pigeon, guano de chauve-souris) qui a un comportement d’opportuniste.
C’est une levure ronde de 3 à 8 µm de diamètre, ent ourée d’une capsule mucopolysaccharidique (12)(figure 1). Dans la variété neoformans, les levures sont parfaitement rondes ou globuleuses, de taille variable, alors qu’elles sont plus ovoïdes, voire allongées dans la variétégattii
Figure 1 : Examen direct au microscope de Cryptococcus neoformans entouré de sa capsule mucopolysaccharidique (objectif×500) (12)
Dans les conditions habituelles, il n’y a ni mycelium, ni pseudo-mycélium. Cette levure pousse à 37°C sur milieu de Sabouraud sans A ctidione®.
Du point de vue biochimique, la variétégattii utilise l’acide malique, fumarique et succinique comme seule source de carbone, contrairement à la variéténeoformans. La variété neoformans ne cultive pas sur un milieu contenant de la glycine et est très sensible à une concentration supérieure à 1,6µg/ml de cycloheximide (9).

Autres Cryptococcus

Cryptococcus laurentii, albidus, uniguttulatus et terrus sont des exosaprophytes dont l’habitat n’est pas connu de façon précise. Ils peuvent être à l’origine de rares infections superficielles (onyxis). Ces espèces ne poussent pas à 37°C (12).

Réservoirs des cryptocoques

Swinne a montré que le jabot de pigeon est le principal biotope de cette levure. Le pigeon ne fait pas de maladie car sa température interne est trop élevée (41-42°C). Mais la levure survit bien dans les fientes, probablement pendant plus de 2 ans. La dissémination se fait par l’air et la poussière. Cette levure a également été retrouvée dans les bois (cages de canaris-chanteurs, de perroquets) et dans certains aliments comme le lait et les fruits.
Les variétésgrubii et neoformans sont retrouvées dans les déjections de pigeons.
La variétégattii a été isolée dans les pollens d’eucalyptus et lesdéjections de koalas en Australie (11).
La contamination se fait principalement par inhalation de levures. Mais elle peut être aussi d’origine traumatique.

Facteurs favorisants de la cryptococcose

En général, l’infection se développe sur un terrainpréalablement immunodéprimé. Néanmoins, Cryptococcus. neoformans est capable en lui-même d’induire une immunodépression chez l’hôte, en particulier par le biais de son polysaccharide capsulaire (13). Elle survient habituellement chez les patients à risque : patients présentant la maladie de Hodgkin ou atteints d’une sarcoïdose, ceux ayant bénéficié d’une corticothérapie au long cours et d’une greffe d’organe. La localisation clinique la plus fréquente et la plus grave est méningo-encéphalique (13,14)

Répartition géographique de la cryptococcose

Les 3 variétésneoformans, grubii et gattii ont des répartitions géographiques différentes (11) :
– grubii et neoformans : elles sont cosmopolites et particulièrement répandues en Amérique (grubii : USA) et en Europe (neoformans). On les retrouve communément dans la nature et elles sont très pathogènes chez al souris. Chez les sidéens, c’est presque toujours cette espèce qui est en cause.
– gattii : cette rareté semble d’origine tropicale ou sub-tropicale. On la retrouve principalement chez l’homme, exceptionnellement dans la nature. Sa pathogénicité pour la souris semble plus faible.

Mode de contamination de la cryptococcose

Les méningo-encéphalites cryptococciques sont des nfections disséminées, survenant le plus souvent longtemps après la contamination par inhalation. Le deuxième mode de contamination possible est l’inoculation directe par voie cutanée (13).

Physiopathologie de la cryptococcose

Dissémination de l’infection

· Dissémination hématogène: Il est probable que la dissémination de l’infection et l’atteinte du système nerveux central succèdent à une phase de fongémie qui survient plus ou moins longtemps après la contamination, le plus souvent à la faveur d’un déficit de l’immunité cellulaire. Ainsi, chez la souris infectée, il existe une fongémie intermittente, témoin d’une probable remise en circulation des levures à partir des organes infectés (15).
· Installation de l’atteinte cérébral e: La cinétique du franchissement de la barrière hématoencéphalique et les mécanismes celluaires et moléculaires le permettant ne sont pas connus. À l’ examen histologique, les lésions siègent essentiellement dans les espace périvasculaires, et sont multifocales. Cette localisation préférentiellement périvasculaire est en faveur d’un passage direct des levures à travers l’endothélium constituant la barrière hémato-encéphalique. Les paces de Virchow-Robin constitueraient ainsi le principal lieu de passage des levures vers le système nerveux central (16). Les mécanismes de franchissement de la barrière hématoencéphalique ne sont qu’hypothétiques. Les levures pourraient utiliser comme « cheval de Troie » un monocyte qui, par diapédèse, les entraînerait dans l’espace périvasculaire, ou encore elles pourraient être phagocytées directement par une cellule endothéliale.

Facteurs de virulence de Cryptococcus neoformans

· La capsule
Le rôle de la capsule dans la virulence de Cryptoco ccus neoformans a été établi, in vitro et in vivo. Ainsi, les mutants acapsulés sontmoins virulents chez la souris que les souches capsulées. La délétion des gènes CAP induitun phénotype acapsulé et rend les souches avirulentes, tandis que leur complémentation rétablit le phénotype capsulé et la virulence (17). Le principal composant de cette capsule est un polysaccharide, le glucuronoxylomannane (GXM), qui correspond à l’anti gène soluble détecté dans le sang et le liquide céphalo-rachidien grâce aux trousses commercialisées utilisées pour le diagnostic des cryptococcoses chez l’homme. Le titre antigénique serait le reflet de la charge fongique, mais seule son évolution dans le liquide céphalo-rachidien aurait une valeur pronostique (18). Le GXM relargué au cours de l’infection induit directement des effets délétères pour l’hôte ; en particulier, il peut être responsable d’un oedème cérébral et donc d’une hypertension intracrânienne à l’origi ne de la plupart des décès au cours des méningoencéphalites (19).
In vitro, le GXM peut également augmenter l’infectivité des macrophages par le VIH (20). L’hypothèse d’une exacerbation de l’infection VIH in vivo est renforcée par la topographie superposable, chez un même patient, de l’encéphalite liée au VIH (immunomarquage de la gp41) et de l’atteinte cryptococcique (immunomarquage du GXM) à l’autopsie (16). Le GXM est visualisé dans le cytoplasme de différents types cellulaires (macrophages, cellules microgliales, et parfois même des astrocytes), leur donnant un aspect « en bulles de savon » (16). Le GXM est par ailleurs capable d’induire une inhibition globale de la réponse immunitaire de l’hôte, en diminuant le chimiotactisme des leucocytes, la phagocytose des cryptocoques par les macrophages, la présentation de l’antigène et la réponse anticorps(21,22). Ainsi, la présence de GXM dans le liquide céphalo-rachidien et dans le parenchyme cérébral pourrait être responsable d’une immunodépression locale.
· La mélanine
Cryptococcus. neoformans est capable, pour augmenter sa résistance à l’environnement, de produire de la mélanine, par le biais d’une phénol-oxydase dont la présence est un facteur de virulence (23). Il semble que les cryptocoques retrouvés dans les lésions cérébrales des patients infectés par VIHle produisent in situ de la mélanine (24).
I.2.6.3. Réponse de l’hôte dans le système nerveux central
L’apparente prédilection de Cryptococcus neoformans pour le système nerveux central n’est pas nécessairement lié à un « tropisme » particulier, mais plutôt à l’incapacité du système immunitaire de l’hôte à développer localement une réponse adaptée empêchant la multiplication des levures. Eneffet, les travaux expérimentaux chez l’animal démontrent clairement la dissociation entre la vitesse de multiplication fongique dans les tissus périphériques et dans le erveau,c et la faiblesse de la réponse inflammatoire locale dans le cerveau comparée à celles mesurées dans les autres tissus ou le sang (15). De plus, il a récemment été démontré que la réponse cytokinique locale dans le liquide céphalo-rachidien était diminuée chez les patients atteints de sida et de cryptococcose méningée par rapport aux patients n’ayant pas ce facteur favorisant le développement d’une infection cryptococcique (25).
A l’autopsie, les patients non infectés par le VIH ont le plus souvent une méningite granulomateuse, sans atteinte ou avec une atteinte minime de l’encéphale. Cette atteinte peut se limiter à une encéphalite nodulaire périvasculaire. Dans les méninges, des nodules granuleux, de couleur jaune évocatrice de nécrose, sont parfois visibles macroscopiquement.
Chez les patients infectés par le VIH, les lésionsd’encéphalite peuvent être plus développées. Sur le plan histologique, les lésions e traduisent par la présence de levures souvent très capsulées, de lymphocytes T (rares chez les patients séronégatifs pour le VIH et absents chez les patients séropositifs), de macrophages ou de cellules microgliales (avec ou sans transformation épithélioïde).
Les proportions de ces différents éléments varient selon le degré d’immunodépression de l’hôte. Chez les patients inf ectés par le VIH, les cryptocoques sont souvent très nombreux, intra- et extracellulaires. Chez les patients peu ou pas immunodéprimés, les lésions cérébrales ou méningéessont réellement granulomateuses, riches en cellules et pauvres en cryptocoques, la plupart du temps intra-cellulaires (16).
In vitro, les astrocytes activés par des cytokines sont capables d’inhiber la croissance extracellulaire des cryptocoques par la production d’oxyde nitrique (26). Les lymphocytes T présents localement dans le système nerveux central ont pour rôle essentiel l’activation des fonctions phagocytaires des cellules microgliales par le biais de la sécrétion de cytokines. Ils sont présents à roximitép des levures dans les lésions granulomateuses des patients non infectés par le VIH. En revanche, on n’en retrouve pas dans les lésions de cryptococcose chez les patients infectés par le VIH. Les cellules microgliales sont capables de phagocyter les cryptocoques, mais leur défaut de cytotoxicité vis-à-vis des levures est peut-être lié à l’absence de stimulation locale par des cytokines, en particulier l’IFN- γ (27) en raison de l’absence locale de lymphocytes T, en particulier chez les patients infectés par le VIH (16). En outre, le déficit des fonctions phagocytaires de la microglie chez ces patients pourrait aussi être lié à la fréquence des associations à une autre affection du système nerveux central. A l’autopsie, il n’est, en effet, pas rare de retrouv er à la fois une cryptococcose neuroméningée et une encéphalite liée au VIH, voireune toxoplasmose cérébrale ou une encéphalite liée au cytomégalovirus (16).

Manifestations cliniques de la cryptococcose

Les aspects sont variés, dominés par des manifestations méningo-encéphalique évoluant sur un mode subaigu ou chronique. Les patients sidéens ayant un taux de CD4<100/mm3 sont particulièrement fréquemment infectés par cette levure (12).

Atteinte pulmonaire

La forme de primo-infection est presque toujours asymptomatique quand elle existe, elle simule un syndrome grippal avec toux et dyspnée. Les formes pseudo-tuberculeuses ou pseudo-néoplasiques sont de diagnostic difficile (images cavitaires, nodulaires, reticulo-nodulaires, épanchements pleuraux (7,11).

Atteinte neuro-méningée

Leur installation est insidieuse et progressive (plusieurs semaines à plusieurs mois) :
· Syndrome méningé incomplet : céphalées, vomissements, raideur de nuque, fièvre (4, 28, 29).
· Atteinte encéphalique : trouble du caractère, de la mémoire, du sommeil, atteinte des nerfs craniens, signes déficitaires, hypertension intracranienne, convulsions, altération de la conscience jusqu’au coma(3,14).
Le diagnostic d’orientation est le plus souvent fait grâce à la ponction lombaire. Elle montre un liquide clair, avec 10 à 100 éléments / mm3 (lymphocytes prédominants), une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie et surtout des levures encapsulés (14).

Atteinte cutanée

Elles résultent le plus souvent d’une disséminationhématogène (métastases). Les lésions (acnéiformes, pustuleuses, papuleuses, nodulaires ou ulcéronécrotiques) siègent préferentiellement au visage et aux extrémités. Il n’y a pas habituellemnet d’adénopathies satellites. Des ulcérations des muqueuses sont également possibles (12). Des formes atypiques simulent les lésions de molluscum contagiosum et d’herpès (14).

Atteinte osseuse

Il s’agit de lésions destructrices : aspect d’abcèsfroids, pseudo-tuberculeux siègant préférentiellement au niveau des os plats et des vertèbres. Ces abcès peuvent s’ouvrir à la peau (12).

Forme disséminée

Tous les viscères peuvent être atteints : ganglions, rate, foie, moelle osseuse, prostate. Cette forme est fréquente chez les personnes vivant avec le VIH.

Symptomatologie du sida

Plusieurs critères permettent de définir le sida : l’existence d’une preuve virologique (sérologie VIH positive ou virémie posit ve) et immunologique (taux de CD4<200/mm3) et la présence de manifestations en rapport avec des infections opportunistes ou tumeurs opportunistes (7).
Chez les personnes vivant avec le VIH, Cryptococcus neoformans peut être retrouvé dans le sang, les urines, le liquide de lavage broncho-alvéolaire, le LCR et dans les tissus (biopsies) (14).

Table des matières

INTRODUCTION 
I. RAPPELS 
I.1. GENERALITES SUR LA CRYPTOCOCCOSE
I.1.1. Définition
I.1.2. Historique
I.1.3. Classification des levures
I.2. EPIDEMIOLOGIE DE LA CRYPTOCOCCOSE
I.2.1. Agents pathogènes de la cryptococcose
I.2.2. Réservoirs des Cryptocoques
I.2.3. Facteurs favorisants de la cryptococcose
I.2.4. Répartition géographique de la cryptococcose
I.2.5. Mode de contamination de la cryptococcose
I.2.6. Physiopathologie de la cryptococcose
I.2.7. Manifestations cliniques de la cryptococcose
I.2.8. Examens complémentaires de la cryptococcose
I.2.9. Traitement de la cryptococcose
I.2.10. Prophylaxie de la cryptococcose
II. PRESENTATION DU CAS CLINICO-BIOLOGIQUE 
II.1. OBJECTIFS
II.2. TYPE D’ETUDE
II.3. LIEU D’ETUDE
II.4. OBSERVATION
III. DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS 
III.1.DISCUSSIONS
III.1.1. Sur l’épidémiologie
III.1.2. Sur l’étiologie
III.1.3. Sur le diagnostic
III.1.4. Sur le traitement
III.1.5. Sur l’évolution et le pronostic
III.2. SUGGESTIONS
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE

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